臨床并發(fā)癥的試題及答案2025年版一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，因“胃癌根治術(shù)后第5天”入院，既往有2型糖尿病史10年（HbA1c7.8%），術(shù)后禁食第3天開始腸內(nèi)營養(yǎng)（50ml/h）。今晨體溫38.9℃，呼吸24次/分，右下肺可聞及濕啰音，白細(xì)胞16.2×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白128mg/L。最可能的術(shù)后并發(fā)癥是：A.吻合口瘺B.肺部感染C.腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受D.深靜脈血栓形成2.患者女性，52歲，因“股骨頸骨折”行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第3天主訴左小腿脹痛，查體：左下肢周徑較右側(cè)粗3cm（髕骨上15cm處），皮膚溫度略高，無明顯紅斑。D-二聚體5.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。首選的確診檢查是：A.下肢靜脈超聲B.肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）C.下肢靜脈造影D.血漿纖維蛋白原測定3.患者男性，75歲，急性廣泛前壁心肌梗死后12小時(shí)，突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)顯示QRS波群消失，代之以形態(tài)、振幅、頻率均不規(guī)則的顫動(dòng)波。此時(shí)最關(guān)鍵的急救措施是：A.靜脈注射胺碘酮150mgB.立即非同步電除顫（200J）C.胸外心臟按壓D.氣管插管機(jī)械通氣4.患者女性，40歲，因“重癥胰腺炎”行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）72小時(shí)，今晨實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀6.5mmol/L，血肌酐420μmol/L，尿量80ml/24h。此時(shí)最緊急的處理是：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mlB.胰島素+葡萄糖靜脈滴注C.血液透析D.口服降鉀樹脂5.患者男性，60歲，肝硬化失代償期（Child-PughB級(jí)），因“上腹痛3天”入院，胃鏡提示食管胃底靜脈曲張（重度），今晨嘔血約800ml，血壓85/50mmHg，心率120次/分。首要的治療措施是：A.內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)B.靜脈輸注生長抑素C.三腔二囊管壓迫止血D.快速補(bǔ)液糾正休克6.患者女性，35歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第2天，主訴右肩背部持續(xù)性脹痛，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，腹部無明顯壓痛。最可能的原因是：A.膈下膿腫B.膽囊窩出血C.二氧化碳?xì)飧箽埩鬌.右側(cè)胸膜炎7.患者男性，8歲，因“膿毒癥休克”入住PICU，經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓仍低（70/40mmHg），中心靜脈壓（CVP）12cmH?O，乳酸5.2mmol/L。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇的血管活性藥物是：A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.去氧腎上腺素8.患者女性，55歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史15年，長期口服潑尼松（10mg/d），因“肺炎”住院治療，靜脈滴注頭孢曲松4天后出現(xiàn)腹瀉，每日10余次，為黃色稀水便，伴下腹隱痛，糞常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+）。最可能的診斷是：A.抗生素相關(guān)性腹瀉（艱難梭菌感染）B.炎癥性腸病活動(dòng)C.腸道菌群失調(diào)D.藥物過敏性腸炎9.患者男性，45歲，“乙狀結(jié)腸癌”術(shù)后第7天，腹腔引流管引出約200ml黃色渾濁液體，伴發(fā)熱（38.5℃），血常規(guī)：白細(xì)胞13.5×10?/L，腹平片示膈下無游離氣體。最可能的并發(fā)癥是：A.吻合口瘺B.腹腔感染C.腸瘺D.胰瘺10.患者女性，65歲，“急性膽囊炎”行開腹膽囊切除術(shù)后第4天，切口紅腫、壓痛，可見少量膿性滲出，體溫38.2℃，白細(xì)胞11.2×10?/L。切口感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)中，錯(cuò)誤的是：A.最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌B.革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）占比約30%C.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比例近年下降D.混合感染（需氧菌+厭氧菌）約占15%-20%二、案例分析題（每題20分，共80分）案例1患者男性，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前間壁）”，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），于左前降支（LAD）植入支架1枚。