老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識(shí)2018背景我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年患者疾病如腫瘤、骨折、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎等，使手術(shù)治療更加普遍，由于老年患者衰老、MCC共病，同時(shí)患2種以上慢性病、衰弱等多方面因素，手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。因此，老年人是否需要手術(shù)、如何降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài)，成為重點(diǎn)關(guān)注的問題。2012年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)《老年手術(shù)患者最佳術(shù)前評(píng)估專家指導(dǎo)意見》2015年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)《老年患者圍手術(shù)期管理指南》2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)《老年患者術(shù)前評(píng)估中國(guó)專家建議》當(dāng)前，外科手術(shù)已發(fā)展為一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的臨床實(shí)踐，如加速康復(fù)外科（ERAS）工作模式。2016年的《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》從多學(xué)科角度對(duì)外科手術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化。因此，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科聯(lián)合相關(guān)手術(shù)科室及重癥醫(yī)學(xué)科，依據(jù)多年實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，參考上述指南，共同撰寫了本共識(shí)。

1、制定手術(shù)目標(biāo)及決策2、術(shù)前評(píng)估及管理3、術(shù)中管理4、術(shù)后管理5、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作制定手術(shù)目標(biāo)及決策/01制定手術(shù)目標(biāo)及決策不應(yīng)只看手術(shù)是否能夠治療某種疾病和近期預(yù)后，更要考量患者預(yù)期生存時(shí)間以及有無MCC（共?。?，即從全人考慮手術(shù)是否獲益要看遠(yuǎn)期結(jié)局，如可否延長(zhǎng)患者健康預(yù)期壽命、維持患者術(shù)前功能狀態(tài)、避免手術(shù)帶來生活依賴和生活質(zhì)量下降手術(shù)治療需在評(píng)估并客觀詳實(shí)將問題告知患方后(表1)，由醫(yī)患雙方共同決策。手術(shù)不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括認(rèn)知功能損害、軀體功能依賴、營(yíng)養(yǎng)不良及衰弱，只有手術(shù)與治療目標(biāo)一致方繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理。術(shù)前評(píng)估與管理/02國(guó)際上常將老年綜合評(píng)估用于老年患者的術(shù)前評(píng)估。目的是發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過積極干預(yù)以規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn)。

值得一提的是，盡管老年患者常伴有共病，但對(duì)于穩(wěn)定的慢性病并不需要額外干預(yù)。術(shù)前僅需將其“最佳化”，而非徹底“糾正”，如穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性代償性心力衰竭、控制良好的房顫、慢性腎功能不全等，無需進(jìn)行過多檢查和干預(yù)。對(duì)于特殊的術(shù)前檢查，只有當(dāng)該檢查結(jié)果有助于鑒別診斷或可能會(huì)對(duì)圍手術(shù)期治療策略產(chǎn)生影響時(shí)才考慮。

老年手術(shù)患者最佳術(shù)前評(píng)估條目及責(zé)任者見表2，后續(xù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)可依據(jù)此條目進(jìn)行有效干預(yù)及再評(píng)估。2術(shù)前評(píng)估與管理2.1認(rèn)知能力2.2抑郁2.3譫妄2.4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2.5功能狀態(tài)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)2.6衰弱2.7藥物2.8血栓預(yù)防2.8感染預(yù)防2.9疼痛控制2.10血容量2.11最佳內(nèi)科處理2.12術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)

2.1認(rèn)知能力很多老年患者在術(shù)前可能已經(jīng)有認(rèn)知功能下降卻未被識(shí)別，術(shù)后容易出現(xiàn)譫妄，可詢問家屬，采用Mini-Cog或MMSE等工具進(jìn)行篩查，對(duì)于有認(rèn)知功能下降者應(yīng)采取預(yù)防譫妄措施，并向家屬說明。2.2抑郁很多老年患者處于抑郁狀態(tài)，可導(dǎo)致焦慮、失眠、營(yíng)養(yǎng)不足，增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)，需要干預(yù)?？赏ㄟ^PHQ2初篩，繼而選擇GDS-15、PHQ-9、SDS或HAD等抑郁篩查量表進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。2.3譫妄術(shù)后譫妄與不良預(yù)后有關(guān)，風(fēng)險(xiǎn)因素包括:(1)年齡因素(≥70歲)(2)老年問題:認(rèn)知功能下降/癡呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剝奪、營(yíng)養(yǎng)不良、尿潴留、便秘(3)疾病相關(guān):MCC、嚴(yán)重疾病、腎功能不全、貧血、低氧、脫水、電解質(zhì)紊亂(4)功能障礙：失能、制動(dòng)(導(dǎo)尿管/輸液管、約束帶等)、視力或聽力損害(5)藥物因素:多重用藥特別是精神類藥物(如苯二氮卓類、抗膽堿能類或抗組胺類藥物)AGS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)的術(shù)后譫妄干預(yù)指南均強(qiáng)調(diào)通過跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采取綜合干預(yù)措施，預(yù)防譫妄最重要。

