一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)老年營養(yǎng)專員防疫流行病學(xué)分析教學(xué)課件01前言前言站在隔離病房的玻璃窗外，看著83歲的王奶奶握著護(hù)士的手反復(fù)說“沒胃口”，我總想起去年冬天那組數(shù)據(jù)——國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中明確提到，60歲以上合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，重癥率是普通人群的5.5倍，而其中約70%存在不同程度的營養(yǎng)不良。作為從業(yè)12年的老年營養(yǎng)專員，我太清楚“營養(yǎng)”二字在防疫戰(zhàn)場上的分量：它不是簡單的“吃好點”，而是免疫系統(tǒng)的“彈藥庫”，是器官功能的“潤滑劑”，更是老年患者對抗病毒的“隱形鎧甲”。這三年疫情里，我跟著團(tuán)隊跑過社區(qū)、蹲過定點醫(yī)院，見過獨居老人因封控期買菜不便導(dǎo)致白蛋白降到28g/L，也見過子女因隔離無法照料、老人因吞咽障礙誤吸后加重肺炎的案例。這些真實發(fā)生的“營養(yǎng)危機”讓我意識到：老年營養(yǎng)專員的工作，早已超越了傳統(tǒng)的膳食指導(dǎo)，必須深度嵌入防疫流行病學(xué)分析中——從區(qū)域老年人群營養(yǎng)基線數(shù)據(jù)，到疫情對膳食結(jié)構(gòu)的沖擊；從個體營養(yǎng)狀態(tài)與感染風(fēng)險的關(guān)聯(lián)，到不同防控政策下營養(yǎng)支持方案的動態(tài)調(diào)整。前言今天，我想以去年參與救治的一位典型病例為切入點，和大家分享我們在防疫背景下開展老年營養(yǎng)護(hù)理的全流程思考。希望通過這堂課件，能讓更多同行意識到：當(dāng)我們在討論“老年防疫”時，“營養(yǎng)”絕不是配角，而是決定預(yù)后的關(guān)鍵變量。02病例介紹病例介紹2022年11月，我接到某定點醫(yī)院的會診請求，患者是79歲的李爺爺（化名）。他因“發(fā)熱3天，咳嗽伴乏力1周”入院，核酸檢測陽性，胸部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影（新冠病毒性肺炎）。更讓我警惕的是管床醫(yī)生的補充：“老人近1個月體重下降6kg（原體重62kg，現(xiàn)56kg），家屬說他最近總說‘吃不下’，疫情封控后子女沒法來照顧，平時就靠泡方便面和剩菜湊合?！背跻娎顮敔敃r，他半靠在病床上，呼吸頻率28次/分，握力弱到無法握住我的手指。詢問飲食情況，他聲音沙啞：“喉嚨痛，咽東西像吞刀子，前幾天連粥都喝不下……”翻開病歷，入院生化指標(biāo)讓人心驚：白蛋白32g/L（正常35-55），前白蛋白120mg/L（正常200-400），血紅蛋白105g/L（正常130-175），淋巴細(xì)胞計數(shù)0.8×10?/L（正常1.1-3.2）。這些數(shù)據(jù)像警報器一樣作響——這是典型的“疫情相關(guān)營養(yǎng)不良”：病毒感染加速分解代謝，封控導(dǎo)致膳食攝入不足，基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸?型糖尿病）進(jìn)一步加劇營養(yǎng)消耗。病例介紹后來我們了解到，李爺爺獨居，子女在外地，封控期間社區(qū)配送的蔬菜因“不會做”被存放至腐爛，他自己又因牙口不好拒絕軟食包中的饅頭、米飯，長期以高鹽方便面和醬菜果腹。這種“雙重打擊”（病毒感染+營養(yǎng)耗竭）讓他的病情比同年齡段患者更兇險：入院第3天就出現(xiàn)氧飽和度下降至88%，轉(zhuǎn)入普通ICU觀察。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，我們的評估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ页：蛨F(tuán)隊說：“老年營養(yǎng)評估不是填表格，是‘翻譯’患者的身體語言?！本唧w到李爺爺?shù)陌咐?，我們從四個層面展開：生理評估營養(yǎng)狀態(tài)：BMI=56kg/(1.65m)2=20.6（正常18.5-23.9），看似接近正常，但1個月內(nèi)體重下降9.7%（>5%即提示重度風(fēng)險）；三頭肌皮褶厚度10mm（正常男性12.5-18.1），提示脂肪儲備不足；握力測試僅18kg（正常男性>28kg），肌肉量嚴(yán)重流失。疾病影響：新冠病毒直接損傷消化道黏膜（李爺爺自述“喉嚨灼痛”），導(dǎo)致進(jìn)食意愿下降；發(fā)熱（最高38.9℃）使基礎(chǔ)代謝率增加30%，蛋白質(zhì)分解加速；糖尿病史（空腹血糖8.2mmol/L）限制了高糖營養(yǎng)制劑的選擇。心理與社會評估心理狀態(tài)：李爺爺多次說“給孩子添麻煩了”“治不好就算了”，SAS焦慮量表評分52分（>50提示輕度焦慮），主要源于對疾病的恐懼、對獨居生活的無助（“以前還能下樓買包子，現(xiàn)在連門都出不去”）。