醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)跟骨骨折畸形愈合案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為骨科病房工作十余年的護(hù)理組長，我始終記得帶教時(shí)老師說過的一句話：“跟骨雖小，卻承載著全身的重量；骨折雖常見，畸形愈合的痛卻能改寫一個(gè)人的生活?！备鞘亲愎闹匾谓Y(jié)構(gòu)，其解剖形態(tài)復(fù)雜，骨折后若復(fù)位不良或康復(fù)不當(dāng)，極易導(dǎo)致畸形愈合，引發(fā)長期疼痛、步態(tài)異常甚至喪失勞動(dòng)能力。在臨床中，我見過太多因早期忽視、治療不規(guī)范而陷入痛苦的患者——他們可能是工地的工人，可能是買菜的老人，也可能是熱愛運(yùn)動(dòng)的年輕人?；斡喜粌H是骨骼的錯(cuò)位，更是生活質(zhì)量的滑坡：疼痛讓他們不敢久站，步態(tài)異常讓他們失去自信，無法工作更讓家庭蒙上陰影。今天要分享的，是我全程參與護(hù)理的一位跟骨骨折畸形愈合患者的案例。通過這個(gè)案例，我們將從護(hù)理評估到健康教育，一步步拆解這類患者的護(hù)理要點(diǎn)，也希望能讓更多同行明白：護(hù)理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是用專業(yè)和溫度，幫患者重新“站”起來。02病例介紹病例介紹2023年3月，45歲的張師傅被家人攙扶著走進(jìn)我們科室。他是一名建筑工人，8個(gè)月前從2米高的腳手架墜落，左足先著地，當(dāng)時(shí)自覺“腳腫得像饅頭”，在當(dāng)?shù)卦\所拍X線提示“左跟骨骨折”，予石膏外固定4周后自行拆除。此后他急著復(fù)工，未定期復(fù)查，也未進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)。近3個(gè)月來，左足疼痛逐漸加重，尤其是久站或行走后，夜間常因“腳火燒火燎”難以入睡，走路時(shí)左腳不敢用力，步態(tài)明顯跛行。外院CT提示“左跟骨畸形愈合，Bohler角（跟骨結(jié)節(jié)角）約10（正常25-40），跟距關(guān)節(jié)面不平整”，建議手術(shù)矯正，但張師傅因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力猶豫至今，此次因疼痛無法耐受，才來我院求治。病例介紹初見張師傅時(shí)，他眉頭緊蹙，左手扶著助行器，左足始終半懸著，不敢觸地。掀開褲腳，左足明顯增寬，跟骨結(jié)節(jié)向外側(cè)突出，足弓低平，內(nèi)踝下方可觸及明顯骨贅，按壓跟骨體部時(shí)他倒吸一口涼氣：“護(hù)士，就這兒，像有人拿錘子砸！”追問日?；顒?dòng)，他說現(xiàn)在每天只能勉強(qiáng)走500米，工地活完全干不了，家里兩個(gè)孩子上學(xué)，全靠妻子打零工，“心里急得慌，可腳不爭氣啊……”03護(hù)理評估身體評估局部情況：左足跟部腫脹（+），皮溫稍高，無破潰；跟骨橫徑增寬約2cm，跟骨結(jié)節(jié)外移，足弓塌陷呈扁平足；觸診跟骨體部、載距突及跟腱止點(diǎn)處壓痛（+++），跟距關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸5（健側(cè)20），跖屈20（健側(cè)40）；踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻受限（<10）。功能評估：步態(tài)分析顯示，左足觸地時(shí)間縮短（占步行周期25%，正常約60%），支撐相膝關(guān)節(jié)代償性屈曲，軀干向右側(cè)傾斜以減輕左足負(fù)荷；日常活動(dòng)能力（ADL）評分45分（重度功能障礙）。疼痛評估：采用VAS評分（視覺模擬量表），靜息痛3分，行走后6分，夜間痛醒頻率3次/周；疼痛性質(zhì)為“脹痛+刺痛”，放射至足底。心理社會(huì)評估心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（輕度焦慮），主要因疼痛、功能障礙及經(jīng)濟(jì)壓力引發(fā)，表現(xiàn)為“總擔(dān)心治不好”“拖累家人”。社會(huì)支持：妻子陪伴住院，理解病情但缺乏醫(yī)學(xué)知識；子女在讀高中，經(jīng)濟(jì)來源中斷后家庭月收入僅3000元（原8000元）；患者職業(yè)為建筑工人，對重返工作崗位需求迫切。