醫(yī)學(xué)康復(fù)工程技術(shù)員防疫流行病學(xué)案例教學(xué)課件演講人04/護(hù)理診斷（基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）03/護(hù)理評(píng)估（以康復(fù)工程技術(shù)員視角）02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理05/護(hù)理目標(biāo)與措施（康復(fù)工程技術(shù)員主導(dǎo)部分）08/總結(jié)07/健康教育（分階段、個(gè)性化）目錄01前言前言作為一名在三甲醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作了12年的康復(fù)工程技術(shù)員，我始終記得2022年春天那個(gè)特殊的清晨——當(dāng)時(shí)奧密克戎變異株引發(fā)的疫情在多地反復(fù)，我們科室臨時(shí)接管了一例新冠病毒感染合并脊髓損傷后遺癥患者的康復(fù)任務(wù)。那天我穿著厚重的防護(hù)服，隔著護(hù)目鏡第一次見到患者老陳時(shí)，他正半靠在病床上，因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致肩背部壓紅，呼吸機(jī)管道在他胸前纏繞成復(fù)雜的“生命線”。那一刻我意識(shí)到，在防疫與康復(fù)的交叉戰(zhàn)場(chǎng)上，我們不僅要應(yīng)對(duì)病毒的威脅，更要以康復(fù)工程技術(shù)為支點(diǎn)，幫助患者重建身體功能與生活信心。這份課件的靈感便源于此。在疫情常態(tài)化防控的當(dāng)下，康復(fù)工程技術(shù)員的角色早已不再局限于傳統(tǒng)的輔具適配與功能評(píng)估，而是需要深度參與流行病學(xué)調(diào)查、感染防控、多學(xué)科協(xié)作康復(fù)等全流程工作。通過這個(gè)真實(shí)案例的復(fù)盤，我希望帶大家走進(jìn)“防疫+康復(fù)”的一線場(chǎng)景，理解如何將流行病學(xué)思維與康復(fù)工程技術(shù)結(jié)合，為特殊時(shí)期的患者提供更精準(zhǔn)、更安全的服務(wù)。02病例介紹病例介紹老陳，男，58歲，退休鐵路工人，既往史：2019年因高處墜落致胸10-11脊髓損傷，遺留雙下肢截癱（ASIAD級(jí)），長(zhǎng)期使用輪椅及腰圍支具；高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。2022年3月15日，老陳因家屬感染新冠病毒被密接，3月17日核酸初篩陽(yáng)性，3月18日收入定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療。入院時(shí)體溫38.5℃，咳嗽、咳痰（白色黏痰），血氧飽和度（未吸氧）88%，胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影（累及右肺上葉、左肺下葉，范圍約30%），診斷為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”。因基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，3月22日轉(zhuǎn)入我院綜合重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），經(jīng)抗病毒、激素、俯臥位通氣等治療后，4月5日核酸轉(zhuǎn)陰，4月8日轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行后續(xù)功能重建。病例介紹轉(zhuǎn)入時(shí)關(guān)鍵指標(biāo)：體溫36.7℃，靜息狀態(tài)下血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），呼吸頻率20次/分；雙下肢肌力0級(jí)（ASIAB級(jí)），坐位平衡2級(jí)（需輔助），雙手握力4級(jí)；因長(zhǎng)期臥床（ICU期間臥床21天），骶尾部可見Ⅰ期壓瘡（2cm×3cm紅斑，指壓不褪色）；焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）；流行病學(xué)接觸史明確（密接家屬），但無(wú)其他社會(huì)面活動(dòng)軌跡（因截癱長(zhǎng)期居家）。這個(gè)病例的特殊性在于：患者既是新冠病毒感染者，又是脊髓損傷后遺癥患者，疊加長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的繼發(fā)性功能障礙，需要同時(shí)應(yīng)對(duì)“防疫-感染控制-康復(fù)治療”三重挑戰(zhàn)。更重要的是，作為康復(fù)工程技術(shù)員，我們需要在保證自身防護(hù)安全的前提下，精準(zhǔn)評(píng)估其功能障礙與輔具需求，避免因輔具適配不當(dāng)增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如輪椅污染、支具消毒不徹底）。