社會支持：子女因隔離無法探視，僅能通過視頻聯(lián)系；社區(qū)志愿者每日配送1次餐食，但未考慮老年人口味（“送的菜太硬，嚼不動”）；家庭照護(hù)者缺失，缺乏居家營養(yǎng)管理指導(dǎo)。飲食行為評估通過24小時回顧法和3天飲食日記（家屬回憶），發(fā)現(xiàn)李爺爺日均攝入能量約800kcal（目標(biāo)需求約1800kcal），其中蛋白質(zhì)僅30g（目標(biāo)70g），脂肪25g（目標(biāo)50g），碳水化合物120g（目標(biāo)250g）。食物結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失衡：精制碳水（方便面）占比60%，蔬菜不足200g/天，優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）幾乎為零。功能評估吞咽功能篩查（洼田飲水試驗）提示Ⅱ級（分2次咽下，無嗆咳），存在隱性誤吸風(fēng)險；咀嚼功能因缺牙（僅余6顆磨牙）受限，無法處理纖維粗硬的食物；活動能力（MDS-ADL量表）評分16分（滿分24，評分越低能力越差），日?；顒酉臉O低，進(jìn)一步抑制食欲。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203依據(jù)：體重1個月下降9.7%，白蛋白/前白蛋白降低，24小時能量攝入僅為目標(biāo)的44%。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與病毒感染導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、封控期膳食攝入不足、咀嚼吞咽功能障礙有關(guān)依據(jù)：淋巴細(xì)胞計數(shù)0.8×10?/L（正常下限1.1），C反應(yīng)蛋白58mg/L（正常<10），存在繼發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險。2.有感染加重的風(fēng)險與低蛋白血癥導(dǎo)致的免疫功能低下、口腔衛(wèi)生不良（長期進(jìn)食方便面致口腔菌群失調(diào)）有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于以上評估，我們梳理出核心護(hù)理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，共同構(gòu)成了“疫情-營養(yǎng)-疾病”的惡性循環(huán)：護(hù)理診斷01依據(jù)：SAS評分52分，主訴“怕拖累孩子”“看不到好轉(zhuǎn)希望”。3.焦慮與疾病預(yù)后不確定、獨居照護(hù)缺失、封控帶來的社交隔離有關(guān)02依據(jù)：握力下降、肌肉量減少，入院血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），血鈉148mmol/L（正常135-145）。4.潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)不良性肌少癥、電解質(zhì)紊亂與蛋白質(zhì)攝入不足、長期高鹽飲食（方便面鈉含量3000mg/包）有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期穩(wěn)指標(biāo)、中期調(diào)結(jié)構(gòu)、長期建習(xí)慣”的分層目標(biāo)，并聯(lián)合營養(yǎng)科、呼吸科、心理科形成多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）。目標(biāo)1：2周內(nèi)能量攝入達(dá)標(biāo)（1800kcal/天），白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥150mg/L措施：精準(zhǔn)營養(yǎng)支持：根據(jù)Harris-Benedict公式計算基礎(chǔ)代謝（BMR=66.5+13.7×56+5×165-6.8×79=1230kcal），活動系數(shù)1.3（臥床），應(yīng)激系數(shù)1.5（感染），總需求=1230×1.3×1.5≈2400kcal?？紤]到李爺爺吞咽困難，采用“口服+管飼”聯(lián)合：護(hù)理目標(biāo)與措施口服：選擇勻漿膳（將魚肉、豆腐、蔬菜打碎成糊狀，溫度38-40℃），每日5餐（6:00、9:00、12:00、15:00、18:00），每次200ml（含能量250kcal，蛋白質(zhì)8g）；管飼：夜間經(jīng)鼻胃管泵入整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代，含膳食纖維和糖尿病適用配方），速度40ml/h，每日500ml（含能量550kcal，蛋白質(zhì)20g）。調(diào)整進(jìn)食方式：指導(dǎo)護(hù)士用軟毛牙刷清潔口腔（每4小時1次），改善味覺；喂食時抬高床頭30，用小勺從健側(cè)口角緩慢喂食，觀察有無嗆咳；餐后溫水漱口，避免食物殘留。