認(rèn)知能力下降、抑郁、譫妄中2種或3種情況共存者，可請(qǐng)老年精神心理專科醫(yī)師會(huì)診，共同干預(yù)。2.4營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)建議采用NRS2002篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良者（NRS2002≥3分，優(yōu)先考慮口服營(yíng)養(yǎng)制劑（ONS），注意有無嗆咳及吸入風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)初始階段應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)、老年及疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良、腹部大手術(shù)患者應(yīng)考慮術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持2周以上。ERAS中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)內(nèi)容見表3。2.5功能狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年患者的功能狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直接相關(guān)，骨科手術(shù)目的多為恢復(fù)或改善功能狀態(tài)，因此，評(píng)估功能狀態(tài)、步態(tài)、判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有助于判斷手術(shù)獲益程度，決定術(shù)后康復(fù)鍛煉方式，并采取預(yù)防跌倒和墜床的措施。2.6衰弱衰弱反映了老年患者的生理儲(chǔ)備能力下降、不足以對(duì)抗應(yīng)激狀態(tài)，是健康曲線由健壯至失能甚至死亡之間的一個(gè)階段，衰弱患者在圍手術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)，是手術(shù)不良并發(fā)癥的首位獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于衰弱老年患者，非急癥擇期手術(shù)是否有必要進(jìn)行需充分考慮利弊和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，建議通過老年綜合評(píng)估（CGA）及團(tuán)隊(duì)干預(yù)，預(yù)防潛在不良事件，以保證安全轉(zhuǎn)診。2.7藥物老年患者往往有多重用藥(用藥≥5種)，術(shù)前應(yīng)對(duì)全部用藥進(jìn)行核查，糾正或擇期糾正不合理用藥，規(guī)律服用的心腦血管藥物，除抗凝、抗血小板藥物外，如無特殊情況，圍手術(shù)期一般無需停用，手術(shù)當(dāng)日仍可用少量口服藥物。2.8血栓、感染預(yù)防對(duì)于血栓及感染的預(yù)防相關(guān)手術(shù)科室可參照本科室常規(guī)措施。2.9疼痛控制部分手術(shù)(如骨折)在術(shù)前即應(yīng)評(píng)估疼痛，考慮術(shù)后的鎮(zhèn)痛方案，并與患方達(dá)成一致，以免因疼痛影響睡眠、誘發(fā)譫妄。2.10血容量很多老年患者伴有動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄，血壓波動(dòng)大，圍手術(shù)期容易發(fā)生缺血事件，因而在術(shù)前避免低血壓、低血容量尤為重要。ERAS模式中已放寬了術(shù)前禁食水的時(shí)間限制，但需排除幽門梗阻、糖尿病胃輕癱、吞咽困難或認(rèn)知障礙等情況。通常術(shù)前2h飲水、果汁、糖鹽水等是安全的，必要時(shí)可通過臨時(shí)補(bǔ)液來維持術(shù)前血容量。2.11最佳內(nèi)科處理2.11.1心血管系統(tǒng)歐洲心血管病協(xié)會(huì)（ESC）及美國(guó)心臟病/心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA）頒布的老年患者術(shù)前心臟評(píng)估指南可作為參考。通常通過患者的心臟病史、目前癥狀、活動(dòng)耐量即可快速了解患者的心血管耐受情況，大多不需要進(jìn)行額外檢查(如CT血管造影、超聲心動(dòng)、心肌核素顯像、頸動(dòng)脈超聲等)。對(duì)于非心臟低心血管風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)(表4)、無心臟病史或有心臟病但無癥狀的患者，均不建議進(jìn)行心臟負(fù)荷影像學(xué)等更進(jìn)一步的心臟影像學(xué)檢查。局麻下白內(nèi)障手術(shù)通常無需常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室檢查或心肺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

