醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)尺橈骨雙骨折案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事骨科護理工作十余年的臨床護士，我深知尺橈骨雙骨折在創(chuàng)傷外科中并不罕見，但它的處理卻容不得半分馬虎。前臂不僅是連接上臂與手部的“橋梁”，更承載著旋轉(zhuǎn)功能——這是人類完成抓握、擰轉(zhuǎn)等精細動作的核心。尺橈骨雙骨折常因直接暴力（如重物砸擊）或間接暴力（如跌倒時手掌撐地）引發(fā)，骨折端移位、成角、旋轉(zhuǎn)畸形往往同時存在，若治療或護理不當，極易導(dǎo)致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、骨不連甚至骨筋膜室綜合征等嚴重后果。記得去年冬天急診送來一位尺橈骨雙骨折的患者，他是家里的頂梁柱，捧著腫脹變形的前臂直掉眼淚：“護士，我還能擰螺絲嗎？我家小女兒等著我賺錢交學(xué)費呢……”那一刻，我深刻意識到：我們護理的不僅是骨折的肢體，更是一個家庭的希望。今天，我將結(jié)合這例典型病例，從臨床護理視角展開分析，希望能為同仁們提供一些可借鑒的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張某，男，38歲，建筑工人，2023年11月15日因“高處墜落致右前臂疼痛、腫脹、活動受限2小時”急診入院。現(xiàn)病史患者2小時前在工地作業(yè)時從2米高處墜落，右手掌撐地后即感右前臂劇烈疼痛，局部迅速腫脹，無法活動，無昏迷、嘔吐，無胸腹痛，由工友送醫(yī)。查體T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；神志清，痛苦面容，右前臂中段明顯腫脹，可見皮下瘀斑，局部壓痛（+++），可觸及骨擦感及異?；顒樱箨P(guān)節(jié)及手指活動尚可，右手皮膚溫度略低，橈動脈搏動可觸及（+），毛細血管反應(yīng)3秒（健側(cè)2秒），手指無麻木。輔助檢查現(xiàn)病史右前臂正側(cè)位X線：右尺骨中段斜形骨折（斷端向掌側(cè)成角約20），右橈骨中段橫形骨折（斷端短縮移位約1.5cm），兩骨折線均累及髓腔，周圍軟組織腫脹；CT三維重建提示：雙骨折端無粉碎，橈骨遠端向背側(cè)移位，尺骨近端向橈側(cè)移位，前臂旋轉(zhuǎn)肌群（旋前圓肌、旋后?。┛梢姞坷[。治療經(jīng)過入院后立即予右前臂小夾板臨時固定，冰敷消腫，肌注哌替啶50mg鎮(zhèn)痛；完善術(shù)前檢查無禁忌，傷后6小時在臂叢麻醉下行“切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見尺橈骨斷端分離，骨膜部分撕裂，清理血腫后復(fù)位，分別于尺骨背側(cè)、橈骨掌側(cè)置入鎖定鋼板固定，C臂機確認復(fù)位良好（橈骨對位90%，尺骨對位85%，橈尺骨間隙3mm，符合前臂旋轉(zhuǎn)功能要求），逐層縫合，術(shù)畢石膏托外固定于中立位。03護理評估護理評估面對這樣一位創(chuàng)傷患者，護理評估必須“全面且細致”，既要關(guān)注局部傷情，也要警惕全身反應(yīng)；既要評估生理狀態(tài)，也要關(guān)注心理需求。身體評估局部情況：術(shù)后第1天，右前臂術(shù)區(qū)敷料干燥，石膏托固定在位，局部腫脹較前加重（周徑較健側(cè)粗3cm），皮溫稍高（37.5℃），切口周圍無滲液，壓痛（+），手指主動活動時疼痛評分（NRS）4分；右手各指感覺正常（針刺覺對稱），橈動脈搏動（++），毛細血管反應(yīng)2秒（恢復(fù)正常），手指無明顯蒼白或發(fā)紺。