輔助檢查左足CT三維重建：跟骨體部增寬，Bohler角10，Gissane角（跟骨前突角）120（正常120-145），跟距關(guān)節(jié)面塌陷約3mm，關(guān)節(jié)間隙變窄；骨密度檢測（DXA）：腰椎T值-1.8（骨量減少）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，梳理出以下核心護(hù)理診斷：2急性/慢性疼痛（與跟骨畸形愈合壓迫周圍組織、跟距關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致的創(chuàng)傷性炎癥有關(guān)）：依據(jù)為VAS評分≥3分，患者主訴“行走后刺痛明顯”“夜間痛醒”。3軀體活動(dòng)障礙（與跟骨畸形導(dǎo)致的步態(tài)異常、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)）：依據(jù)為ADL評分45分，步行距離<500米，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低。4焦慮（與疼痛反復(fù)、功能障礙及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)）：依據(jù)為SAS評分58分，患者主訴“擔(dān)心治不好”“拖累家人”。5知識缺乏（特定）（缺乏跟骨畸形愈合的康復(fù)知識及自我管理技能）：依據(jù)為患者未規(guī)范復(fù)查及康復(fù)，對“Bohler角”“足弓保護(hù)”等概念認(rèn)知空白。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：VAS評分≤3分（靜息），夜間痛醒次數(shù)≤1次/周；焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）；掌握基礎(chǔ)足踝保護(hù)技巧。長期目標(biāo)（出院前）：步行距離延長至1500米，ADL評分≥60分；能獨(dú)立完成踝泵、足趾抓握等康復(fù)訓(xùn)練；建立“階梯鎮(zhèn)痛+功能鍛煉”的自我管理模式。具體措施疼痛管理——“階梯鎮(zhèn)痛，精準(zhǔn)干預(yù)”物理鎮(zhèn)痛：急性期（前3天）予冰袋（包裹毛巾）冰敷跟骨周圍，每次15分鐘，間隔2小時(shí)，緩解炎癥水腫；3天后改為濕熱療（40℃溫水泡腳），每日2次，促進(jìn)血液循環(huán)。藥物輔助：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（塞來昔布200mgbid），觀察胃腸道反應(yīng)；夜間痛明顯時(shí)，加用鹽酸曲馬多緩釋片（50mgqn），監(jiān)測呼吸及嗜睡情況。神經(jīng)調(diào)節(jié)：指導(dǎo)患者進(jìn)行“疼痛日記”記錄（時(shí)間、誘因、程度、緩解方式），聯(lián)合經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（頻率100Hz，強(qiáng)度以耐受為度），每日30分鐘，阻斷痛覺傳導(dǎo)。具體措施功能康復(fù)——“從被動(dòng)到主動(dòng)，逐步重建”關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：初期由治療師輔助進(jìn)行跟距關(guān)節(jié)松動(dòng)（前后向滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)松動(dòng)），每日1次；患者自主練習(xí)踝泵（背伸-跖屈），每組20次，每日5組，激活小腿肌肉泵。12步態(tài)矯正：借助平行杠練習(xí)負(fù)重行走，初期患足負(fù)重≤30%體重（用體重秤輔助感知），重點(diǎn)糾正“外八字”步態(tài)；后期使用跟骨墊（定制硅膠墊，足弓處墊高5mm），分散跟骨壓力。3足弓支撐訓(xùn)練：使用毛巾卷墊于足底（足弓處），指導(dǎo)患者用足趾抓握毛巾，維持10秒/次，15次/組，增強(qiáng)足底小肌肉力量；逐步過渡到踩網(wǎng)球滾動(dòng)（3分鐘/次，每日3次），改善足弓彈性。具體措施心理支持——“共情先行，重建希望”認(rèn)知干預(yù)：用模型展示跟骨解剖及畸形愈合機(jī)制，結(jié)合CT圖像解釋“Bohler角變小為何會(huì)痛”，降低患者對“未知”的恐懼；分享同類患者康復(fù)案例（如某患者3個(gè)月后步行1公里），建立正性預(yù)期。