充分的內(nèi)科治療包括：（1）血壓控制穩(wěn)定；(２)如已服用β受體阻滯劑和他汀類藥物，應(yīng)持續(xù)服用；對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，可考慮至少在術(shù)前2d加用β受體阻滯劑并在術(shù)后持續(xù)使用，達(dá)到目標(biāo)心率靜息狀態(tài)下60-70次/min，且收縮壓＞100mmHg；(３)心力衰竭患者可考慮術(shù)前加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；(４)血管手術(shù)患者可于術(shù)前2周加用他汀類藥物。?2.11.2呼吸系統(tǒng)

術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素有：慢性阻塞性肺病、健康狀況較差、日常生活不能自理、心功能不全、肥胖或體重減輕、吸煙、譫妄、酗酒、吞咽障礙等，可采取的預(yù)防措施包括:術(shù)前6-8戒煙，采用誘導(dǎo)型肺計(jì)量器進(jìn)行鍛煉，并學(xué)會(huì)呼吸控制和咳嗽技巧等。2.11.3腎臟建議采用Cockoroft-Gault公式估算肌酐清除率，指導(dǎo)給藥劑量。2.11.4血糖糖尿病患者使用降糖藥物時(shí)應(yīng)注意進(jìn)食情況，根據(jù)進(jìn)食量變化隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免低血糖發(fā)生。2.11.5血紅蛋白嚴(yán)重貧血患者可考慮術(shù)前糾正貧血。骨科髖部骨折患者，因股骨近端髓腔內(nèi)隱形出血，外傷后每日血紅蛋白可變化很大，且術(shù)中出血量與術(shù)后血紅蛋白降低不成比例，應(yīng)引起足夠重視。2.12術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)如呼吸訓(xùn)練、咳嗽和排痰訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等，有助于患者在術(shù)前將軀體機(jī)能狀態(tài)調(diào)整至最佳，并在術(shù)后早期即進(jìn)行適合的康復(fù)鍛煉，減少因臥床帶來的并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)方式可涉及抗阻訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練以及專門針對(duì)前列腺手術(shù)和婦科手術(shù)的盆底肌訓(xùn)練等。術(shù)中管理/03

老年患者圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中管理主要由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)了解相關(guān)內(nèi)容，包括麻醉方式，術(shù)前器官功能評(píng)估與優(yōu)化、術(shù)后鎮(zhèn)痛及惡心等不適的對(duì)癥治療是否具有潛在風(fēng)險(xiǎn)(表5)，共同制定最佳決策，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，老年患者術(shù)中面臨的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中管理的難易在相當(dāng)大程度上取決于術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。3.1麻醉策略

麻醉用藥可對(duì)全身產(chǎn)生廣泛影響?？紤]到老年患者個(gè)體差異大，麻醉的選擇應(yīng)綜合考慮手術(shù)類型、時(shí)長(zhǎng)、需求、患者情況等因素，由麻醉科、外科、老年醫(yī)學(xué)科/內(nèi)科醫(yī)師共同商議決定。2014年《中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》指出：盡管既往研究認(rèn)為全麻與椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸影響并無差別，但基于老年患者腦功能相對(duì)脆弱，推薦在能夠滿足外科手術(shù)的條件下，優(yōu)先選用區(qū)域麻醉技術(shù)(包括椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等)。對(duì)于術(shù)前應(yīng)用抗凝治療的患者，如果進(jìn)行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化時(shí)間緊迫，可優(yōu)先選擇周圍神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)于下肢骨折患者，為減輕擺放手術(shù)體位過程中患者不適，可提前實(shí)施周圍神經(jīng)阻滯麻醉以減輕疼痛(如髂筋膜間隙阻滯等)。全靜脈麻醉在術(shù)后認(rèn)知功能保護(hù)方面可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。3.2控制惡心嘔吐術(shù)中即應(yīng)根據(jù)麻醉情況考慮控制術(shù)后惡心嘔吐，PONV的高危因素為女性、使用阿片類藥、吸入麻醉藥、既往PONV、麻醉超過60min、暈動(dòng)病史、不吸煙；但不包括年齡，很多止吐藥物可能會(huì)造成不良反應(yīng)，如甲氧氯普胺(胃復(fù)安)可能造成錐體外系副反應(yīng)而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，東莨菪堿、異丙嗪等具有抗膽堿能效能的藥物可誘發(fā)譫妄，老年患者應(yīng)慎用。3.3體溫保護(hù)

