醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肩袖損傷案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科臨床摸爬滾打了12年的護(hù)理工作者，我常對肩袖損傷患者的處境感同身受——那些被“肩膀像灌了鉛”“夜里疼醒三四次”困擾的中老年人，那些因運(yùn)動損傷后“抬手就鉆心疼”的年輕人，他們坐在診床前揉著肩膀說“大夫，我這胳膊是不是廢了”時的焦慮，我太熟悉了。肩袖損傷并非“簡單的肩膀疼”，它是肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見病因，據(jù)統(tǒng)計，50歲以上人群中發(fā)病率超30%，60歲以上則高達(dá)50%[1]。手術(shù)雖能修復(fù)損傷，但圍手術(shù)期護(hù)理是否精準(zhǔn)、康復(fù)指導(dǎo)是否到位，直接影響患者能否恢復(fù)“端碗、梳頭、夠高柜”這些再普通不過的日常動作。今天，我想用科里剛出院的王阿姨（化名）的案例，和大家一起拆解肩袖損傷患者的全程護(hù)理邏輯——從入院時的疼痛難眠，到術(shù)后康復(fù)的每一步“咬牙堅持”，再到出院時她笑著說“能自己晾衣服了”，這中間的護(hù)理細(xì)節(jié)，或許能為大家提供一些臨床參考。02病例介紹病例介紹王阿姨，58歲，家庭主婦，2023年8月因“右肩疼痛伴活動受限6月，加重1周”入院。主訴：6個月前晾被子時右肩“閃了一下”，當(dāng)時疼得沒敢動，休息后緩解；此后逐漸出現(xiàn)右肩外展、上舉時疼痛，夜間翻身壓到肩膀會疼醒；近1周因幫女兒帶孩子抱娃頻繁，疼痛加劇，自述“右胳膊像被繩子綁住，梳頭、系胸罩都費(fèi)勁”?，F(xiàn)病史：否認(rèn)外傷史（除晾被子時的“閃挫”），無發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫；自行貼過膏藥、熱敷，初期有效，近2月效果漸弱。既往史：高血壓5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。病例介紹查體：右肩外觀無明顯腫脹，肩峰前外側(cè)壓痛（+），肩袖間隙壓痛（+）；右肩主動外展至60時疼痛（疼痛弧征陽性），外展90后疼痛稍緩解；前屈上舉僅達(dá)120（健側(cè)180）；外旋抗阻試驗（+），Neer征（+）（前屈上舉時肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊引發(fā)疼痛）；肌力評估：岡上肌肌力4級（健側(cè)5級），三角肌肌力5級。輔助檢查：右肩MRI提示“岡上肌腱中后份全層撕裂（約1.5cm×1.0cm），伴肩峰下滑囊炎”；X線未見骨折、脫位，肩峰形態(tài)為II型（曲線型，易發(fā)生撞擊）。診療經(jīng)過：入院后完善血常規(guī)、凝血、心電圖等檢查無手術(shù)禁忌，于入院第3天在全麻下行“關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修復(fù)術(shù)+肩峰成形術(shù)”，術(shù)中見岡上肌腱自止點(diǎn)撕脫，清理滑囊后使用2枚帶線錨釘固定肌腱，肩峰前外側(cè)增生部分打磨成形。術(shù)后第1天開始康復(fù)介入，住院7天出院。病例介紹（過渡：從王阿姨的病例可以看出，肩袖損傷的發(fā)生與慢性勞損、急性外傷密切相關(guān)，而精準(zhǔn)的護(hù)理需要從入院時的全面評估開始。）03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定個性化護(hù)理方案的基石。針對王阿姨，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開，重點(diǎn)關(guān)注疼痛、功能障礙、基礎(chǔ)疾病及心理狀態(tài)。生理評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時NRS3分，夜間翻身時5分，主動外展60時7分；疼痛性質(zhì)為“酸脹痛+針刺樣痛”，部位集中在肩峰前外側(cè)及三角肌止點(diǎn)；疼痛影響睡眠（每晚醒2-3次）、日常生活（無法完成梳頭、穿衣）。