醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭病房里那位反復(fù)揉按手指關(guān)節(jié)的患者，我總想起三年前第一次接觸類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者時(shí)的震撼——42歲的張姐，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫得像“小饅頭”，腕關(guān)節(jié)僵硬到無法端起一杯水，她說：“我連給孩子系紅領(lǐng)巾的力氣都沒有了?！蹦菚r(shí)的RA治療還以傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）為主，可她吃了甲氨蝶呤、來氟米特，肝功能反復(fù)異常，炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）始終高企，關(guān)節(jié)破壞仍在進(jìn)展。這十年，生物制劑的出現(xiàn)徹底改變了RA的治療格局。從TNF-α抑制劑到IL-6受體拮抗劑，從皮下注射到靜脈輸注，這些“精準(zhǔn)導(dǎo)彈”能靶向阻斷炎癥通路，讓很多像張姐這樣的患者重新握起了生活的“鑰匙”。但作為一線護(hù)理人員，我更清楚：生物制劑不是“萬能藥”，它的療效與安全性，離不開全程、細(xì)致的護(hù)理干預(yù)——從用藥前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，到用藥中的反應(yīng)監(jiān)測(cè)，再到用藥后的長(zhǎng)期管理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。前言今天，我想以去年經(jīng)手的一位典型病例為切入點(diǎn)，和大家分享類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎生物制劑治療中的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹患者王女士，50歲，小學(xué)教師，2023年3月因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛8年，加重伴活動(dòng)受限2月”收入我科。病史回溯8年前無誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵（約2小時(shí)），外院查類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）280RU/ml（正常＜5），診斷為RA。初始予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周+羥氯喹0.2gbid治療，癥狀部分緩解，但因肝功能異常（ALT89U/L）多次調(diào)整MTX劑量（最低5mg/周），炎癥指標(biāo)控制不佳（CRP波動(dòng)于20-30mg/L）。近2月受涼后關(guān)節(jié)腫痛加重，累及雙肘、雙膝，晨僵延長(zhǎng)至4小時(shí)，自行加用布洛芬后胃區(qū)灼痛，遂來我院。入院時(shí)狀態(tài)癥狀與體征：雙手PIP、MCP、腕關(guān)節(jié)及雙肘、雙膝腫脹（壓痛評(píng)分：VAS7分），雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：背伸15（正常＞60），掌屈20（正常＞80）；雙膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)（+），下蹲困難；晨僵4小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：RF156IU/ml，抗CCP320RU/ml，CRP38mg/L，ESR52mm/h；血常規(guī)、肝腎功能（ALT45U/L）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陰性，乙肝五項(xiàng)（-），胸部CT未見活動(dòng)性結(jié)核。影像學(xué)：雙手X線示PIP關(guān)節(jié)間隙變窄，雙腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松（Sharp評(píng)分12分）。治療決策經(jīng)風(fēng)濕免疫科MDT討論，患者符合2022年EULAR指南中“傳統(tǒng)DMARDs治療3個(gè)月未達(dá)標(biāo)（DAS28-ESR5.8）”的生物制劑使用指征，且無結(jié)核、肝炎等禁忌證，予啟動(dòng)生物制劑治療——選擇阿達(dá)木單抗（TNF-α抑制劑）40mg皮下注射，每2周1次，聯(lián)合小劑量MTX（7.5mg/周）以增強(qiáng)療效。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到王女士的護(hù)理單時(shí)，我先翻看病歷，又帶著聽診器、量角器走進(jìn)病房。她正坐在床邊，左手托著右手腕，指節(jié)因腫脹而發(fā)白，見我進(jìn)來勉強(qiáng)笑了笑：“護(hù)士，這藥真能讓我手不疼嗎？”