創(chuàng)傷性截肢術后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，育有一子一女，從事建筑行業(yè)工作15年。于2025年8月12日14時因“施工時被重型機械碾壓致右下肢劇痛、出血2小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約250ml。（二）入院病情描述患者入院時神志清楚，急性痛苦面容，煩躁不安。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（未吸氧狀態(tài)）。右下肢自膝關節(jié)下方約5-處完全離斷，殘端可見大量新鮮創(chuàng)面，肌肉、肌腱外露，活動性出血明顯，污染嚴重，可見泥沙及金屬碎屑。右下肢遠端缺如，殘端周徑約35-，皮溫較對側(cè)低2℃。雙側(cè)足背動脈搏動：左側(cè)可觸及，右側(cè)殘端下方未觸及?；颊咧髟V右下肢殘端劇烈疼痛，NRS疼痛評分9分，伴頭暈、口渴、出冷汗。（三）輔助檢查結果1.血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，PLT210×10?/L。2.生化檢查：GLU6.8mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr112μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?98mmol/L，ALT35U/L，AST40U/L。3.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。4.影像學檢查：右下肢X線片示右脛骨、腓骨于膝關節(jié)下方5-處完全性骨折，骨折斷端粉碎，可見金屬異物影；胸部X線片未見明顯異常；腹部B超示肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。5.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段未見明顯異常。（四）心理與社會評估患者入院后情緒極度不穩(wěn)定，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、煩躁，反復詢問“我的腿還能保住嗎？”“以后還能工作嗎？”，對手術及預后充滿擔憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，妻子為家庭主婦，子女均在校讀書，家庭主要經(jīng)濟來源依賴患者工作收入?；颊呱缃蝗^窄，主要為工友及家人，面對突如其來的截肢，擔心給家庭帶來沉重負擔，出現(xiàn)自責、無助感。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足與右下肢創(chuàng)傷性大出血有關。2.急性疼痛與右下肢殘端創(chuàng)傷、手術創(chuàng)傷有關。3.有感染的危險與殘端創(chuàng)面污染、開放性損傷有關。4.焦慮/恐懼與擔心手術效果、預后及家庭負擔有關。5.軀體活動障礙與截肢術后肢體缺失、疼痛有關。6.知識缺乏與對截肢術后護理、康復訓練及假肢佩戴知識不了解有關。7.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、幻肢痛、殘端攣縮。（二）護理目標1.短期目標（術后1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，BP維持在110-130/70-80mmHg，P80-100次/分，R18-22次/分，Hb回升至100g/L以上?；颊邭埗颂弁吹玫接行Э刂?，NRS疼痛評分降至4分以下。殘端創(chuàng)面無明顯滲血、滲液，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫熱痛，體溫維持在37.5℃以下?；颊呓箲]、恐懼情緒有所緩解，能配合治療及護理。2.長期目標（術后1-4周）：患者殘端創(chuàng)面愈合良好，無感染發(fā)生?；颊哒莆諝埗俗o理及康復訓練方法，能獨立進行床上翻身、坐起等活動?；颊邿o深靜脈血栓、幻肢痛、殘端攣縮等并發(fā)癥發(fā)生?；颊吣芙邮芙刂聦?，情緒穩(wěn)定，積極面對生活，了解假肢佩戴相關知識。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.抗休克護理：立即建立兩條靜脈通路，一條為18G靜脈留置針，快速輸注平衡鹽溶液500ml，另一條為20G靜脈留置針，輸注紅細胞懸液2U。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次T、P、R、BP、SpO?，并記錄。觀察患者意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度、尿量等，準確記錄出入量。遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜滴）、止痛藥物（嗎啡5mg皮下注射）。患者入院2小時內(nèi)共輸注平衡鹽溶液1500ml、紅細胞懸液4U，生命體征逐漸平穩(wěn)，BP升至105/70mmHg，P95次/分，SpO?96%。