醫(yī)學擴張型心肌病心臟再同步案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為心內科的臨床護理工作者，我常被擴張型心肌?。―CM）患者的病程所觸動——那些反復因“活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難”入院的患者，超聲心動圖上逐漸擴大的心臟、逐漸降低的射血分數(shù)（LVEF），像一場緩慢卻不可逆的“心臟擴張競賽”。而心臟再同步治療（CRT）的出現(xiàn)，如同給這臺“失控的機器”裝了一把“校準鑰匙”，讓失去協(xié)調的左右心室重新“齊步走”。我至今記得三年前參與的一例CRT護理全程：一位52歲的男性患者，從“走兩步就喘”到術后能爬三層樓；從焦慮到主動詢問康復計劃。這個案例讓我深刻體會到，CRT不僅是技術的突破，更是多學科協(xié)作下“精準治療+精細護理”的成果。今天，我將以這例真實病例為線索，從護理視角還原CRT圍手術期的全流程，希望為同仁們提供可參考的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者張某，男，52歲，2022年3月因“反復活動后氣促2年，加重伴雙下肢水腫1周”收入我科。主訴：活動后氣促進行性加重，近1周平地步行50米即感胸悶、喘息，夜間需高枕臥位，雙下肢水腫至膝關節(jié)?，F(xiàn)病史：2年前無誘因出現(xiàn)爬2層樓氣促，外院診斷“擴張型心肌病”，予“呋塞米、螺內酯、沙庫巴曲纈沙坦、美托洛爾”治療，癥狀時輕時重。近1周因受涼后咳嗽，氣促明顯加重，伴食欲下降、尿量減少（每日約800ml）。既往史：無高血壓、糖尿病史，吸煙20年（1包/日），已戒3年；否認家族性心臟病史。病例介紹入院查體：T36.8℃，P96次/分（律不齊），R22次/分，BP105/65mmHg；半臥位，頸靜脈怒張（肝頸靜脈回流征陽性）；雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左下擴大，心率102次/分，律絕對不齊（房顫律），心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2cm，質韌；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：心電圖：房顫心律，QRS時限156ms（完全性左束支傳導阻滯）；心臟超聲：左室舒張末內徑（LVEDD）68mm，LVEF28%，室間隔與左室后壁運動不同步（延遲時間140ms）；血NT-proBNP：12800pg/ml（正常<300pg/ml）；病例介紹肝腎功能：總蛋白58g/L（偏低），血鈉132mmol/L（偏低），其余未見明顯異常。治療決策：結合2021年ESC心衰指南（CRTⅠ類適應癥：LVEF≤35%，竇性/房顫心律，QRS≥130ms，優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀），經心內科、心外科、護理團隊多學科討論，患者符合CRT植入指征，擬于入院第7天（心衰癥狀初步控制后）行CRT-D（心臟再同步除顫器）植入術。03護理評估護理評估面對這樣一位“心臟擴大、收縮不同步、合并房顫與心衰”的患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”——既要抓住當前最危急的癥狀（如呼吸困難、水腫），也要預見CRT圍手術期的潛在風險（如電極脫位、感染），更要關注患者的心理狀態(tài)（對手術的恐懼）。身體評估（入院時）03體液平衡：尿量減少（800ml/日）、血鈉偏低（稀釋性低鈉血癥）、下肢凹陷性水腫，提示水鈉潴留。02呼吸系統(tǒng)：半臥位、雙肺濕啰音，NT-proBNP顯著升高，符合“肺淤血”表現(xiàn)。01循環(huán)系統(tǒng)：房顫律（心室率快）、心界擴大、下肢水腫，提示心衰失代償；QRS時限延長（156ms）提示室間傳導延遲，是CRT的核心指征。04活動耐力：METS（代謝當量）評估：平地步行50米即氣促（約1-2METs），屬于重度活動受限。心理社會評估患者入院時反復詢問：“這個手術風險大嗎？做完能好嗎？”家屬（妻子）陪同，表現(xiàn)出焦慮：“他才52歲，家里頂梁柱，我們什么都不懂……”評估顯示患者存在中度焦慮（GAD-7評分12分），主要源于對手術效果的未知和家庭責任的壓力。