醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學賁門黏膜撕裂綜合征案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言記得剛入臨床那會兒，帶教老師曾指著胃鏡報告上"賁門黏膜縱行撕裂"的診斷對我說："別小看這幾毫米的撕裂，它能讓一個壯小伙兒在幾小時內出現(xiàn)失血性休克。"這句話像根針，扎進了我對賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征，以下簡稱MWS）的初印象里。MWS是因劇烈嘔吐、腹內壓驟增等因素導致賁門至食管遠端黏膜及黏膜下層縱行撕裂，進而引發(fā)上消化道出血的綜合征。據(jù)統(tǒng)計，其占上消化道出血病因的2%-14%，在急診消化道出血病例中并不罕見?；颊叨嘤行锞?、妊娠劇吐、劇烈咳嗽或用力排便等誘因，典型表現(xiàn)為"嘔吐-嘔血"的連續(xù)性事件——先有劇烈干嘔或嘔吐，隨后出現(xiàn)嘔鮮紅色或暗紅色血液，部分患者可伴黑便。前言作為外科護理工作者，我們不僅要識別這一"隱藏"在嘔吐癥狀背后的出血元兇，更要在急救、止血、康復全程中精準評估、科學干預。接下來，我將結合一例典型MWS患者的全程護理，與大家分享臨床實踐中的思考與經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹那是去年深秋的一個夜班，120送來了一位32歲的男性患者。推平車的實習醫(yī)生邊跑邊喊："嘔血2小時，量約300ml！"我趕緊上前，只見患者面色蒼白，右手緊攥著染血的紙巾，呼吸急促。主訴：飲酒后劇烈嘔吐2次，隨后嘔鮮紅色血液約300ml，伴頭暈、乏力?，F(xiàn)病史：患者當晚與朋友聚餐，飲用高度白酒約500ml后出現(xiàn)惡心，繼而連續(xù)干嘔3次，第2次嘔吐時感覺"胃里像被扯了一下"，隨后嘔出鮮血，含少量胃內容物，無血凝塊。之后又嘔血2次，總量約300ml，自覺頭暈、心慌，家屬緊急送醫(yī)。既往史：體健，無消化性潰瘍、肝炎病史，無長期服用非甾體抗炎藥史。體格檢查：T36.8℃，P112次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；神志清，精神萎靡，皮膚濕冷，結膜蒼白；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍（8次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示Hb92g/L（入院時），2小時后復查Hb78g/L；急診胃鏡（入院后2.5小時）見賁門區(qū)（齒狀線以上約2cm）黏膜縱行撕裂，長約1.5cm，寬約0.3cm，創(chuàng)面可見活動性滲血（圖1）；凝血功能、肝腎功能未見明顯異常。"這是典型的MWS！"胃鏡室張主任的結論讓我們迅速明確了方向——止血、補液、監(jiān)測再出血，同時做好患者的心理安撫。03護理評估護理評估面對這樣一位急性出血患者，護理評估必須分秒必爭，卻又要細致入微。我拿著評估單，一邊快速記錄，一邊在心里逐項核對：身體狀況評估生命體征：血壓85/50mmHg（休克早期），心率112次/分（代償性增快），呼吸22次/分（因缺氧代償），體溫正常，提示存在有效循環(huán)血容量不足。嘔血與失血：嘔血為鮮紅色，含胃內容物，符合MWS"嘔吐后繼發(fā)出血"的特點；2小時內Hb從92g/L降至78g/L，提示出血未完全控制。腹部體征：上腹部輕壓痛，無腹膜刺激征，排除胃穿孔可能；腸鳴音活躍（正常4-5次/分），提示腸道內積血刺激蠕動，需警惕繼續(xù)出血或黑便。心理社會評估患者平車推入病房時，反復問："我是不是得胃癌了？""