術(shù)后第3天，患者下床活動(dòng)時(shí)突發(fā)心悸、頭暈，心電監(jiān)護(hù)顯示：心率160次/分，節(jié)律絕對(duì)不齊，QRS波群形態(tài)正常，可見f波（頻率350次/分）。血壓90/60mmHg，雙肺底可聞及少量濕啰音，BNP1200pg/ml（正常＜100pg/ml）。問題：1.該患者最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是什么？需與哪些心律失常鑒別？（5分）2.列出診斷依據(jù)。（5分）3.簡述緊急處理原則。（10分）案例2患者女性，58歲，因“直腸癌”行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)），術(shù)后第6天，患者訴下腹部持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物，非噴射性），肛門未排氣排便。查體：體溫37.8℃，腹脹明顯，全腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱（1-2次/分）。立位腹平片示：多個(gè)氣液平面，腸管擴(kuò)張（最大直徑約5cm）。血常規(guī)：白細(xì)胞12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血鈉132mmol/L，血鉀3.1mmol/L。問題：1.該患者術(shù)后并發(fā)癥的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.分析可能的誘發(fā)因素。（5分）3.提出針對(duì)性的治療措施。（10分）案例3患者男性，60歲，“慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期”入院，予以無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染、甲潑尼龍抗炎等治療。治療第5天，患者出現(xiàn)煩躁、呼吸急促（35次/分），血氧飽和度（SpO?）85%（吸氧濃度40%），查體：球結(jié)膜水腫，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，心率130次/分，律齊。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?75mmHg，PaO?58mmHg，HCO??30mmol/L。問題：1.該患者目前出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？（5分）2.分析可能的原因。（5分）3.簡述下一步處理方案。（10分）案例4患者女性，32歲，“妊娠38周+2”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血約800ml，術(shù)后予縮宮素10U靜脈滴注。術(shù)后第2小時(shí)，患者主訴頭暈、乏力，陰道出血量約500ml（色暗紅，無血凝塊），血壓82/50mmHg，心率115次/分，血紅蛋白78g/L（術(shù)前110g/L），血小板150×10?/L，凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），纖維蛋白原1.2g/L（正常2-4g/L）。問題：1.該患者產(chǎn)后出血的并發(fā)癥類型是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）2.需與哪些原因引起的產(chǎn)后出血鑒別？（5分）3.制定緊急救治流程。（10分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（解析：術(shù)后發(fā)熱、肺部濕啰音、白細(xì)胞及CRP升高，符合肺部感染表現(xiàn)；吻合口瘺多伴腹膜炎體征；腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受以腹瀉、腹脹為主；DVT以單側(cè)下肢腫脹為主。）2.A（解析：下肢靜脈超聲是DVT首選確診檢查，敏感性＞90%；CTPA用于排查肺栓塞；靜脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)但有創(chuàng)；纖維蛋白原測定無特異性。）3.B（解析：室顫需立即非同步電除顫，200J起始；胸外按壓為基礎(chǔ)，但電除顫是關(guān)鍵；胺碘酮用于復(fù)律后維持。）4.C（解析：血鉀＞6.5mmol/L伴少尿是血液透析的絕對(duì)指征；葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，但均為臨時(shí)措施。）5.D（解析：失血性休克需優(yōu)先補(bǔ)液糾正循環(huán)衰竭，否則內(nèi)鏡治療或藥物止血無法實(shí)施；生長抑素可降低門脈壓力，但需在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用。）6.C（解析：腹腔鏡術(shù)后CO?殘留刺激膈肌，可引起肩背部牽涉痛，無感染或出血體征；膈下膿腫多伴高熱、血象升高；膽囊窩出血有腹痛、血壓下降。）7.A（解析：膿毒癥休克液體復(fù)蘇后CVP高仍低血壓，提示血管張力不足，首選去甲腎上腺素；多巴胺因心律失常風(fēng)險(xiǎn)已不推薦一線使用。）8.A（解析：長期激素+廣譜抗生素是艱難梭菌感染（CDI）高危因素，稀水便伴白細(xì)胞增多支持診斷；炎癥性腸病多有慢性病史；菌群失調(diào)無明顯炎癥反應(yīng)。）