2.創(chuàng)面護理：用無菌敷料覆蓋右下肢殘端創(chuàng)面，施加適當壓力止血，避免過緊影響血液循環(huán)。密切觀察敷料滲血情況，及時更換污染敷料。協(xié)助醫(yī)生進行創(chuàng)面初步清創(chuàng)，去除可見的泥沙、金屬碎屑等異物。3.心理護理：護士主動與患者溝通，用溫和、鼓勵的語言安慰患者，向其解釋目前病情及手術的必要性，告知手術醫(yī)生的技術水平，增強患者對手術的信心。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心傾聽其擔憂，給予情感支持。聯(lián)系患者家屬，讓家屬陪伴在患者身邊，給予心理安慰。4.術前準備：完善術前相關檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等。備皮范圍為右下肢膝關節(jié)以上10-至足趾，清潔皮膚。遵醫(yī)囑禁食禁水8小時，術前30分鐘給予頭孢曲松鈉2g靜滴預防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌注鎮(zhèn)靜。（二）術后護理干預1.術后24小時內(nèi)護理：（1）病情觀察：患者術后返回病房，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO?每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次?；颊咝g后T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。觀察患者意識狀態(tài)，患者神志清楚，精神稍差。觀察殘端敷料滲血情況，敷料少量滲血，給予加壓包扎后滲血減少。觀察尿量，術后6小時尿量為350ml，尿色淡黃，提示循環(huán)功能良好。（2）疼痛護理：患者主訴殘端疼痛，NRS疼痛評分6分。遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜滴，30分鐘后疼痛評分降至3分。采用分散注意力的方法，如與患者聊天、播放其喜歡的音樂，緩解疼痛。保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激。（3）體位護理：抬高右下肢殘端，高于心臟水平15-20-，促進靜脈回流，減輕腫脹。避免殘端受壓，防止影響血液循環(huán)。協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免牽拉殘端。（4）引流管護理：患者術后留置右下肢殘端引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，術后24小時引流液為暗紅色血性液體，量約150ml。做好引流管護理記錄。2.術后1-3天護理：（1）病情觀察：患者生命體征平穩(wěn)，T37.3℃左右，P80-90次/分，R18-20次/分，BP115-125/70-80mmHg。復查血常規(guī)：Hb105g/L，WBC10.2×10?/L，N75.6%。殘端敷料滲血明顯減少，創(chuàng)面周圍皮膚無紅腫熱痛。引流液逐漸減少，術后48小時引流液量約50ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。（2）疼痛護理：患者殘端疼痛較前減輕，NRS疼痛評分2-3分。遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。指導患者進行深呼吸、放松訓練，緩解疼痛。（3）創(chuàng)面護理：每日更換殘端敷料，更換時嚴格無菌操作。觀察創(chuàng)面愈合情況，創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無膿性分泌物。用生理鹽水清潔創(chuàng)面，碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚。（4）飲食護理：術后6小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，術后3天改為普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果，促進創(chuàng)面愈合。鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml。（5）康復訓練：指導患者進行床上功能鍛煉，如踝關節(jié)背伸、跖屈運動，每小時10-15次；gu四頭肌等長收縮運動，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組。防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。3.術后4-7天護理：（1）病情觀察：患者體溫恢復正常，T36.8-37.0℃。殘端創(chuàng)面愈合良好，無感染跡象?；颊呔駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)，食欲增加。（2）心理護理：患者逐漸接受截肢事實，但仍對未來生活存在擔憂。護士與患者進一步溝通，介紹截肢患者康復的成功案例，鼓勵患者樹立生活信心。