術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、傷口愈合延遲、圍手術(shù)期出血量顯著增加、心血管事件增加、術(shù)后患者蘇醒延遲、遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險(xiǎn)。老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能嚴(yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)成為常規(guī)監(jiān)測(cè)，通過壓力暖風(fēng)毯、液體加溫儀等設(shè)備，維持術(shù)中體溫不低于36℃。3.4處理術(shù)后問題的術(shù)中措施

對(duì)于術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高以及需要安寧療護(hù)的患者，可考慮在術(shù)中放置PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)）/J、造瘺等相應(yīng)干預(yù)措施。術(shù)中管理/04

在術(shù)前及術(shù)中需要預(yù)防處理的問題在術(shù)后同樣適用，術(shù)后管理?xiàng)l目見表6。

物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科介入的積極早期康復(fù)和周全的轉(zhuǎn)診醫(yī)療，有助于促進(jìn)功能康復(fù)，讓患者盡可能恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。4.1術(shù)后疼痛控制團(tuán)隊(duì)成員均應(yīng)了解患者鎮(zhèn)痛的方式及用藥，并監(jiān)測(cè)疼痛情況：(1)老年患者對(duì)于阿片類藥物較敏感，其認(rèn)知功能、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸系統(tǒng)易受到影響，使用原則為降低起始劑量，滴定增量采用最低有效劑量控制疼痛，同時(shí)制定排便計(jì)劃以預(yù)防便秘；(2)老年患者術(shù)后過度鎮(zhèn)靜容易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥、誘發(fā)譫妄、延遲康復(fù)，應(yīng)盡量避免使用巴比妥類、苯二氮卓類、肌肉松弛劑及有催眠效果的藥物，對(duì)于適合患者，采用局部用藥可避免全身用藥不良反應(yīng)。4.2預(yù)防肺部并發(fā)癥

注意肺部體征和吞咽情況，術(shù)后抬高床頭，早期坐起及下地活動(dòng)。4.3跌倒和墜床老年患者術(shù)后功能狀態(tài)常較術(shù)前變差，加之醫(yī)院環(huán)境陌生，容易發(fā)生跌倒，因此老年患者在術(shù)后早期下地活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意看護(hù)、預(yù)防跌倒和墜床。注意觀察患者神志和意識(shí)狀態(tài)，是否有血容量不足、低血壓，是否需要頻繁如廁，是否行動(dòng)不便或有步態(tài)異常，是否使用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，是否有視力障礙等。4.4術(shù)后營(yíng)養(yǎng)老年患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進(jìn)食，需短期腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期ONS（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）。對(duì)于心、腎功能不全的患者注意監(jiān)測(cè)出入量和體重變化。住院期間無法改善營(yíng)養(yǎng)狀況者(消化道腫瘤、腦血管及腦神經(jīng)病變影響進(jìn)食功能、急診手術(shù)以及衰弱的老年患者)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于長(zhǎng)期獲益。4.5功能狀況鼓勵(lì)患者早期下床、早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，避免因尿管、靜脈輸液管、監(jiān)護(hù)等醫(yī)療行為造成約束制動(dòng)。如果難以早期下地活動(dòng)?？蛇M(jìn)行床上肢體功能訓(xùn)練，以盡量維持軀體功能，可請(qǐng)團(tuán)隊(duì)中物理醫(yī)學(xué)康復(fù)科醫(yī)師和軀體治療師督導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。4.6出院后醫(yī)療的連續(xù)性老年患者術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間可處于脆弱狀態(tài)，也稱出院后綜合征。在此期間容易發(fā)