肩關(guān)節(jié)功能評估：主動活動度（AROM）：前屈120，外展80，外旋20（健側(cè)分別為180、180、45）；被動活動度（PROM）：前屈160（受限因疼痛），外展150（受限因疼痛），提示存在“疼痛性活動受限”而非“結(jié)構(gòu)性僵硬”。肌力評估：采用徒手肌力檢查（MMT），岡上肌4級（能對抗部分阻力完成外展），岡下肌4級，三角肌5級（代償性增強(qiáng)）?；A(chǔ)疾病管理：血壓監(jiān)測（入院3天均為125-135/75-85mmHg），無高血壓危象風(fēng)險。心理評估入院時焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），王阿姨反復(fù)詢問：“手術(shù)能徹底好嗎？會不會留下后遺癥？康復(fù)要多久？”主要顧慮源于對手術(shù)的未知、對“胳膊廢了”的恐懼，以及擔(dān)心影響子女生活（“女兒上班忙，我不想拖累她”）。社會支持評估女兒陪診，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好（有醫(yī)保），居住環(huán)境為3樓無電梯（需評估出院后上下樓對患肩的影響）。（過渡：通過系統(tǒng)評估，我們明確了王阿姨的核心問題——疼痛、活動受限、焦慮，以及潛在的康復(fù)風(fēng)險，接下來需要將這些問題轉(zhuǎn)化為具體的護(hù)理診斷。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷依據(jù)NANDA-I（2021-2023）護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評估結(jié)果，為王阿姨確定以下4項主要護(hù)理診斷：1.急性疼痛（AcutePain）：與肩袖撕裂、肩峰下撞擊及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，依據(jù)：NRS評分≥3分，疼痛導(dǎo)致睡眠障礙、活動受限。2.軀體活動障礙（ImpairedPhysicalMobility）：與肩關(guān)節(jié)疼痛、肌腱修復(fù)術(shù)后制動要求有關(guān)，依據(jù)：AROM前屈120、外展80，無法完成日常生活活動（ADL）。3.知識缺乏（DeficientKnowledge）：缺乏肩袖損傷圍手術(shù)期康復(fù)知識，依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)效果、康復(fù)時間，對“為何術(shù)后不能立刻抬胳膊”存在疑惑。護(hù)理診斷4.焦慮（Anxiety）：與擔(dān)心手術(shù)效果及康復(fù)預(yù)后有關(guān)，依據(jù)：SAS評分52分，主訴“害怕好不了”“怕拖累家人”。（過渡：護(hù)理診斷是護(hù)理目標(biāo)的起點(diǎn)，我們需要圍繞這4個問題，制定可量化、可實現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)，并設(shè)計具體的干預(yù)措施。）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，兼顧短期（住院期間）與長期（出院3月），措施則要體現(xiàn)“個體化”與“階段性”。（一）急性疼痛——目標(biāo)：住院期間NRS評分≤3分，夜間睡眠≥5小時/日措施：藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)予帕瑞昔布40mg靜注（NSAIDs類，抑制前列腺素合成），之后口服塞來昔布200mgbid（注意監(jiān)測胃腸道反應(yīng)，王阿姨無胃病，耐受性良好）；疼痛加劇時（如康復(fù)訓(xùn)練后）予鹽酸曲馬多50mg口服（按需，24小時不超過200mg）。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后24-48小時冰袋冷敷（4℃，每次15分鐘，間隔1小時，避免凍傷），降低局部代謝率、減輕腫脹；指導(dǎo)“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因、緩解方式，幫助王阿姨掌握疼痛規(guī)律（她發(fā)現(xiàn)“下午4點(diǎn)后疼痛更明顯”，推測與活動增多有關(guān)，后續(xù)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練時間至上午）。