03護(hù)理評(píng)估（以康復(fù)工程技術(shù)員視角）護(hù)理評(píng)估（以康復(fù)工程技術(shù)員視角）接到老陳的康復(fù)轉(zhuǎn)診單時(shí)，我第一時(shí)間調(diào)取了他的電子病歷，并與ICU護(hù)士、主管醫(yī)生進(jìn)行了床旁交接。評(píng)估分為三個(gè)維度：身體功能與輔具使用現(xiàn)狀評(píng)估呼吸功能：靜息狀態(tài)下需低流量吸氧，咳嗽咳痰無(wú)力（脊髓損傷導(dǎo)致肋間肌、膈肌部分麻痹），排痰依賴人工輔助；肺功能檢測(cè)提示FEV1/FVC65%（輕度阻塞性通氣功能障礙）。01運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢肌力0級(jí)（完全性運(yùn)動(dòng)障礙），髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度（PROM）：屈曲90，伸展0；膝關(guān)節(jié)PROM：屈曲120，伸展0；坐位平衡需雙手支撐（平衡2級(jí)），轉(zhuǎn)移能力（床-輪椅）需1人輔助。02輔具使用史：原有手動(dòng)輪椅（普通軟座）、胸腰骶支具（TLSO），但I(xiàn)CU期間因隔離要求，原有輔具未隨患者轉(zhuǎn)入（已按醫(yī)療廢物處理），需重新適配。03感染防控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估21環(huán)境暴露風(fēng)險(xiǎn)：患者病房為單人負(fù)壓隔離病房（符合防疫要求），但康復(fù)治療區(qū)需臨時(shí)改造為“隔離治療單元”（配備紫外線消毒燈、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)）；氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)：咳嗽、排痰時(shí)可能產(chǎn)生氣溶膠，需重點(diǎn)關(guān)注治療時(shí)的防護(hù)距離（≥2米）及通風(fēng)條件。接觸傳播風(fēng)險(xiǎn)：患者需頻繁接觸輪椅、轉(zhuǎn)移板、呼吸訓(xùn)練器等輔具，若消毒不徹底易造成交叉感染；3心理社會(huì)評(píng)估老陳入院后多次向護(hù)士表示：“我這把老骨頭，癱瘓了三年，現(xiàn)在又染上新冠，可能再也站不起來(lái)了。”其妻子因隔離無(wú)法陪護(hù)，獨(dú)子在外地工作，日常溝通僅靠視頻通話。GAD-7評(píng)分12分提示中度焦慮，SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)分48分（臨界抑郁）。評(píng)估小結(jié)：老陳的核心問題是“新冠感染后呼吸功能下降+脊髓損傷后運(yùn)動(dòng)功能障礙+長(zhǎng)期臥床繼發(fā)性并發(fā)癥”的疊加，康復(fù)工程技術(shù)員需重點(diǎn)解決“安全輔具適配”“感染防控下的功能訓(xùn)練”“心理支持性環(huán)境構(gòu)建”三大任務(wù)。04護(hù)理診斷（基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）護(hù)理診斷（基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們與康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、心理治療師組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），共同確定以下護(hù)理診斷：1低效性呼吸型態(tài)與脊髓損傷致呼吸肌肌力下降、新冠感染后肺功能受損有關(guān)2依據(jù)：靜息狀態(tài)需吸氧，咳嗽無(wú)力，F(xiàn)EV1/FVC65%。3軀體活動(dòng)障礙與脊髓損傷致雙下肢肌力0級(jí)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)4依據(jù)：雙下肢肌力0級(jí)，坐位平衡2級(jí)，轉(zhuǎn)移需輔助。5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（骶尾部壓瘡進(jìn)展）與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、局部組織受壓有關(guān)6依據(jù)：骶尾部Ⅰ期壓瘡，Braden量表評(píng)分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。7焦慮與疾病預(yù)后不確定、缺乏家屬陪伴、功能障礙加重有關(guān)8護(hù)理診斷（基于NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，主訴“擔(dān)心無(wú)法恢復(fù)”。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏新冠感染后康復(fù)訓(xùn)練、輔具使用及感染防控的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者多次詢問“輪椅要怎么消毒？”“咳嗽時(shí)怎么避免傳染別人？”