輔助檢查動態(tài)評估術前3天復查：NT-proBNP降至8200pg/ml（仍高，但較前改善）；超聲LVEF30%（藥物優(yōu)化后略有提升）；血鉀4.2mmol/L（利尿劑使用期間需嚴格監(jiān)測）；凝血功能正常（INR1.2），為手術創(chuàng)造了條件。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關依據(jù)：半臥位、雙肺濕啰音、活動后氣促。1活動無耐力與心輸出量減少、組織灌注不足有關2依據(jù)：METS≤2，平地步行50米即喘息。3體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關4依據(jù)：雙下肢水腫（++）、尿量減少、血鈉132mmol/L。5潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、心律失常（房顫伴快速心室率）、CRT相關并發(fā)癥（電極脫位、囊袋感染、膈肌刺激）6依據(jù)：心衰未完全控制、房顫基礎心律、植入異物（電極導線）。7焦慮與疾病反復、手術風險及預后不確定有關8依據(jù)：GAD-7評分12分，患者及家屬反復詢問手術相關問題。905護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可追蹤”，措施則要“個體化、細節(jié)化”。針對張某的情況，我們制定了以下方案：1.氣體交換受損——目標：3日內患者呼吸平穩(wěn)，能平臥，肺啰音減少氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（2-4L/min），監(jiān)測指脈氧（維持SpO2≥95%）；夜間若平臥后氣促，指導半臥位+雙下肢下垂（減少回心血量）。呼吸訓練：指導腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，5-10次/組，3組/日），改善肺通氣效率。用藥觀察：靜脈輸注呋塞米時（20mgbid），觀察2小時尿量（目標≥150ml/次）；注意傾聽患者主訴（如“呼吸變輕了”“能躺下了”），動態(tài)評估效果。護理目標與措施2.活動無耐力——目標：術前能完成室內步行100米無明顯氣促（METS≥3）階梯式活動計劃：入院第1日（臥床）：被動肢體活動（家屬協(xié)助）→第2日（床邊坐）：主動屈伸下肢（5分鐘/次，3次/日）→第3日（室內站）：扶床站立（2分鐘/次，2次/日）→第4-6日（室內走）：家屬陪同下慢走（10米/次→50米/次，逐步增加）。監(jiān)測反應：每次活動后測量心率、呼吸（若心率>靜息時20次/分或出現(xiàn)氣促，立即停止）；記錄患者感受（如“今天走50米比昨天輕松”）。3.體液過多——目標：術前體重下降2-3kg，下肢水腫減輕至（+），尿量≥15護理目標與措施00ml/日出入量管理：精確記錄24小時尿量（使用量杯），入量=前1日尿量+500ml（約1500-1800ml/日）；限制鈉鹽（<5g/日），避免腌制品、醬油。體重監(jiān)測：每日晨起空腹、排尿后測體重（穿相同衣物），若單日體重增加>1kg，提示水鈉潴留加重，需調整利尿劑。皮膚護理：雙下肢抬高15-30（促進靜脈回流），使用軟枕墊于腘窩（避免壓瘡）；觀察皮膚有無發(fā)紅、破損（水腫皮膚易脆弱）。潛在并發(fā)癥——目標：圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生心衰加重的預防：嚴格控制輸液速度（≤20滴/分），避免輸入過多晶體液；監(jiān)測NT-proBNP變化（術前較入院下降35%提示心衰改善）。房顫管理：口服美托洛爾（25mgbid）控制心室率（目標靜息心率70-80次/分）；觀察有無心悸、頭暈（警惕房顫伴長間歇）。CRT圍手術期護理：術前：協(xié)助完成心臟CT（評估靜脈走行）、術區(qū)備皮（左側鎖骨下至乳頭連線）；宣教重點：“手術局麻，全程清醒，術中可能感覺電極刺激（類似肌肉跳動），不要緊張”。術中：巡回護士配合（監(jiān)測生命體征，記錄電極測試參數(shù)）；若患者緊張，輕拍其手背說：“心率很平穩(wěn)，您配合得很好”。術后：潛在并發(fā)癥——目標：圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生01-體位：術側肢體制動（平臥位或15低半臥位）24小時（防電極脫位）；02-傷口：沙袋壓迫6小時（防出血），觀察敷料有無滲血、滲液（每2小時查看1次）；03-設備監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（觀察起搏/感知功能，如出現(xiàn)起搏失效、膈肌刺激（打嗝），立即通知醫(yī)生）；04-活動：術后24小時后可床上坐起，48小時后可床邊活動（術側手臂避免高舉過肩1個月）。