情緒疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“話療時(shí)間”，傾聽他對家庭、工作的擔(dān)憂，回應(yīng)“您急著復(fù)工是為了家人，這份責(zé)任心特別可貴，但把腳養(yǎng)好了，才能長久照顧他們”；鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如協(xié)助冰敷），強(qiáng)化家庭支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒），每日3次；推薦正念冥想音頻（睡前播放），緩解焦慮引發(fā)的肌肉緊張。具體措施知識教育——“化被動(dòng)為主動(dòng)，細(xì)節(jié)入手”足踝保護(hù)：示范選擇鞋子的要點(diǎn)（寬鞋頭、足弓支撐、跟高≤3cm），避免穿拖鞋或硬底鞋；告知“3不原則”——不長時(shí)間站立（>30分鐘需休息）、不突然起跳、不盤腿坐（壓迫跟腱）。康復(fù)誤區(qū)糾正：針對“多走路能練開”的錯(cuò)誤認(rèn)知，解釋“過度負(fù)重會(huì)加重關(guān)節(jié)磨損”，強(qiáng)調(diào)“質(zhì)量＞數(shù)量”；針對“補(bǔ)鈣能長好骨頭”，說明骨量減少需結(jié)合運(yùn)動(dòng)（應(yīng)力刺激）+鈣劑（每日1000mg）+維生素D（800IU）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理跟骨畸形愈合易引發(fā)三大并發(fā)癥，需重點(diǎn)監(jiān)測：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)“咔嗒”聲（骨贅摩擦），晨起僵硬＞30分鐘，X線提示關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者避免上下樓梯、爬山等負(fù)重運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（每周1次，連續(xù)5周），緩解軟骨磨損。足底筋膜炎觀察要點(diǎn)：晨起第一步“刀割樣痛”（跖筋膜緊張），足底近跟骨處可觸及條索狀硬結(jié)。護(hù)理措施：夜間佩戴踝足支具（維持跖屈5），減輕筋膜張力；運(yùn)動(dòng)前做“毛巾牽拉”（坐立位，用毛巾勾住前腳掌向身體拉，維持30秒），每日3組。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)觀察要點(diǎn)：行走時(shí)“腳打軟”，內(nèi)翻時(shí)疼痛加劇，應(yīng)力位X線顯示距骨傾斜角＞15（正常≤10）。護(hù)理措施：指導(dǎo)平衡訓(xùn)練（單腳站立，扶墻維持30秒/次，10次/組）；建議定制外側(cè)楔形鞋墊（墊高外側(cè)5mm），增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?+3+7”健康教育計(jì)劃（1本手冊、3個(gè)重點(diǎn)、7項(xiàng)提醒）：1本手冊包含圖文版康復(fù)訓(xùn)練圖譜（踝泵、足抓握、平衡訓(xùn)練）、鎮(zhèn)痛藥物服用表（時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)）、復(fù)診時(shí)間表（術(shù)后1月、3月、6月）。3個(gè)重點(diǎn)1疼痛預(yù)警：若出現(xiàn)“靜息痛＞4分”“關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱”，立即就診（警惕感染或炎癥加重）。2康復(fù)進(jìn)度：前2個(gè)月以“無痛”為原則（訓(xùn)練后疼痛≤2分），3個(gè)月后逐步增加負(fù)重（每月復(fù)查調(diào)整）。3經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助申請“職工大病救助”，聯(lián)系社區(qū)推薦輕體力臨時(shí)工作（如倉庫管理），緩解家庭壓力。7項(xiàng)提醒“三帶”：外出帶跟骨墊、帶護(hù)踝、帶止痛藥；“四不”：不赤足行走、不拎重物、不坐矮凳（起身時(shí)足踝壓力大）、不熬夜（影響炎癥修復(fù)）。08總結(jié)總結(jié)送走張師傅時(shí)，他已經(jīng)能不用助行器走200米，VAS評分降到2分（靜息），SAS評分42分（正常）。他說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，腳不是‘養(yǎng)養(yǎng)就能好’，得科學(xué)練、好好護(hù)。”這句話讓我特別感慨——跟骨骨折畸形愈合的護(hù)理，從來不是“頭痛醫(yī)頭”，而是從疼痛到心理、