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——呼吸功能障礙影響運(yùn)動(dòng)耐力，運(yùn)動(dòng)障礙加劇臥床時(shí)間，臥床又增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，而生理痛苦進(jìn)一步加重心理負(fù)擔(dān)，最終形成“生理-心理”的惡性循環(huán)?？祻?fù)工程技術(shù)員的職責(zé)，就是通過輔具適配與環(huán)境改造，切斷這一循環(huán)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施（康復(fù)工程技術(shù)員主導(dǎo)部分）短期目標(biāo)（入院1-2周）呼吸功能：靜息狀態(tài)下脫離吸氧，咳嗽有效（能自主排出深部痰液）；運(yùn)動(dòng)功能：坐位平衡提升至3級(jí)（無(wú)輔助），床-輪椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成（使用轉(zhuǎn)移板）；壓瘡管理：骶尾部紅斑消退，Braden評(píng)分≥14分；心理狀態(tài)：GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮）。具體措施呼吸功能干預(yù)：輔具輔助+呼吸訓(xùn)練輔具選擇：適配“胸式呼吸訓(xùn)練器”（阻力可調(diào)型），幫助患者通過吹氣球式訓(xùn)練增強(qiáng)肋間肌力量；定制“體位引流枕”（30傾斜角度），利用重力輔助排痰。訓(xùn)練方法：每日2次，每次15分鐘，訓(xùn)練時(shí)我會(huì)站在患者側(cè)上方（避開呼氣方向），指導(dǎo)其“深吸氣-屏氣3秒-爆發(fā)性咳嗽”，同時(shí)用手掌空心叩擊其背部（從下往上、由外向內(nèi)）。記得第一次訓(xùn)練時(shí)，老陳咳得滿臉通紅，我遞給他紙巾時(shí)輕聲說(shuō)：“您看，剛才那口痰要是咳不出來(lái)，積在肺里可就成細(xì)菌的溫床了，咱們慢慢來(lái)，您已經(jīng)比昨天多咳了兩聲！”具體措施運(yùn)動(dòng)功能重建：輪椅適配+轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅定制：考慮到老陳長(zhǎng)期臥床后肌肉萎縮，選擇“高靠背可調(diào)節(jié)輪椅”（頭枕高度可調(diào)，防止頸椎過伸）、“凝膠坐墊”（分散坐骨結(jié)節(jié)壓力），座椅深度縮短5cm（避免腘窩受壓），扶手高度調(diào)整至其屈肘90時(shí)前臂剛好搭在扶手上。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：使用“滑動(dòng)轉(zhuǎn)移板”（表面光滑，長(zhǎng)度45cm），訓(xùn)練前我會(huì)示范：“您先把輪椅貼近床沿，鎖住剎車，然后雙手撐床，臀部慢慢挪到板子上，像滑滑梯一樣滑過來(lái)——對(duì)，重心往我這邊靠，我扶著您腰部?！鼻?次訓(xùn)練我全程輔助，第4次老陳突然說(shuō)：“小張，今天讓我自己試試？”當(dāng)他顫巍巍完成轉(zhuǎn)移時(shí)，護(hù)目鏡下的我眼眶都熱了。具體措施壓瘡預(yù)防：輔具減壓+體位管理減壓輔具：除了凝膠坐墊，我們還為老陳定制了“交替充氣床墊”（每15分鐘自動(dòng)充氣減壓），并在骶尾部墊“硅膠減壓貼”（分散壓力，保持皮膚干燥）。體位變換：制定“2小時(shí)翻身計(jì)劃”，使用“三角體位墊”輔助側(cè)臥位（30傾斜，避免骶尾部受壓），每次翻身后我會(huì)用溫毛巾輕擦他的背部，邊擦邊說(shuō)：“老陳，您看這皮膚紅印子淺多了，咱們?cè)賵?jiān)持幾天，肯定能消下去！”具體措施心理支持：環(huán)境改造+情感聯(lián)結(jié)輔具的“情感屬性”：考慮到老陳喜歡看新聞，我們?cè)谳喴畏鍪稚霞友b了“手機(jī)支架”（方便他刷視頻）；在呼吸訓(xùn)練器上貼了小貼紙——“老陳加油，今天多吹10秒！”。01這些措施不是孤立的。比如輪椅適配不僅改善了轉(zhuǎn)移能力，還通過調(diào)整座椅深度減少了腘窩受壓，間接降低了深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；呼吸訓(xùn)練器的使用既增強(qiáng)了肺功能，又讓老陳感受到“自己能主動(dòng)做些什么”，緩解了焦慮。03家屬參與：協(xié)調(diào)隔離點(diǎn)為老陳妻子開通“視頻輔具指導(dǎo)”，教她如何在家中為老陳進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體按摩（用我寄給她的硅膠按摩手套），每次視頻后老陳的狀態(tài)都會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。