環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病床高度（方便起身時用健側(cè)手臂支撐），夜間調(diào)暗病房燈光，減少干擾，幫助入睡。（二）軀體活動障礙——目標(biāo)：出院時PROM前屈≥150，外展≥140，能獨(dú)立護(hù)理目標(biāo)與措施完成進(jìn)食、穿衣（健側(cè)優(yōu)先）措施：分階段康復(fù)指導(dǎo)（與康復(fù)治療師協(xié)作）：術(shù)后0-3天（制動期）：患肩佩戴外展支具（外展30、前屈20、中立位），避免外旋；指導(dǎo)“鐘擺運(yùn)動”（彎腰90，患肢自然下垂，做前后、左右擺動，每次5分鐘，3次/日），促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉粘連。術(shù)后4-7天（被動活動期）：去除支具，在治療師輔助下完成被動前屈（手托患肘，緩慢上抬至無痛范圍）、被動外展（同樣手托患肘，向側(cè)方抬起），每次5個循環(huán)，2次/日；王阿姨因怕疼抗拒時，我握著她的手說：“您看，我托著您的胳膊，不會讓您疼的，咱們慢慢來，就像拔蘿卜，松松土才好拔，咱們活動開了，以后恢復(fù)得更快?！彼牶蠓潘闪嗽S多。護(hù)理目標(biāo)與措施出院前（主動輔助期）：教家屬用彈力帶輔助患肩前屈（家屬拉住彈力帶一端，患者用健側(cè)手拉另一端帶動患側(cè)），強(qiáng)調(diào)“以不引起疼痛為限”，王阿姨出院時已能在輔助下完成前屈150。（三）知識缺乏——目標(biāo)：出院前能復(fù)述“術(shù)后3月內(nèi)避免提重物”“康復(fù)訓(xùn)練的正確方法”等核心內(nèi)容措施：圖文結(jié)合教育：制作“肩袖康復(fù)手冊”，用漫畫標(biāo)注“禁止動作”（如患側(cè)提5斤以上重物、過度后伸夠背后）和“推薦動作”（如鐘擺運(yùn)動、爬墻運(yùn)動）；針對王阿姨“識字但記不住”的特點(diǎn)，重點(diǎn)用“口訣”：“三月不扛米，半年不舉旗，一年不搬梯”（即3月內(nèi)不提重物，半年內(nèi)不做過頭頂動作，1年內(nèi)不搬重物）。護(hù)理目標(biāo)與措施操作示范：在病房演示“正確起床姿勢”（健側(cè)先翻身，用健側(cè)手臂撐床坐起，避免患側(cè)用力）、“穿衣技巧”（先穿患側(cè)，后穿健側(cè)；脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)），讓王阿姨現(xiàn)場模擬，錯誤時及時糾正。（四）焦慮——目標(biāo)：出院時SAS評分≤45分，能表達(dá)對康復(fù)的信心措施：認(rèn)知行為干預(yù)：帶王阿姨看本科室肩袖損傷患者的康復(fù)視頻（隱去隱私信息），看到和她年齡相仿的患者3月后能打太極，她眼睛亮了：“原來真能恢復(fù)啊！”；用“成功案例”強(qiáng)化信心：“張叔和您一樣是岡上肌撕裂，現(xiàn)在每天買菜、做飯都沒問題?！奔彝ブС纸槿耄簡为?dú)和王阿姨女兒溝通，建議她多表達(dá)“媽，您別著急，我們陪著您”，而不是總說“您別動，我來”；女兒照做后，王阿姨明顯放松，說“孩子不嫌棄我，我就有勁兒康復(fù)”。護(hù)理目標(biāo)與措施（過渡：護(hù)理措施的落實過程中，并發(fā)癥的預(yù)防是“底線”——肩袖修復(fù)術(shù)后可能出現(xiàn)哪些問題？如何早發(fā)現(xiàn)、早處理？）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肩袖損傷術(shù)后常見并發(fā)癥包括感染、肩袖再撕裂、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓（DVT），需重點(diǎn)觀察。感染——觀察要點(diǎn)與護(hù)理觀察：術(shù)后每4小時測體溫（王阿姨術(shù)后第1天體溫37.8℃，屬吸收熱；第2天降至37.2℃）；觀察切口（右肩前側(cè)2個0.5cm小切口）有無紅腫、滲液（王阿姨切口干燥，無滲液）；若體溫持續(xù)＞38.5℃或切口滲液渾濁，需警惕感染。