那一刻，我知道除了身體評(píng)估，更要關(guān)注她的心理狀態(tài)。身體評(píng)估——鎖定“炎癥與功能”關(guān)節(jié)評(píng)估：按ACR關(guān)節(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)檢查28個(gè)關(guān)節(jié)（14對(duì)）：雙手PIP（2-5指）、MCP（2-5指）、腕、肘、膝、踝共20個(gè)關(guān)節(jié)腫脹（壓痛陽性），其中PIP2-3指、腕關(guān)節(jié)皮溫升高（＞對(duì)側(cè)2℃）。功能評(píng)估：采用HAQ（健康評(píng)估問卷）評(píng)分，王女士穿衣（扣紐扣困難）、進(jìn)食（握勺不穩(wěn)）、行走（需扶墻）評(píng)分均為2分（0-3分，3分最重），總分1.8分（提示中重度功能障礙）。炎癥指標(biāo)：CRP、ESR升高，提示疾病處于活動(dòng)期（DAS28-ESR5.8，屬高度活動(dòng)）。心理社會(huì)評(píng)估——看見“恐懼與期待”和王女士聊了半小時(shí)，她坦言：“以前吃MTX傷肝，現(xiàn)在打‘生物針’，會(huì)不會(huì)有更嚴(yán)重的副作用？”“我教六年級(jí)，馬上要小升初考試，學(xué)生們還等著我上課?！彼磸?fù)摩挲著教案本，眼神里既有對(duì)控制病情的期待，也有對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)的焦慮。其丈夫陪同住院，支持系統(tǒng)良好，但缺乏RA規(guī)范治療的認(rèn)知。用藥評(píng)估——理清“既往與當(dāng)前”既往用藥史：MTX（最大10mg/周，因ALT升高減量）、羥氯喹（規(guī)律服用）、非甾體抗炎藥（NSAIDs，間斷使用，曾因胃痛停藥）。生物制劑認(rèn)知：從未使用過生物制劑，對(duì)“皮下注射”“儲(chǔ)存條件”“可能的過敏反應(yīng)”一無所知。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“生物制劑治療”的特殊性：軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限有關(guān)（依據(jù)：HAQ評(píng)分1.8分，腕、膝關(guān)節(jié)ROM降低）。05焦慮：與疾病反復(fù)、生物制劑治療的不確定性有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“擔(dān)心副作用”“影響工作”）。慢性疼痛（關(guān)節(jié)痛）：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、TNF-α等致炎因子介導(dǎo)的組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS7分，晨僵4小時(shí)）。潛在并發(fā)癥：感染/過敏反應(yīng)/血液系統(tǒng)異常：與生物制劑抑制TNF-α（免疫調(diào)節(jié)作用）、注射給藥方式有關(guān)（依據(jù)：生物制劑常見不良反應(yīng)譜）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏生物制劑使用、自我監(jiān)測(cè)及關(guān)節(jié)保護(hù)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)藥物儲(chǔ)存、注射方法、不良反應(yīng)識(shí)別一無所知）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)圍繞“控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、改善功能、緩解焦慮、提升自我管理能力”展開，措施則需“精準(zhǔn)、可操作、有溫度”。（一）目標(biāo)1：2周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分≤4分，晨僵時(shí)間縮短至＜1小時(shí)措施：藥物干預(yù)配合：協(xié)助醫(yī)生完成阿達(dá)木單抗首次注射（選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，避開瘢痕，注射后按壓3分鐘），觀察注射部位有無紅腫、硬結(jié)；同步監(jiān)測(cè)MTX副作用（定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能）。物理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者在腫痛關(guān)節(jié)處間斷冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），緩解炎癥反應(yīng)；晨僵明顯時(shí)，晨起前用40℃溫水浸泡雙手10分鐘（水溫需家屬測(cè)試，避免燙傷）。