一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育：讓照護延續(xù)到出院后03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學骨轉移瘤姑息治療教學課件01前言前言站在病房走廊的窗前，望著斜照進來的夕陽，我手里翻著剛整理好的骨轉移瘤患者護理記錄。這些年在骨科和腫瘤綜合治療中心輪轉，見過太多被骨轉移瘤折磨的患者——他們或許是剛退休準備享受天倫之樂的老人，或許是為家庭奔波的中年支柱，原本規(guī)劃好的人生，被"骨轉移"三個字徹底打亂。骨轉移瘤是晚期惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥之一，數(shù)據(jù)顯示約60%-80%的晚期乳腺癌、前列腺癌患者會發(fā)生骨轉移，肺癌、腎癌等患者的骨轉移率也高達30%-40%。這些患者的核心訴求早已不是"治愈"，而是如何在有限的時間里，減輕疼痛、維持功能、保有尊嚴。這正是姑息治療的意義所在——它不是放棄，而是以患者為中心，通過多學科協(xié)作，聚焦癥狀控制、功能維護和心理支持，讓"余下的日子"有質(zhì)量、有溫度。前言作為臨床護理工作者，我們是離患者最近的人。從第一次評估疼痛時患者皺起的眉頭，到教家屬如何協(xié)助翻身時他們認真記錄的模樣；從看著止痛藥起效后患者終于能吃下半碗粥，到臨終前握著患者的手聽他說"現(xiàn)在不疼了，能和家人好好告別"——這些瞬間讓我深刻意識到：姑息護理不僅是技術，更是對生命的敬畏與照護。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在腫瘤外科參與護理的張阿姨，至今讓我印象深刻。她62歲，退休教師，2020年確診右側乳腺癌，行改良根治術后規(guī)律化療+內(nèi)分泌治療。2023年9月無誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛，夜間加重，自行服用布洛芬效果漸差；11月初起床時突發(fā)腰部劇烈疼痛，無法站立，急診查腰椎MRI提示L3椎體病理性骨折，全身骨掃描顯示多發(fā)骨轉移（胸6、腰3、右側髂骨、左側股骨上段），腫瘤標志物CA153升高至186U/ml。第一次見到張阿姨時，她蜷縮在病床上，額角滲著汗，說話斷斷續(xù)續(xù)："護士，腰像被鉗子夾著，夜里根本睡不著......"她女兒紅著眼眶補充："我媽以前最講究，現(xiàn)在連澡都沒法洗，總說自己是累贅。"我們?yōu)樗辈榱搜}（2.85mmol/L，輕度升高）、堿性磷酸酶（189U/L），初步判斷為乳腺癌骨轉移伴病理性骨折、癌性疼痛（NRS評分7分）、焦慮狀態(tài)。03護理評估護理評估針對張阿姨的情況，我們從生理、心理、社會支持三個維度展開系統(tǒng)評估：生理評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）+疼痛日記。靜息時NRS5-6分，活動（翻身、坐起）時升至7-8分；疼痛性質(zhì)為深部鈍痛，伴腰部叩擊痛，無下肢放射痛（排除脊髓壓迫）；疼痛晝夜節(jié)律明顯，夜間2-4點最重，影響睡眠?；顒幽芰Γ築arthel指數(shù)評分35分（進食5分、穿衣0分、如廁0分、床椅轉移5分、行走0分），因L3骨折不敢活動，需絕對臥床。并發(fā)癥風險：長期臥床導致壓瘡風險（Braden評分12分，中風險）、深靜脈血栓風險（Caprini評分5分，高風險）；血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.6），存在高鈣血癥進展風險；骨代謝指標：Ⅰ型膠原羧基端肽（CTX）1.2ng/ml（升高，提示骨破壞活躍）。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS），張阿姨得分16分（焦慮10分，抑郁6分）。她反復說"治不好了，別浪費錢"，拒絕與家屬討論后續(xù)安排，提到以前帶學生春游的事就掉眼淚——這是典型的"喪失感"，因身體功能衰退、社會角色缺失引發(fā)的心理危機。社會支持女兒是主要照顧者，職業(yè)是社區(qū)工作人員，時間相對靈活，但缺乏照護經(jīng)驗（如不會正確翻身）；老伴因高血壓長期服藥，情緒焦慮，常躲在病房外抹眼淚；家庭經(jīng)濟狀況良好（有醫(yī)保+積蓄），但患者擔心"花錢"加重心理負擔。04護理診斷護理診斷焦慮/抑郁（與疾病預后、角色功能喪失有關）：HADS評分16分，自我效能感降低。4潛在并發(fā)癥：病理性骨折進展、高鈣血癥、壓瘡、深靜脈血栓：存在L3以外骨轉移灶（如股骨上段），血鈣偏高，長期臥床。5基于評估結果，我們梳理出5項主要護理診斷：1急性/慢性疼痛（與骨轉移灶破壞、病理性骨折有關）：NRS評分≥5分，睡眠質(zhì)量差。2軀體活動障礙（與病理性骨折、疼痛限制活動有關）：Barthel指數(shù)35分，依賴他人協(xié)助。3知識缺乏（缺乏骨轉移瘤姑息治療、疼痛管理、功能鍛煉相關知識）：患者及家屬對"姑息治療不是放棄"認知不足。