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后2天首次換藥，之后每3天1次），指導(dǎo)王阿姨“不要用手摸切口”“洗澡時用防水貼保護(hù)”；術(shù)后予頭孢呋辛1.5gbid靜滴3天預(yù)防感染（無過敏史）。肩袖再撕裂——觀察要點(diǎn)與護(hù)理觀察：術(shù)后若出現(xiàn)“突然劇痛”“主動活動時無力感加重”（如原本能輔助前屈150，突然只能到120），需警惕再撕裂；王阿姨康復(fù)訓(xùn)練時始終強(qiáng)調(diào)“無痛原則”，未出現(xiàn)此類情況。護(hù)理：重點(diǎn)在預(yù)防——嚴(yán)格制動（術(shù)后3周內(nèi)避免主動外展、上舉），指導(dǎo)患者“提物不超過1斤”；王阿姨出院時反復(fù)叮囑：“抱孫子時讓他自己走，別用患側(cè)胳膊摟?！标P(guān)節(jié)僵硬——觀察要點(diǎn)與護(hù)理觀察：若PROM逐漸降低（如術(shù)后1周前屈160，2周后降至140），提示可能僵硬；王阿姨術(shù)后每周評估PROM，均有進(jìn)展。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“被動活動要盡早、循序漸進(jìn)”，術(shù)后第4天開始的被動前屈、外展訓(xùn)練有效預(yù)防了僵硬；出院時教她“爬墻法”（面對墻，手指沿墻緩慢上移，每天記錄高度），并提醒“每天至少做3次，每次5分鐘”。DVT——觀察要點(diǎn)與護(hù)理1觀察：王阿姨為58歲女性，術(shù)后臥床時間短（術(shù)后6小時可坐起），DVT風(fēng)險低，但仍需觀察雙下肢是否腫脹、皮溫是否升高（王阿姨雙下肢無異常）。2護(hù)理：術(shù)后6小時開始踝泵運(yùn)動（勾腳、伸腳，50次/小時），穿彈力襪；鼓勵早期下床活動（術(shù)后第1天在床邊坐，第2天扶欄行走）。3（過渡：并發(fā)癥的預(yù)防是“保底線”，而健康教育則是“提上限”——讓患者出院后能“自己管自己”，才是護(hù)理的終極目標(biāo)。）07健康教育健康教育健康教育需分階段、分重點(diǎn)，從“院內(nèi)”延伸到“院外”，用患者能聽懂的“大白話”。術(shù)前教育（入院-手術(shù)前）1“術(shù)后會戴一個支具，像‘小拐杖’撐著肩膀，幫助肌腱長牢，別覺得麻煩?！?2“手術(shù)是把撕裂的肌腱‘縫’回骨頭，就像補(bǔ)衣服一樣，補(bǔ)好了才能有力氣。”重點(diǎn)：消除恐懼，明確手術(shù)目的。術(shù)后住院期教育（術(shù)后-出院前）重點(diǎn)：康復(fù)訓(xùn)練方法、疼痛管理、切口護(hù)理。示范“鐘擺運(yùn)動”“被動前屈”的正確姿勢，讓王阿姨復(fù)述口訣：“鐘擺要放松，被動別用力，疼了就停下?！睆?qiáng)調(diào)“切口不能沾水，癢的時候別抓，擦澡時用濕毛巾避開肩膀?！敝笇?dǎo)“疼痛日記”的記錄方法：“幾點(diǎn)疼？有多疼？做了什么緩解？記下來，復(fù)查時帶給大夫看。”3.出院后教育（出院-術(shù)后3月）重點(diǎn)：活動限制、康復(fù)進(jìn)階、復(fù)診計劃。活動限制：“3個月內(nèi)別提超過1斤的東西（比如一袋鹽），別做‘夠高柜頂層’‘背后系胸罩’的動作；6個月內(nèi)別打羽毛球、游泳（自由泳）?！毙g(shù)后住院期教育（術(shù)后-出院前）康復(fù)進(jìn)階：術(shù)后4-6周開始主動活動（如爬墻、彈力帶外旋），8-12周增加抗阻訓(xùn)練（如輕量啞鈴側(cè)平舉），每個動作以“不疼”為度。01復(fù)診計劃：術(shù)后2周拆線，1月、3月、6月復(fù)查（MRI或超聲評估肌腱愈合情況）；若出現(xiàn)“突然劇痛”“胳膊抬不起來”，立即就診。01王阿姨出院時，我把康復(fù)手冊塞進(jìn)她包里，說：“有問題隨時打科室電話，我們24小時有人接。”她攥著手冊笑：“閨女，我回家就按這個練，爭取早點(diǎn)給外孫女做飯?！?108總結(jié)總結(jié)王阿姨的康復(fù)過程，讓我更深刻地理解了肩袖損傷護(hù)理的核心——“精準(zhǔn)評估是基礎(chǔ)，分階段干預(yù)是關(guān)鍵，人文關(guān)懷是紐帶”。從入院時她皺著眉頭說“夜里疼得睡不著”，到出院時笑著演示“自己穿外套”，這中間的每一次疼痛