疼痛日記：教王女士用手機(jī)記錄每日疼痛最明顯的時(shí)段、程度（0-10分）及緩解方式，幫助我們動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：4周內(nèi)HAQ評(píng)分降至1.0分以下，能獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、行走措施：關(guān)節(jié)功能鍛煉：聯(lián)合康復(fù)治療師制定計(jì)劃：急性期（前2周）以等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主（如握拳-放松，5秒/次，10次/組，3組/日）；亞急性期（2-4周）增加關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練（腕關(guān)節(jié)“畫圈”運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)坐位伸屈），避免劇烈活動(dòng)。輔助工具使用：為她準(zhǔn)備帶粗柄的勺子、易抓握的牙刷，衣柜里安裝L型取物鉤，減少關(guān)節(jié)負(fù)重?；顒?dòng)指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“疼痛是信號(hào)燈”——鍛煉時(shí)若關(guān)節(jié)疼痛加重（VAS＞5分）需立即停止，改為休息；日常避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)（如改站著備課為坐有扶手的椅子）。（三）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重感染/過敏反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、CRP）無異護(hù)理目標(biāo)與措施常波動(dòng)措施：感染預(yù)防：生物制劑會(huì)降低TNF-α水平（TNF-α是抵抗胞內(nèi)菌的關(guān)鍵因子），因此重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：①體溫（每日4次），若＞37.5℃立即匯報(bào)；②口腔、呼吸道、尿路等易感染部位（觀察有無口腔潰瘍、咳嗽、尿頻）；③限制探視（尤其避免接觸感冒人員），指導(dǎo)勤洗手（七步洗手法）。過敏反應(yīng)觀察：首次注射后留觀30分鐘，監(jiān)測(cè)血壓（90/60mmHg→110/70mmHg）、心率（72→78次/分），詢問有無皮疹、瘙癢、胸悶；告知患者若回家后出現(xiàn)注射部位紅腫（直徑＞5cm）或全身蕁麻疹，需立即聯(lián)系我們。護(hù)理目標(biāo)與措施血液監(jiān)測(cè)配合：協(xié)助完成用藥前基線血常規(guī)（WBC6.2×10?/L，PLT210×10?/L），用藥后第2周復(fù)查（WBC5.8×10?/L，PLT198×10?/L），提示無骨髓抑制。（四）目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分從52分降至40分以下）措施：認(rèn)知行為干預(yù)：用“RA生物制劑治療成功案例手冊(cè)”（科內(nèi)自制，含患者治療前后對(duì)比圖、用藥體驗(yàn)）幫王女士建立信心，重點(diǎn)解釋“TNF-α抑制劑的作用機(jī)制像‘剎車’，阻斷炎癥但不會(huì)‘摧毀’免疫力”。社會(huì)支持強(qiáng)化：邀請(qǐng)其丈夫參與宣教，教他如何觀察妻子的關(guān)節(jié)癥狀（如“早上看她能不能自己擰開保溫杯蓋”）、如何在注射時(shí)協(xié)助按壓針孔，讓家屬?gòu)摹芭杂^者”變“照護(hù)者”。護(hù)理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教王女士用“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解焦慮，睡前聽輕音樂（她選了《致愛麗絲》）幫助入睡。（五）目標(biāo)5：出院前掌握生物制劑使用要點(diǎn)（儲(chǔ)存、注射、不良反應(yīng)識(shí)別）及關(guān)節(jié)保護(hù)技巧措施：“示范-回示”教學(xué)：護(hù)士先演示阿達(dá)木單抗的取出（從2-8℃冰箱冷藏層）、復(fù)溫（室溫放置15分鐘）、注射部位消毒（碘伏環(huán)形消毒5cm）、進(jìn)針（45角，捏起皮膚）、拔針按壓（干棉簽輕壓，不揉）的全過程；然后讓王女士丈夫操作，護(hù)士在旁糾正（他第一次捏皮時(shí)太用力，導(dǎo)致局部發(fā)白）。護(hù)理目標(biāo)與措施“問題清單”答疑：針對(duì)王女士的疑問（“藥能不能放常溫？”“注射后能洗澡嗎？”“漏打了怎么辦？”），整理成“生物制劑使用10問”卡片（附科室聯(lián)系電話），重點(diǎn)標(biāo)注：①未開封的藥需2-8℃保存，不可冷凍；②注射后24小時(shí)避免注射部位沾水；③漏打≤3天盡快補(bǔ)打，＞3天按原計(jì)劃打下一針。關(guān)節(jié)保護(hù)口訣：編了個(gè)順口溜——“能坐不站，能躺不坐；提物不用手指，開門用肘不用手；冷天戴護(hù)腕，熱水泡手晨僵走”，王女士笑著說“比背教案還順口”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理生物制劑雖精準(zhǔn)，但并非“零風(fēng)險(xiǎn)”。