全身情況：患者無發(fā)熱（T36.9℃），無胸痛、呼吸困難，飲食睡眠尚可（夜間入睡約5小時），二便正常，無深靜脈血栓跡象（雙下肢周徑對稱，無壓痛）。心理社會評估患者文化程度初中，對骨折知識了解有限，反復(fù)詢問：“鋼板要取嗎？多久能干活？”提及家庭時眼眶泛紅：“媳婦在家?guī)z孩子，我躺一天就少賺300塊。”可見其存在明顯的焦慮情緒（SAS評分52分，輕度焦慮）；家屬（妻子）陪同，表達“全力配合治療”，但對護理細節(jié)（如功能鍛煉）缺乏認知。輔助檢查動態(tài)術(shù)后3天復(fù)查X線：內(nèi)固定位置良好，骨折端對位對線可；血常規(guī)：WBC8.2×10?/L（正常），CRP15mg/L（較術(shù)前28mg/L下降），提示無感染跡象；凝血功能正常（D-二聚體0.3μg/mL）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4分，患者主訴“活動時疼得抽抽”）。軀體活動障礙：與骨折固定、疼痛及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限有關(guān)（依據(jù)：右前臂石膏固定，無法完成旋前/旋后動作，日常生活需他人協(xié)助）。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征：與前臂腫脹、組織間隙壓力增高有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后腫脹進行性加重，前臂周徑較健側(cè)粗3cm）。焦慮：與擔心預(yù)后、家庭經(jīng)濟負擔有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“何時能工作”）。知識缺乏（特定）：缺乏骨折術(shù)后康復(fù)、功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬對“為何不能過早提重物”“如何正確活動手指”等問題不清楚）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需緊扣診斷，既要“可量化”，也要“可實現(xiàn)”。我們?yōu)榛颊咧贫恕?天內(nèi)疼痛控制在NRS≤3分”“術(shù)后2周內(nèi)獨立完成進食、穿衣等日常活動”“住院期間無并發(fā)癥發(fā)生”等具體目標，并針對性實施干預(yù)。急性疼痛管理目標：術(shù)后3天內(nèi)NRS評分≤3分，夜間睡眠不受影響。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），聯(lián)合氟比洛芬酯貼劑外敷術(shù)區(qū)（局部鎮(zhèn)痛）；觀察用藥后30分鐘疼痛變化，記錄不良反應(yīng)（如胃腸道不適）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“漸進式肌肉放松法”（深吸氣時握拳，呼氣時緩慢放松，重復(fù)5次）；抬高右前臂（高于心臟20cm）促進靜脈回流；冰敷（術(shù)后48小時內(nèi)，每次15分鐘，間隔1小時）減輕腫脹引發(fā)的疼痛。動態(tài)評估：每4小時用NRS評分評估疼痛，夜間睡眠前重點關(guān)注，若評分＞3分及時報告醫(yī)生調(diào)整方案。軀體活動障礙干預(yù)目標：術(shù)后2周內(nèi)完成進食、穿衣等ADL（日常生活活動），術(shù)后4周恢復(fù)前臂部分旋轉(zhuǎn)功能（旋前/旋后各達30）。措施：早期活動（術(shù)后1-3天）：指導(dǎo)患者進行“手指階梯訓(xùn)練”——術(shù)后6小時開始主動伸屈手指（每天3組，每組10次），術(shù)后24小時增加拇指對掌（拇指向示指、中指、環(huán)指、小指依次對合），促進前臂血液循環(huán)，預(yù)防肌腱粘連。