605護理目標與措施護理目標與措施我們與醫(yī)生、康復治療師、心理師組成MDT團隊，制定了"鎮(zhèn)痛優(yōu)先、功能維護、心理支持"的核心目標，具體措施如下：疼痛管理：從"控制"到"改善生活質(zhì)量"目標：2周內(nèi)靜息時NRS≤3分，活動時≤4分，夜間睡眠≥5小時/天。藥物鎮(zhèn)痛：遵循WHO三階梯原則，初始予硫酸嗎啡緩釋片15mgq12h（滴定后增至30mgq12h），爆發(fā)痛時予即釋嗎啡5mg（24小時內(nèi)≤3次）；同時聯(lián)用雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgivgttq4w）抑制骨破壞，加用帕米膦酸二鈉緩解高鈣血癥（補液+呋塞米輔助）。非藥物干預：腰部墊軟枕（符合腰椎生理曲度）減輕壓力；經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（每日2次，每次30分鐘）；指導患者進行"呼吸放松訓練"（深吸氣4秒-屏氣2秒-慢呼氣6秒，疼痛發(fā)作時重復）。用藥教育：和家屬一起繪制"服藥時間表"，強調(diào)"按時給藥"優(yōu)于"按需給藥"，記錄便秘（最常見不良反應）情況，予乳果糖+開塞露預防?；顒幽芰χ亟ǎ涸诎踩秶鷥?nèi)"動起來"目標：2周內(nèi)完成床椅轉移（需1人協(xié)助），4周內(nèi)可坐輪椅至病房外活動。體位管理：使用胸腰椎支具固定（定制前先評估皮膚情況，避免壓瘡），指導"軸線翻身法"（家屬參與練習，我們在旁糾正手法）；每日3次"肢體被動運動"（踝泵、股四頭肌收縮，每次10分鐘）預防血栓。漸進式訓練：疼痛控制后（NRS≤4分），在康復治療師指導下進行"橋式運動"（屈膝抬臀，增強腰背部肌力），從5次/組開始，逐漸增加至10次/組；床邊坐起時先搖高床頭30，適應5分鐘后再增至60，避免體位性低血壓。心理護理：讓"說出來"成為療愈的開始目標：2周內(nèi)HADS評分≤12分，患者愿意參與日常話題（如回憶教學趣事）。建立信任：每天晨間護理時多停留5分鐘，握著她的手說："張老師，今天有沒有哪段課特別難忘？"慢慢她開始講帶學生去植物園認植物的事，眼里有了光。家庭支持：單獨和女兒溝通："您媽媽說怕拖累你，其實她最需要的是'被需要'。"指導女兒請張阿姨"出主意"——"媽，明天我給孩子帶什么午飯好？"讓她重新找到"母親"的角色價值。正念引導：推薦"正念呼吸APP"，陪她一起聽引導語："現(xiàn)在，把注意力放在呼吸上，疼痛像云，會來也會走......"06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理骨轉移瘤患者的并發(fā)癥如同"隱形炸彈"，需要24小時警惕：病理性骨折進展重點觀察股骨上段（易發(fā)生承重骨折）、胸椎（可能壓迫脊髓）。每天詢問："今天有沒有哪里突然更疼？"觸診股骨大轉子、胸椎棘突有無壓痛；指導患者"三不"原則——不彎腰提重物、不突然轉身、不坐矮凳。張阿姨住院期間曾主訴"左大腿根突然抽痛"，立即報告醫(yī)生，查X線提示股骨上段骨皮質(zhì)破壞加重，予局部放療（30Gy/10f）+支具加強固定，避免了骨折。高鈣血癥監(jiān)測血鈣（每周2次），觀察有無惡心、乏力、多尿（早期癥狀）。張阿姨入院時血鈣2.85mmol/L，我們鼓勵她每天飲水2000ml（分多次），避免高鈣飲食（如牛奶、蝦）；配合醫(yī)生補液（生理鹽水1500ml/d）+呋塞米20mgivqd，3天后血鈣降至2.5mmol/L。壓瘡與深靜脈血栓Braden評分12分，予氣墊床+每2小時翻身（記錄翻身卡），骨突處（骶尾、踝部）貼泡沫敷料；Caprini評分5分，除了被動運動，加用間歇充氣加壓裝置（每日2次，每次30分鐘），住院期間未發(fā)生壓瘡和血栓。07健康教育：讓照護延續(xù)到出院后健康教育：讓照護延續(xù)到出院后出院前3天，我們組織了"家庭照護小課堂"，把重點內(nèi)容印成手冊（配示意圖）：疼痛管理藥物：按時服用嗎啡緩釋片，不可碾碎；備用即釋嗎啡（放固定位置，家屬保管）。預警：若疼痛突然加重（NRS≥6分）、服藥后1小時未緩解，立即聯(lián)系醫(yī)生?；顒又笇еЬ撸好刻鞕z查皮膚有無壓紅（尤其是骨突處），夜間可取下（但翻身時需家屬協(xié)助）。環(huán)境：家里走廊裝扶手，衛(wèi)生間鋪防滑墊，椅子選高背帶扶手款。心理支持鼓勵：多聊"過去的閃光點"（如張阿姨曾獲"優(yōu)秀教師"稱號），少提"病情"。儀式感：每周固定一天"家庭分享會"，讓張阿姨講一個教學故事。隨訪計劃1每2周門診復查（血鈣、ALP、疼痛評分）；2每月骨掃描評估轉移灶變化；3建立微信隨訪群（護士+家屬+醫(yī)生），24小時在線解答問題。08總結總結送張阿姨出院那天，她坐在輪椅上，戴著我們送的紅色圍巾（她說"喜慶"），拉著我的手說："小周，現(xiàn)在腰沒那么疼了，我打算回家教外孫女織毛衣——她總說奶奶的圍巾最暖和。"那一刻，我突然明白：姑息治療的成功，不是腫瘤縮小了多少，而是患者