0206并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在老陳的康復(fù)過程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了三類并發(fā)癥，每一類都需要康復(fù)工程技術(shù)員與護(hù)理團(tuán)隊(duì)緊密配合：肺部感染（新冠后常見）觀察要點(diǎn)：體溫≥37.5℃、咳嗽加重（痰液變黃稠）、血氧飽和度＜92%（靜息狀態(tài)）；護(hù)理措施：每日使用“振動(dòng)排痰儀”（頻率20Hz，時(shí)間10分鐘）輔助排痰，定期評(píng)估呼吸訓(xùn)練器的阻力值（根據(jù)咳嗽力度動(dòng)態(tài)調(diào)整）；指導(dǎo)患者正確佩戴“醫(yī)用外科口罩”（咳嗽時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免氣溶膠擴(kuò)散）。深靜脈血栓（長(zhǎng)期臥床+脊髓損傷）觀察要點(diǎn)：雙下肢（尤其是小腿）腫脹、皮溫升高、Homan征陽(yáng)性（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；護(hù)理措施：為老陳定制“醫(yī)用彈力襪”（膝下型，壓力梯度20-30mmHg），每日穿戴12小時(shí)；在輪椅上加裝“下肢氣壓泵”（間歇充氣，促進(jìn)血液回流），每次使用30分鐘。心理性依賴（功能恢復(fù)過程中的常見問題）觀察要點(diǎn)：拒絕嘗試獨(dú)立轉(zhuǎn)移、過度依賴護(hù)理人員輔助、反復(fù)詢問“我是不是永遠(yuǎn)好不了了？”；護(hù)理措施：通過“漸進(jìn)式目標(biāo)設(shè)定”增強(qiáng)信心——第一周目標(biāo)“獨(dú)立完成50%轉(zhuǎn)移動(dòng)作”，第二周“獨(dú)立完成80%”，第三周“完全獨(dú)立”；每次完成目標(biāo)后，用手機(jī)記錄他的進(jìn)步（比如拍一張他坐在輪椅上微笑的照片），做成“康復(fù)日歷”貼在病房墻上。記得有天查房，老陳指著日歷說(shuō)：“小張，你看，今天是我自己從床上挪到輪椅的第7天，我老伴說(shuō)等我出院，要推我去江邊看櫻花?！蹦且豢?，所有的防護(hù)面罩、消毒流程、反復(fù)調(diào)整的輔具參數(shù)，都有了最溫暖的意義。07健康教育（分階段、個(gè)性化）住院期（康復(fù)1-3周）輔具使用教育：演示輪椅剎車的正確操作（“推輪椅前先檢查剎車是否鎖住，避免滑動(dòng)”）、凝膠坐墊的清潔方法（“用中性洗滌劑擦拭，陰涼處晾干，不可暴曬”）；感染防控教育：指導(dǎo)“七步洗手法”（重點(diǎn)清潔輪椅扶手接觸的虎口、指縫）、“咳嗽禮儀”（“用肘部?jī)?nèi)側(cè)遮擋，而不是手”）；家庭康復(fù)指導(dǎo)：教會(huì)老陳妻子“轉(zhuǎn)移板的使用技巧”（“板子要卡在床和輪椅之間，至少重疊10cm”）、“體位變換的時(shí)間節(jié)點(diǎn)”（“每2小時(shí)必須翻身，用軟枕墊在腰部和膝關(guān)節(jié)下”）。出院前（康復(fù)4周）環(huán)境改造建議：評(píng)估老陳家居住環(huán)境（樓梯、衛(wèi)生間），建議加裝“扶手”（衛(wèi)生間扶手高度80cm，樓梯扶手高度90cm）、“防滑地墊”（輪椅通行區(qū)域無(wú)門檻）；應(yīng)急處理教育：發(fā)放“康復(fù)工程技術(shù)員聯(lián)系卡”（標(biāo)注24小時(shí)咨詢電話），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“若輪椅輪胎漏氣，先用備用氣筒充氣，不可強(qiáng)行推動(dòng)”“呼吸訓(xùn)練時(shí)若出現(xiàn)頭暈，立即停止并吸氧”；心理調(diào)適指導(dǎo)：推薦“脊髓損傷患者互助小組”（線上社群），鼓勵(lì)老陳分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)提醒家屬“多傾聽，少說(shuō)教，他說(shuō)‘累了’的時(shí)候，就推他去陽(yáng)臺(tái)曬曬太陽(yáng)”。教育過程中，我始終記得老陳說(shuō)過：“我文化不高，你們說(shuō)專業(yè)術(shù)語(yǔ)我聽不懂。”所以所有指導(dǎo)都用“生活化語(yǔ)言”——比如不說(shuō)“壓力性損傷”，而說(shuō)“皮膚被壓紅了”；不說(shuō)“體位引流”，而說(shuō)“側(cè)著身子，頭低腳高，痰更容易咳出來(lái)”。123408總結(jié)總結(jié)老陳在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院28天，出院時(shí)已能獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移，靜息狀態(tài)下無(wú)需吸氧，骶尾部壓瘡?fù)耆希珿AD-7評(píng)分降至5分（輕度焦慮）。更讓我欣慰的是，他出院前特意找到我：“小張，我把你們教的輪椅消毒方法寫成了小卡片，給同小區(qū)的截癱老伙計(jì)們都發(fā)了一張——咱們得互相幫襯著，對(duì)不？”這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到，在防疫流行病學(xué)背景下，康復(fù)工程技術(shù)員的角色早已超越了“輔具工程師”的范疇：我們是感染防控的“守門員”（通過輔具消毒、環(huán)境改造降低傳播風(fēng)險(xiǎn)），是功能重建的“設(shè)計(jì)師”（根據(jù)患者具體情