指導患者家屬多關心、支持患者，幫助患者適應身體的變化。（3）康復訓練：增加康復訓練強度和難度，指導患者進行床上坐起訓練，先搖高床頭30°，適應后逐漸搖高至90°，每次坐起保持10-15分鐘，每日3-4次。指導患者使用助行器進行床邊站立訓練，初次站立時間5-10分鐘，逐漸增加站立時間和次數(shù)。（4）并發(fā)癥預防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，預防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛，測量雙下肢周徑，左側(cè)膝關節(jié)上10-周徑32-，右側(cè)殘端周徑33-，無明顯差異。指導患者進行踝泵運動，促進下肢血液循環(huán)。4.術后8-14天護理：（1）創(chuàng)面護理：殘端創(chuàng)面拆線，創(chuàng)面愈合良好，無紅腫、滲液。指導患者進行殘端皮膚護理，每日用溫水清洗殘端皮膚，保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓。（2）康復訓練：指導患者進行行走訓練，使用助行器逐漸行走，每次行走10-15分鐘，每日3-4次。訓練過程中注意觀察患者的平衡能力和步態(tài)，及時給予指導和糾正。（3）知識宣教：向患者及家屬講解截肢術后殘端護理知識，如殘端皮膚護理、避免殘端損傷等。講解康復訓練的重要性和方法，指導患者堅持進行康復訓練。介紹假肢的種類、佩戴時間及注意事項，為患者后續(xù)佩戴假肢做好準備。5.術后15-28天護理：（1）康復訓練：患者行走能力逐漸提高，可獨立使用助行器行走30-40分鐘。指導患者進行上下樓梯訓練，從低樓層開始，逐漸增加樓層。（2）心理調(diào)適：患者情緒穩(wěn)定，能積極參與康復訓練，對未來生活充滿信心。鼓勵患者參與社交活動，逐漸回歸社會。（3）出院指導：告知患者出院后注意休息，避免過度勞累。堅持進行康復訓練，定期復查。注意殘端皮膚護理，如出現(xiàn)殘端紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。指導患者聯(lián)系假肢制作機構，進行假肢適配。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前抗休克護理及時有效：患者入院時處于休克早期，護士迅速建立靜脈通路，快速補液、輸血，密切監(jiān)測生命體征，為手術贏得了寶貴時間。術后持續(xù)監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，確?；颊呱踩?。2.疼痛管理個性化：根據(jù)患者疼痛評分，采取藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，有效控制了患者的疼痛。術后不同階段調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，滿足患者的疼痛需求，提高了患者的舒適度。3.康復訓練循序漸進：根據(jù)患者術后恢復情況，制定了個性化的康復訓練計劃，從床上功能鍛煉到行走訓練，循序漸進，逐步提高患者的肢體功能，預防了肌肉萎縮和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。4.心理護理貫穿全程：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應的心理護理措施，從術前的焦慮恐懼到術后的接受適應，給予患者持續(xù)的情感支持，幫助患者樹立了生活信心。（二）護理不足1.幻肢痛預防干預不足：患者術后第5天出現(xiàn)幻肢痛，表現(xiàn)為右下肢遠端刺痛，NRS疼痛評分4分。雖然及時給予了藥物治療和心理疏導，但幻肢痛的預防干預措施不夠提前，未能在術后早期采取有效的預防措施。2.營養(yǎng)支持不夠精準：術后給予患者高蛋白、高維生素飲食，但未根據(jù)患者的具體生化指標進行個性化的營養(yǎng)指導，如患者術后K?3.4mmol/L，未及時調(diào)整飲食中鉀的攝入量，導致患者低鉀血癥糾正較慢。3.患者及家屬康復知識掌握程度有待提高：出院時評估患者及家屬對康復訓練知識的掌握程度，發(fā)現(xiàn)部分訓練動作不規(guī)范，對假肢佩戴知識了解較少，說明在知識宣教過程中，缺乏有效的評估和反饋機制。（三）改進措施1.加強幻肢痛的預防干預：術后早期開始對患者進行幻肢痛的預防干預，如殘端持續(xù)壓迫、熱敷、按摩等物理治療，同時給予心理暗示療法，減少幻肢痛的發(fā)生。一旦出現(xiàn)幻肢痛，及時采用藥物治療、神經(jīng)阻滯、針灸等綜合治療措施，緩解患者疼痛。2.實施精準營養(yǎng)支持：術后定期監(jiān)測患者的生化指標，根據(jù)指標結果制定個性化的營養(yǎng)方案。如對于低鉀血癥患者，增加富含鉀的食物攝入，如香蕉、橙子、菠菜等，必要時遵醫(yī)囑給予口服補鉀藥物。定期評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。3.優(yōu)化知識宣教方法：采用多樣化的知識宣教方法，如口頭講解、圖文資料、視頻演示、模擬操作等，提高患者及家屬的學習興趣和理解能力。建立知識宣教評估反