王女士治療期間，我們重點(diǎn)防范了三類并發(fā)癥，其中有一次“虛驚”讓我印象深刻。感染——最常見的“隱形威脅”用藥第3周，王女士說“嗓子有點(diǎn)疼”，測(cè)體溫37.8℃。我們立即啟動(dòng)感染排查：查血常規(guī)（WBC6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞72%），C反應(yīng)蛋白（CRP12mg/L，較前下降），咽部檢查見扁桃體Ⅰ腫大、無膿點(diǎn)?？紤]為病毒性上感，予多飲溫水、淡鹽水漱口，暫停生物制劑1次（待體溫正常3天后恢復(fù)），同時(shí)密切監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)測(cè)體溫，3天后體溫正常，咽痛緩解）。護(hù)理要點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)調(diào)“小癥狀不忽視”（即使低熱、輕咳也需匯報(bào)）；②指導(dǎo)患者避免去人群密集處（如超市、菜市場(chǎng)），戴口罩；③糖尿病、老慢支等基礎(chǔ)病患者需更嚴(yán)格控制原發(fā)病。注射部位反應(yīng)——最直觀的“局部信號(hào)”首次注射后第2天，王女士腹部注射點(diǎn)出現(xiàn)2cm×2cm的紅腫，伴輕微瘙癢。我們判斷為Ⅰ型超敏反應(yīng)（非嚴(yán)重過敏），予冷敷（每次10分鐘）、避免抓撓，2天后紅腫消退。護(hù)理要點(diǎn)：①注射時(shí)輪換部位（腹部、大腿前側(cè)、上臂外側(cè)），標(biāo)記注射點(diǎn)避免重復(fù)；②出現(xiàn)紅腫（＜5cm）可冷敷，＞5cm或伴水皰需立即就醫(yī)；③避免在紅腫部位再次注射。血液系統(tǒng)異常——最需要“數(shù)據(jù)支撐”的風(fēng)險(xiǎn)用藥第1個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，王女士PLT（血小板）105×10?/L（略低于正常下限125×10?/L），無皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血等癥狀?？紤]與MTX（7.5mg/周）可能相關(guān)，予暫停MTX1周，復(fù)查PLT回升至130×10?/L后恢復(fù)原劑量，同時(shí)增加富含鐵的食物（如瘦肉、菠菜）。護(hù)理要點(diǎn)：①告知患者若出現(xiàn)鼻出血、刷牙出血、皮膚瘀斑需立即就診；②MTX與生物制劑聯(lián)用時(shí)，需更密集監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每2周1次）；③指導(dǎo)避免碰撞（如改穿軟底鞋，不用硬毛牙刷）。07健康教育健康教育出院前一天，王女士在病房里試著用雙手捧起保溫杯——這是她8年來第一次不用托著腕部喝水。她紅著眼圈說：“護(hù)士，我現(xiàn)在最擔(dān)心回家后‘不會(huì)管自己’?！边@句話讓我意識(shí)到：健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是幫患者建立“自我管理的安全感”。用藥指導(dǎo)——“細(xì)節(jié)決定療效”儲(chǔ)存與攜帶：未開封的阿達(dá)木單抗放冰箱冷藏層（2-8℃），外出時(shí)用保溫袋+冰袋（避免冷凍）；已開封的藥需24小時(shí)內(nèi)使用（不重復(fù)冷凍）。注射技巧：每月繪制“注射部位圖”（標(biāo)記已注射的位置），避免同一部位重復(fù)注射；注射前用肥皂洗手，消毒后待干再進(jìn)針（酒精未干會(huì)刺激皮膚）。漏打處理：設(shè)手機(jī)鬧鐘（每周二、四提醒），若漏打≤3天，盡快補(bǔ)打并調(diào)整下次注射時(shí)間；若＞3天，跳過漏打劑量，按原計(jì)劃打下一針（不可加倍注射）。321自我監(jiān)測(cè)——“身體是最好的晴雨表”癥狀監(jiān)測(cè)：每日記錄關(guān)節(jié)腫痛數(shù)（“今天疼的關(guān)節(jié)比昨天少了2個(gè)”）、晨僵時(shí)間（“從4小時(shí)減到1小時(shí)啦”）、有無新發(fā)癥狀（如發(fā)熱、皮疹）。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：每1個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能，每3個(gè)月查CRP、ESR、RF；每年復(fù)查胸部CT（篩查結(jié)核）。預(yù)警信號(hào)：出現(xiàn)以下情況立即就診：①發(fā)熱＞38℃；②注射部位紅腫＞5cm或伴水皰；③關(guān)節(jié)腫痛突然加重（VAS＞6分）；④黑便、鼻出血（提示出血傾向）。生活方式——“從‘養(yǎng)病’到‘生活’”1飲食：均衡飲食（蛋白質(zhì)占20%、碳水50%、脂肪30%），避免高糖（加重炎癥）、少鹽（保護(hù)腎臟）；可適量吃深海魚（含Omega-3抗炎）、姜黃（含姜黃素）。2運(yùn)動(dòng)：選擇低沖擊運(yùn)動(dòng)（游泳、瑜伽、散步），每周5次，每次