中期訓(xùn)練（術(shù)后4-14天）：拆除石膏托（根據(jù)腫脹消退情況，本例術(shù)后7天腫脹緩解，周徑差縮小至1cm）后，指導(dǎo)“腕關(guān)節(jié)鐘擺運動”（手懸垂做畫圈動作）及“前臂等長收縮訓(xùn)練”（手掌抵墻，緩慢用力推墻維持5秒，放松，重復(fù)10次），增強肌肉力量但避免骨折端移位。軀體活動障礙干預(yù)輔助工具使用：提供長柄梳、穿襪器等輔助器具，幫助患者完成梳頭、穿襪等動作，提升自理信心。骨筋膜室綜合征預(yù)防目標：住院期間無骨筋膜室綜合征發(fā)生（即前臂組織壓＜30mmHg）。措施：嚴密觀察“5P”征：疼痛（是否進行性加重，與制動無關(guān)）、蒼白（手指皮膚顏色）、感覺異常（有無麻木、刺痛）、麻痹（手指活動是否無力）、無脈（橈動脈搏動是否減弱或消失）。本例術(shù)后每2小時觀察1次，3天后腫脹緩解改為每4小時1次。避免外部壓力：石膏托固定時在骨突處（尺骨鷹嘴、橈骨莖突）墊軟棉墊，松緊度以能插入1指為宜；若患者主訴“石膏越來越緊、脹得火燒火燎”，立即報告醫(yī)生調(diào)整。腫脹監(jiān)測：每日用軟尺測量前臂最腫處周徑（標記固定位置），記錄與健側(cè)差值，若24小時內(nèi)差值增加＞2cm或出現(xiàn)“張力性水皰”，提示可能發(fā)生骨筋膜室綜合征，需緊急處理（如切開減壓）。焦慮情緒疏導(dǎo)目標：1周內(nèi)SAS評分降至45分以下，患者能復(fù)述“康復(fù)關(guān)鍵點”。措施：建立信任關(guān)系：每天晨間護理時主動詢問“昨晚睡得怎么樣？今天疼得輕些不？”，傾聽患者對家庭的擔憂，回應(yīng)：“您的心情我們特別理解，不過現(xiàn)在最要緊的是把骨頭長好，我們一起制定個康復(fù)計劃，爭取早點回家抱女兒?！毙畔⒅С郑河檬謾C播放科室制作的“尺橈骨骨折康復(fù)動畫”，直觀展示“鋼板的作用像‘小鋼筋’，能幫骨頭長穩(wěn)”“3個月后復(fù)查沒問題就能輕體力勞動”；邀請術(shù)后3個月返院復(fù)查的康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“我當時也擔心，現(xiàn)在擰螺絲沒問題，醫(yī)生說恢復(fù)得比預(yù)期好”）。焦慮情緒疏導(dǎo)家庭參與：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“手指按摩手法”（從指尖向肘部輕推，促進血液循環(huán)），鼓勵妻子多陪伴，一起制定“康復(fù)進度表”（如“術(shù)后2周能自己吃飯”“1個月能拿茶杯”），讓患者看到每天的進步。知識宣教目標：出院前患者及家屬能復(fù)述“功能鍛煉方法”“何時復(fù)診”“警惕癥狀”。措施：分階段宣教：術(shù)后當天重點講“抬高患肢、冰敷方法”；術(shù)后3天講“手指訓(xùn)練的重要性”；出院前1天用“圖文手冊+現(xiàn)場演示”講解“如何判斷異常（如手指發(fā)白、劇痛）”“3個月內(nèi)避免提重物（＞2kg）”“每月復(fù)查X線”。雙向反饋：讓患者復(fù)述“如果手指突然麻了、動不了，該怎么辦？”（正確回答：立即就醫(yī)）；家屬演示“如何調(diào)整枕頭高度保持前臂抬高”，確保理解到位。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理尺橈骨雙骨折術(shù)后并發(fā)癥多樣，其中最危險的是骨筋膜室綜合征，最常見的是關(guān)節(jié)僵硬，需重點防范。骨筋膜室綜合征表現(xiàn)：早期為“不可緩解的劇痛”（與創(chuàng)傷程度不匹配），手指被動牽拉時疼痛加?。