9.B（解析：腹腔引流液渾濁伴發(fā)熱、血象升高，符合腹腔感染；吻合口瘺或腸瘺多伴腹膜炎體征或氣體引出；胰瘺引流液淀粉酶顯著升高。）10.C（解析：近年MRSA在手術(shù)切口感染中的比例呈上升趨勢，尤其是醫(yī)院獲得性感染；金葡菌仍為最常見致病菌。）二、案例分析題案例1答案1.并發(fā)癥：急性心肌梗死后并發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）。需鑒別的心律失常：房性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速（伴差異性傳導(dǎo)時(shí)需與室速鑒別，但本例QRS形態(tài)正常，室速可能性低）。2.診斷依據(jù)：①急性心梗PCI術(shù)后3天（心肌缺血/損傷易誘發(fā)房顫）；②心悸、頭暈、低血壓（90/60mmHg）；③心電監(jiān)護(hù)示心率160次/分，節(jié)律絕對(duì)不齊，可見f波；④BNP升高（提示心功能不全，房顫可加重心衰）。3.緊急處理原則：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓），首選同步電復(fù)律（100-200J）；②若暫無法電復(fù)律，予胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘），后1mg/min維持；③控制心室率：美托洛爾（無禁忌時(shí)）靜脈注射（目標(biāo)心率80-100次/分）；④評(píng)估抗凝：CHA?DS?-VASc評(píng)分（男性≥2分需抗凝），急性期予低分子肝素橋接；⑤糾正心衰：呋塞米利尿，必要時(shí)加用硝酸酯類改善心肌供血。案例2答案1.診斷：術(shù)后麻痹性腸梗阻。需鑒別：機(jī)械性腸梗阻（如粘連帶壓迫）、假性腸梗阻（如系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)）、腹腔感染（如膿腫）。2.誘發(fā)因素：①手術(shù)創(chuàng)傷：Miles術(shù)涉及廣泛盆腔操作，影響腸道神經(jīng)；②電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（3.1mmol/L）抑制腸平滑肌收縮；③術(shù)后活動(dòng)少：長期臥床降低腸道蠕動(dòng)；④感染因素：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，可能存在腹腔輕度感染。3.治療措施：①禁食、胃腸減壓（留置鼻胃管）；②糾正電解質(zhì)紊亂：靜脈補(bǔ)鉀（目標(biāo)血鉀4.0-4.5mmol/L），補(bǔ)鈉至135mmol/L以上；③促進(jìn)腸動(dòng)力：新斯的明（無機(jī)械性梗阻證據(jù)時(shí)）0.5-1mg肌內(nèi)注射（注意心率＞60次/分）；④抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋腸道菌群的抗生素（如頭孢哌酮/舒巴坦）；⑤中醫(yī)輔助：針灸（足三里、天樞穴）或中藥（大承氣湯灌腸）；⑥密切觀察：若腹脹加重、出現(xiàn)腹膜刺激征，需復(fù)查CT排除機(jī)械性梗阻或腸缺血。案例3答案1.并發(fā)癥：①Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血癥+高碳酸血癥）；②無創(chuàng)通氣失??；③呼吸性酸中毒（pH7.28，PaCO?75mmHg）；④可能合并COPD急性加重期感染未控制。2.可能原因：①NIPPV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（如壓力不足、漏氣）；②痰液引流不暢：COPD患者氣道分泌物增多，無創(chuàng)通氣無法有效排痰；③感染控制不佳：頭孢哌酮/舒巴坦可能未覆蓋耐藥菌（如銅綠假單胞菌）；④激素劑量不足：甲潑尼龍可能需增至40-80mg/d；⑤患者依從性差：煩躁導(dǎo)致面罩漏氣，影響通氣效果。3.處理方案：①立即改為有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣管插管），設(shè)置參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，PEEP4-6cmH?O，目標(biāo)PaCO?緩慢下降（避免堿中毒）；②加強(qiáng)氣道管理：吸痰、霧化（布地奈德+異丙托溴銨）促進(jìn)排痰；③調(diào)整抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果升級(jí)抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）；④激素調(diào)整：甲潑尼龍80mg靜脈滴注，每日1次；⑤糾正酸中毒：pH＜7.20時(shí)可少量補(bǔ)充5%碳酸氫鈉（100-150ml）；⑥監(jiān)測血?dú)猓好?-4小時(shí)復(fù)查，調(diào)整通氣參數(shù)。案例4答案1.并發(fā)癥類型：產(chǎn)后出血并發(fā)凝血功能障礙（宮縮乏力合并凝血功能異常）。診斷依據(jù)：①術(shù)后2小時(shí)陰道出血＞500ml（色暗紅、無血凝塊）；②血紅蛋白進(jìn)行性下降（78g/Lvs術(shù)前110g/L）；③凝血功能異常：PT、APTT延長，纖維蛋白原降低（1.2g/L）；④術(shù)中出血800ml（失血量累積導(dǎo)致稀釋性凝血障礙）。2.需鑒別：①子宮收縮乏力（最常見，但本例合并凝血異常）；②產(chǎn)道損傷（如宮頸裂傷，需婦科檢查排除）；③胎盤殘留（本例為剖宮產(chǎn)，胎盤已娩出，可能性低）；④子宮破裂（少見，多有劇烈腹痛、壓痛）。3.緊急救治流程：①容量復(fù)蘇：快速輸注晶體液（乳酸林格液）1000-2