會不會死？"家屬攥著繳費單的手直抖，嘴里念叨："早知道不讓他喝這么多酒了。"可見，突發(fā)的嘔血事件讓患者及家屬陷入了嚴重的焦慮與恐懼中。輔助檢查解讀胃鏡是確診MWS的金標準。本例患者胃鏡下可見賁門黏膜縱行撕裂，活動性滲血，排除了食管胃底靜脈曲張破裂（無迂曲靜脈）、消化性潰瘍（胃竇、十二指腸無潰瘍灶）等其他出血原因，進一步確認診斷。"護士，我嘴里好苦，還想嘔。"患者突然的呻吟打斷了我的記錄——這提醒我，嘔吐可能再次誘發(fā)撕裂加重，必須立即干預！04護理診斷護理診斷01020304基于評估結果，我們團隊梳理出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與賁門黏膜撕裂及胃酸刺激創(chuàng)面有關：患者主訴"胃里像被扯了一下"，上腹部輕壓痛。潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)出血導致血容量進一步減少有關：Hb持續(xù)下降，腸鳴音活躍。體液不足與上消化道出血導致血容量減少有關：依據(jù)為血壓下降、心率增快、Hb降低、皮膚濕冷。焦慮與突然嘔血、擔心疾病預后有關：患者反復詢問病情，家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：再次出血與嘔吐未控制、黏膜撕裂未愈合有關：患者仍有惡心感，存在再次嘔吐風險。0506護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣——體液不足是當前最危急的問題，若不及時糾正可能進展為失血性休克；而疼痛和焦慮會加重患者的應激反應，增加再次嘔吐的風險，進而誘發(fā)再次出血。因此，護理措施需要多維度同步推進。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了"急救-穩(wěn)情-防復"的三步護理目標，并細化為具體措施：首要目標：糾正體液不足，預防失血性休克措施：快速補液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條用于輸注平衡鹽溶液（先快后慢，前30分鐘輸入500ml），另一條用于輸注濃縮紅細胞（患者Hb78g/L，符合輸血指征）。嚴密監(jiān)測：每15分鐘監(jiān)測BP、P、R，記錄24小時出入量（重點關注尿量，目標≥0.5ml/kg/h）；每2小時復查血常規(guī)，動態(tài)觀察Hb、HCT變化。體位護理：取平臥位，下肢抬高15-20，以增加回心血量；頭偏向一側，防止嘔血誤吸。實施后2小時，患者血壓升至98/62mmHg，心率降至98次/分，尿量每小時45ml（體重70kg，達標），提示補液有效。關鍵目標：控制嘔吐，緩解疼痛，預防再次出血措施：止吐治療護理：遵醫(yī)囑予昂丹司瓊8mg靜脈注射（阻斷5-HT3受體，抑制嘔吐反射），觀察30分鐘后患者惡心感明顯減輕，未再嘔吐。抑酸護黏膜：予奧美拉唑80mg靜脈推注，后以8mg/h持續(xù)泵入（維持胃內pH>6，促進血小板聚集和凝血塊形成）；告知患者"胃酸會刺激傷口，我們用了強效抑酸藥，傷口會慢慢愈合"。疼痛干預：評估疼痛評分（NRS評分3分），予心理疏導為主（指導深呼吸、聽輕音樂分散注意力），暫未使用止痛藥（避免掩蓋病情）。基礎目標：緩解焦慮，建立治療信心措施：共情溝通：握住患者的手說："您現(xiàn)在的害怕我特別能理解，我剛工作時也見過類似情況，只要配合治療，大部分患者都能恢復。"信息透明：用簡單易懂的語言解釋病情："您的胃和食管連接處有個小裂口，就像皮膚擦破了皮，我們用了藥止血，還輸了血，現(xiàn)在情況在慢慢穩(wěn)定。"家屬支持：單獨與家屬溝通："他現(xiàn)在最需要的是情緒穩(wěn)定，你們盡量別在他面前表現(xiàn)得太緊張，有問題隨時找我們。"