ㄈ绫粍由熘敢l(fā)前臂掌側(cè)劇痛）；進展期出現(xiàn)手指蒼白、麻木、橈動脈搏動減弱；晚期則肌肉壞死、神經(jīng)損傷（手指屈曲畸形）。護理：除前文提到的觀察措施外，若懷疑本病，立即松解外固定（如拆除石膏托），避免抬高患肢（可能降低動脈灌注壓），同時準備切開減壓術(shù)用物（無菌包、止血帶等），配合醫(yī)生緊急處理。感染表現(xiàn)：切口紅腫、滲液（膿性）、局部皮溫＞38℃，伴發(fā)熱（T＞38.5℃）、WBC及CRP升高。護理：嚴格無菌換藥（本例術(shù)后2天首次換藥，用安爾碘消毒3遍，覆蓋無菌敷料），觀察切口邊緣是否“內(nèi)卷”（提示愈合不良）；指導(dǎo)患者避免抓撓切口，出汗后及時擦干；若滲液增多，留取標本做細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。關(guān)節(jié)僵硬表現(xiàn)：術(shù)后4周前臂旋前/旋后角度＜健側(cè)50%，腕關(guān)節(jié)背伸＜30，手指無法完全伸直。護理：強調(diào)“早期活動”的重要性（如本例術(shù)后6小時即開始手指訓(xùn)練）；術(shù)后2周腫脹消退后，指導(dǎo)“主動+被動”旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練（用手握住患者前臂遠端，緩慢做旋前旋后動作，患者同時用力對抗），每天2次，每次10分鐘，以不引起劇痛為度。異位骨化表現(xiàn)：術(shù)后3-6個月前臂觸及硬性包塊，X線可見骨樣組織沉積，限制旋轉(zhuǎn)功能。護理：避免早期暴力推拿（可能刺激骨膜）；指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練時“循序漸進”（從被動到主動，從小范圍到大范圍）；若懷疑異位骨化，配合醫(yī)生行CT檢查，必要時予雙膦酸鹽抑制骨形成。07健康教育健康教育健康教育是“預(yù)防復(fù)發(fā)、促進康復(fù)”的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。急性期（術(shù)后1-2周）231體位：睡眠時用枕頭墊高右前臂（高于心臟），避免側(cè)睡壓迫；坐位時用三角巾懸吊于胸前，減少下垂。飲食：多吃富含鈣（牛奶、小魚干）、維生素D（蛋黃、動物肝臟）及蛋白質(zhì)（瘦肉、雞蛋）的食物，避免辛辣刺激（可能加重腫脹）。禁忌：禁止自行拆除外固定（石膏或夾板），避免患側(cè)手臂支撐身體（如起床時用右手撐床）?；謴?fù)期（術(shù)后3-8周）功能鍛煉：術(shù)后3周開始“前臂旋轉(zhuǎn)抗阻訓(xùn)練”（手握0.5kg啞鈴，緩慢旋前旋后，每天3組，每組15次）；術(shù)后4周增加“腕關(guān)節(jié)背伸/掌屈訓(xùn)練”（用彈力帶對抗），逐步恢復(fù)肌力。復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線，觀察骨痂生長情況（正常骨痂術(shù)后6-8周可見）；若骨折線模糊（約術(shù)后3個月），可嘗試輕體力活動（如端碗、掃地）。出院后指導(dǎo)生活管理：3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、做“擰毛巾”“開瓶蓋”等旋轉(zhuǎn)動作；注意安全，防止跌倒（再次外傷可能導(dǎo)致鋼板斷裂）。異常信號：若出現(xiàn)“切口紅腫滲液”“前臂劇痛無法緩解”“手指麻木無力”，立即返院就診。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理過程，從急診接診時的焦慮到出院時的微笑，我們深刻體會到：尺橈骨雙骨折的護理絕非“打石膏、換敷料”這么簡單，它需要護士具備“局部-全身”的整體觀、“預(yù)防