目標(biāo)2：1周內(nèi)焦慮評分≤50分，建立積極治療信心措施：護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：每天固定15分鐘“話療時間”，我?guī)е顮敔敾貞浰贻p時當(dāng)鉗工的“高光時刻”（“您修過的機器能繞工廠三圈，現(xiàn)在只是暫時需要幫忙，和當(dāng)年修機器一樣，咱們一步步來”）；家屬聯(lián)動：協(xié)調(diào)子女錄制“加油視頻”，內(nèi)容具體到生活細(xì)節(jié)（“爸，您最愛的月季花我讓人搬到窗臺了，等您好了咱們一起修剪”）；可視化反饋：每天用圖表展示體重、白蛋白、血氧的變化，讓他直觀看到“好轉(zhuǎn)”——第5天，他指著白蛋白34g/L的報告說：“這數(shù)往上漲，我就有勁兒了?！蹦繕?biāo)3：預(yù)防并發(fā)癥，住院期間不發(fā)生肌少癥加重、電解質(zhì)紊亂措施：護(hù)理目標(biāo)與措施1抗阻訓(xùn)練：在氧飽和度≥95%時，指導(dǎo)床上抗阻運動（用彈力帶做上肢外展、下肢直腿抬升，每日3組，每組10次）；2電解質(zhì)監(jiān)測：每3天查一次血生化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食（如血鉀低時添加香蕉泥，血鈉高時減少醬菜，改用低鈉醬油）；3營養(yǎng)教育：用圖片對比講解“優(yōu)質(zhì)蛋白”（雞蛋vs方便面）、“低鉀高鉀食物”（蘋果vs香蕉），讓李爺爺參與制定餐單（“今天想吃魚肉還是豆腐？咱們挑好消化的”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在老年新冠患者中，營養(yǎng)不良與并發(fā)癥?！盎橥剖帧薄Ｎ覀冎攸c關(guān)注了以下3類風(fēng)險：肺炎加重觀察要點：呼吸頻率>30次/分、氧飽和度<93%、咳嗽性質(zhì)改變（從干咳到有膿痰）、體溫持續(xù)>38.5℃。護(hù)理：每2小時監(jiān)測生命體征；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后腹肌用力咳嗽）；經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)時確認(rèn)胃管位置（聽氣過水聲+回抽胃液），避免誤吸；霧化后及時拍背排痰（從下往上，空心掌）。營養(yǎng)不良性肌少癥觀察要點：握力持續(xù)下降、從坐位站起時間>15秒、下肢肌肉圍（大腿中部周長）<45cm（男性）。護(hù)理：在病情允許下盡早開始康復(fù)訓(xùn)練（如第3天開始被動關(guān)節(jié)活動，第7天過渡到主動抗阻）；增加亮氨酸（促進(jìn)肌肉合成）攝入（如添加乳清蛋白粉，每次5g，每日2次）；監(jiān)測肌酸激酶（CK），避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉損傷。電解質(zhì)紊亂觀察要點：乏力加重、心律失常（心悸、頭暈）、腹脹（低鉀）或水腫（高鈉）。護(hù)理：記錄24小時出入量（重點關(guān)注尿量，維持1500-2000ml/天）；限制方便面、醬菜等高鈉食物（每日鈉攝入<2000mg）；低鉀時優(yōu)先通過食物補充（如土豆泥、南瓜泥），必要時口服補鉀（枸櫞酸鉀顆粒，餐后服用防胃腸刺激）。李爺爺住院期間，我們通過密集監(jiān)測（前3天每6小時查一次指脈氧，每2天測一次握力），及時發(fā)現(xiàn)了他第4天出現(xiàn)的低鉀（血鉀3.1mmol/L），通過添加香蕉泥和口服補鉀，2天后血鉀恢復(fù)正常，避免了心律失常風(fēng)險。07健康教育健康教育出院前3天，我們啟動了“居家營養(yǎng)防疫包”計劃，內(nèi)容不僅是“吃什么”，更是“怎么在疫情下吃得好”。對患者：建立“防疫營養(yǎng)口訣”用他能記住的語言總結(jié)：“蛋白要夠（每天1個蛋+1杯奶+1兩肉），菜果不丟（頓頓有蔬菜，每天1個蘋果），稀軟易咽（煮軟、切碎、打泥），咸淡要限（少用醬，多用蔥花香菜提味）。”教他用手機拍照記錄每日飲食，通過微信發(fā)給我們評估。對家屬：培訓(xùn)“遠(yuǎn)程照護(hù)技巧”STEP1STEP2STEP3STEP4子女雖不能同住，但可以：每周視頻指導(dǎo)采購（“買嫩茄子、西葫蘆，別買芹菜”“選巴氏鮮奶，比常溫奶更易吸收”）；教會老人使用“一鍵呼叫”社區(qū)志愿者（標(biāo)注好“需要軟食”的特殊需求）；定期郵寄即食營養(yǎng)補充劑（如高蛋白營養(yǎng)棒、速溶豆粉），作為“應(yīng)急糧”。對社區(qū)：推動“營養(yǎng)篩查融入防疫”我們聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將“簡易營養(yǎng)評價量表（MNA-SF）”加入封控期老年巡查內(nèi)容：對評分<12分（高風(fēng)險）的老人，由營養(yǎng)專員介入制定個性化方案；對獨居老人，配送物資時增加“軟食包”（蒸南瓜、嫩豆腐、肉末粥）。08總結(jié)總結(jié)三個月后隨訪，李爺爺體重回升至60kg，白蛋白38g/L，能自己下樓遛彎。他拉著我的手說：“現(xiàn)在我可是社區(qū)的‘營養(yǎng)顧問’，教老伙計們怎么用破壁機打糊糊，怎么挑軟和的菜……”這三年的防疫經(jīng)歷讓我深刻體會到：老年營養(yǎng)專員的工作，是連接“病毒”與“健康”的最