3小時后，患者主動說："護士，我感覺沒那么慌了。"家屬也不再頻繁詢問"會不會死"，轉而關心"什么時候能吃飯"，這標志著心理護理初見成效。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MWS最兇險的并發(fā)癥是失血性休克和再次出血，而這兩者的預防關鍵在于"早發(fā)現(xiàn)、早干預"。失血性休克的觀察與護理觀察要點：意識狀態(tài)：從清醒到煩躁（早期缺氧），再到淡漠（休克加重）。末梢循環(huán)：四肢從濕冷到溫暖（好轉），或從溫暖再次變涼（惡化）。生命體征：收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg、心率>120次/分、尿量<0.5ml/kg/h。護理措施：本例患者入院時已處于休克早期，我們除了快速補液輸血外，還準備了血管活性藥物（如多巴胺）備用。幸運的是，經(jīng)過4小時干預，患者血壓穩(wěn)定在105/68mmHg，心率88次/分，尿量正常，未進展為重度休克。再次出血的觀察與護理觀察要點：嘔血或黑便：再次嘔血（尤其是鮮紅色）、黑便次數(shù)增多或變?。ㄌ崾纠^續(xù)出血）。生命體征波動：血壓下降、心率增快（補液后無改善）。實驗室指標：Hb、HCT持續(xù)下降（24小時內下降>20g/L提示活動性出血）。護理措施：嚴格禁食：本例患者出血未完全停止（胃鏡下仍有滲血），故入院后48小時內禁食，避免食物刺激胃酸分泌和嘔吐。保持呼吸道通暢：備好吸引器，床頭抬高15，防止嘔吐物誤吸。用藥護理：確保抑酸藥持續(xù)泵入（本例患者泵入速度嚴格控制為8mg/h，未隨意調整）。再次出血的觀察與護理患者入院后72小時復查胃鏡，提示撕裂處血痂覆蓋，無活動性出血，此時才逐步開放飲食（從溫涼流質開始）。07健康教育健康教育患者出院前一天，我拿著宣教單坐在他床邊："咱們得把‘病根兒’防住，以后可不能再讓賁門‘受傷’了。"疾病知識宣教用圖示解釋賁門的位置（"胃的‘入口’"），說明劇烈嘔吐如何導致黏膜撕裂："就像你用力扯衣服，布料薄的地方會撕開——賁門黏膜比較薄，劇烈嘔吐時腹壓突然升高，就容易撕裂出血。"誘因預防指導控制嘔吐：告知患者及家屬，今后若因胃腸炎、暈動癥等出現(xiàn)嘔吐，應及時就醫(yī)使用止吐藥（如昂丹司瓊），避免劇烈嘔吐。避免腹壓驟增：如咳嗽時用手按壓上腹部（減輕沖擊力），便秘時使用開塞露（避免用力排便），妊娠劇吐需盡早產(chǎn)科干預。限酒戒酒：重點強調"酒精會刺激胃黏膜，降低賁門括約肌張力，嘔吐時更易撕裂"，建議患者逐步戒酒（本例患者是銷售，我特別提醒："工作應酬可以用茶代酒，健康比訂單更重要"）。飲食指導急性期（出血停止24-48小時）：溫涼流質（如米湯、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次，避免過熱（刺激血管擴張）、過酸（刺激胃酸分泌）?；謴推冢?-2周）：軟食（如爛面條、蒸蛋），避免粗糙（如堅果）、辛辣（如辣椒）、堅硬（如油炸食品）食物。長期：規(guī)律飲食，少量多餐，避免暴飲暴食。隨訪與預警出院后1周復查血常規(guī)（關注Hb是否回升），1個月后復查胃鏡（觀察黏膜愈合情況）。出現(xiàn)以下情況立即就診：嘔血、黑便、頭暈心慌、上腹痛加劇?；颊吲R走時說："護士，我把宣教單拍給我老婆了，她以后會盯著我。"看著他逐漸紅潤的臉色，我知道這次健康教育沒有白費。08總結總結回顧這個案例，我最深的體會是：MWS的護理需要"急而不慌，細而不繁"——既要在出血急性期快速補液、控制嘔吐，又要在穩(wěn)定期細致宣教、預防復發(fā)。從患者入院時的恐慌到出院時的安心，從家屬的手足無措到主動參與照護，我們見證了護