055.焦慮——目標：術前患者焦慮評分降至7分以下（輕度），能復述手術流程及配合要潛在并發(fā)癥——目標：圍手術期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生點認知干預：用“畫圖+通俗語言”解釋CRT原理：“您的左右心室就像兩個不同步的鼓手，CRT是裝一個‘同步器’，讓它們一起敲，心臟泵血更有力。”情感支持：安排術后康復良好的患者分享經歷（“我當時也怕，但現(xiàn)在能買菜做飯了”）；鼓勵家屬參與護理（如共同記錄出入量），增強支持系統(tǒng)。放松訓練：指導深呼吸（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒），每日3次，每次5分鐘；播放輕音樂（患者偏好的民歌）緩解緊張。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理CRT雖能改善心功能，但圍手術期并發(fā)癥需“早識別、早處理”。張某術后我們重點關注了以下問題：電極脫位（最常見早期并發(fā)癥）觀察：術后3天內每日復查心電圖（對比術前QRS形態(tài)）；聽診心音（若起搏音減弱）；詢問患者“有沒有感覺胸口‘咯噔’一下？”（脫位時可能出現(xiàn)短陣心悸）。處理：張某術后第2天心電監(jiān)護顯示起搏比例從95%降至70%，立即通知醫(yī)生行X線檢查（提示左室電極輕度移位），經調整體位（減少術側活動）、延長制動時間后，起搏比例恢復至90%。囊袋感染（最嚴重并發(fā)癥之一）觀察：術后3天內監(jiān)測體溫（張某最高37.5℃，屬吸收熱）；查看囊袋處皮膚（無紅腫、滲液）；觸診有無波動感（感染時囊袋隆起、壓痛）。處理：嚴格無菌換藥（術后24小時首次換藥），指導患者“術區(qū)1周內不要沾水”；張某術后5天拆線，傷口甲級愈合。膈肌刺激（與左室電極位置有關）觀察：張某術后首次開機測試時出現(xiàn)短暫呃逆（膈肌收縮），調整起搏參數(shù)（降低輸出電壓）后緩解。處理：向患者解釋“這是電極刺激到附近肌肉，調參數(shù)就能解決”，避免其恐慌。血栓栓塞（房顫患者風險高）觀察：監(jiān)測雙下肢皮溫、顏色（張某術后雙下肢溫暖，無疼痛）；詢問有無頭痛、言語不清（警惕腦栓塞）。處理：術后第3天啟動華法林抗凝（目標INR2.0-3.0），指導“避免吃大量菠菜、西蘭花（影響藥效）”，定期復查凝血。07健康教育健康教育“出院不是終點，而是長期管理的起點?！蔽覀?yōu)閺埬持贫朔蛛A段健康教育計劃：1.住院期（術前-術后7天）疾病知識：用手冊講解“擴張型心肌病為何會心臟擴大？CRT如何幫助心臟？”（重點：“CRT是輔助，仍需堅持吃藥”）。用藥指導：制作“服藥卡片”（藥名、劑量、時間），強調：“呋塞米要早上吃（避免夜尿多）；沙庫巴曲纈沙坦不能與ACEI類藥同服；華法林漏服不要補雙倍”。設備認知：帶張某看CRT模型，觸摸囊袋位置（左鎖骨下），告知“避免術側手臂提重物（>5kg）3個月，不要靠近電磁爐、高壓電（可能干擾設備）”。健康教育2.出院后（1-3個月）自我監(jiān)測：每日晨起測體重（若3天內增加>2kg，提示水鈉潴留，需就診）；記錄心率（靜息心率>90次/分或<50次/分，警惕藥物過量或不足）。活動建議：從“慢走10分鐘/次，2次/日”開始，逐步增加（以“不氣促、不胸悶”為度）；避免劇烈運動（如跑步、登山）。飲食管理：低鹽（<5g/日）、低脂（少吃肥肉、動物內臟）、適量優(yōu)質蛋白（魚、雞蛋）；限水（每日飲水=前1日尿量+500ml，約1500ml）。長期隨訪（3個月后）CRT隨訪：術后1、3、6個月到心內科行“程控檢查”（調整參數(shù)、評估電池電量）；若出現(xiàn)“氣促加重、頭暈、設備部位疼痛”，立即就診。心理調適：鼓勵加入“心衰患者互助群”，分享康復經驗；家屬學習“家庭急救”（如患者突發(fā)意識喪失，立即心肺復蘇并撥打120）。08總結總結回顧張某的治療護理全程，我最深的體會是：CRT不僅是一臺手術，更是“精準醫(yī)學+人文護理”的融合。從入院時的“氣促、水腫、焦慮”，到術后3個月能陪孫子逛公園（METS≥4），每一步都離不開：多學科協(xié)作：醫(yī)生精準評估手術指征，護士動態(tài)監(jiān)測病情