創(chuàng)傷性胸椎骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，62歲，因“高處墜落致胸背部疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”于2025年3月15日10:00急診入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者4小時(shí)前在家中打掃衛(wèi)生時(shí)，不慎從2米高的梯子上墜落，臀部先著地，隨后感覺胸背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刺痛，改變體位時(shí)疼痛加劇，無法自行站立及行走。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120急救電hua，急診送入我院。急診行胸腰椎X線片示：T11椎體壓縮性骨折，椎體壓縮約1/3。為進(jìn)一步診治，以“創(chuàng)傷性T11椎體壓縮性骨折”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清楚，精神萎靡，未進(jìn)食水，二便未解，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然空氣下）。神志清楚，急性病容，強(qiáng)迫臥位（仰臥位，胸背部墊軟枕），查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，胸背部T11椎體棘突處壓痛、叩擊痛明顯，*局部皮膚無紅腫、破損，胸廓擠壓征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，T11椎體處后凸畸形，活動(dòng)受限，四肢無畸形，雙側(cè)上肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)下肢感覺正常，肌力V級，膝腱反射、跟腱反射正常，Babinski征陰性，Kernig征陰性。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診胸腰椎X線片（2025年3月15日）示：T11椎體呈楔形改變，椎體前緣壓縮約1/3，椎間隙未見明顯狹窄，椎體后緣骨皮質(zhì)連續(xù)，未見明顯骨碎片移位。胸腰椎CT平掃+三維重建（2025年3月15日）示：T11椎體壓縮性骨折，椎體前緣骨皮質(zhì)斷裂，骨小梁紊亂，椎體壓縮約35%，雙側(cè)椎弓根完整，椎管未見狹窄，脊髓未見明顯受壓。胸腰椎MRI（2025年3月16日）示：T11椎體壓縮性骨折，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，椎體骨髓水腫明顯，后方硬膜囊無明顯受壓，脊髓信號(hào)未見異常。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯100mmol/L，鈣2.2mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者高處墜落史、胸背部疼痛及活動(dòng)受限的臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，目前診斷為：1.創(chuàng)傷性T11椎體壓縮性骨折（AO分型A1型）；2.高血壓病2級（很高危組）。通過對患者的評估，存在以下護(hù)理問題：疼痛（與胸椎骨折致*局部組織損傷、水腫有關(guān)）；軀體活動(dòng)障礙（與骨折后疼痛、強(qiáng)迫體位有關(guān)）；有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（與長期臥床、*局部皮膚受壓有關(guān)）；便秘（與長期臥床、活動(dòng)減少、胃腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)）；焦慮（與擔(dān)心疾病預(yù)后、陌生環(huán)境有關(guān)）；知識(shí)缺乏（與對疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效控制，軀體活動(dòng)能力逐步改善，皮膚保持完整無破損，便秘得到緩解，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)，順利出院并能進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，使患者疼痛評分維持在3分以下。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者保持正確的臥位，協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身，逐步開展功能鍛煉，促進(jìn)軀體活動(dòng)能力的恢復(fù)。3.皮膚護(hù)理計(jì)劃：定時(shí)為患者翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，觀察皮膚狀況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。4.便秘護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維攝入，多飲水，定時(shí)按摩腹部，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，保持大便通暢。5.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，給予心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮情緒。6.健康教育計(jì)劃：向患者及家屬講解疾病的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉的重要性和方法，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)主訴胸背部疼痛劇烈，疼痛評分（NRS）為7分。首先為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少外界刺激。協(xié)助患者取仰臥位，在胸背部骨折處下方墊一薄軟枕，使脊柱保持生理曲度，減輕骨折部位的壓力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。用藥30分鐘后評估患者疼痛評分降至4分。同時(shí)，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽舒緩的音樂、深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。每日定時(shí)評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛措施的效果。入院第3天，患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量至0.2g口服，q12h。入院第7天，患者疼痛評分維持在1-2分，停止口服鎮(zhèn)痛藥物，僅通過非藥物措施緩解疼痛。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)患者入院后因疼痛及骨折限制，軀體活動(dòng)明顯障礙，需絕對臥床休息。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)絕對臥床的重要性，告知患者避免隨意改變體位，防止骨折移位。協(xié)助患者進(jìn)行軸線翻身，翻身時(shí)由兩名護(hù)士操作，一人固定患者頭部、肩部，另一人固定患者臀部、下肢，保持身體在一條直線上，避免扭曲脊柱，每2小時(shí)翻身一次，并記錄翻身時(shí)間及體位。在患者臥床期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢功能鍛煉，如雙側(cè)上肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，雙側(cè)下肢的直腿抬高、屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，每次鍛煉15-20分鐘，每日3次，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。入院第5天，患者疼痛明顯緩解，指導(dǎo)患者在佩戴胸腰支具的情況下坐起，先在床上坐起30分鐘，無不適后逐漸延長坐起時(shí)間。入院第7天，患者可在床上坐起1-2小時(shí)，指導(dǎo)患者在護(hù)士協(xié)助下床邊站立，站立時(shí)間從5分鐘開始，逐漸增加至15-20分鐘。入院第10天，患者可在胸腰支具保護(hù)下緩慢行走，行走距離從10米開始，逐漸增加至50米。在患者活動(dòng)過程中，密切觀察患者的面色、呼吸、血壓及疼痛情況，如有不適立即停止活動(dòng)，臥床休息。（三）皮膚完整性護(hù)理干預(yù)患者長期臥床，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。每日評估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查肩胛部、骶尾部、足跟部等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。保持患者皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮膚。更換床單、被套時(shí)，采用濕式掃床法，避免床單皺褶摩擦皮膚。在患者骨隆突部位放置防壓瘡墊，減輕*局部皮膚壓力。指導(dǎo)患者定時(shí)變換體位，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。入院第3天，發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚略顯發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)至每1小時(shí)一次，*局部涂抹賽膚潤，并用氣圈墊起骶尾部。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，入院第5天，患者骶尾部皮膚發(fā)紅消退，皮膚保持完整。住院期間，患者皮膚始終保持完整，無壓瘡發(fā)生。（四）便秘護(hù)理干預(yù)患者入院后因長期臥床、活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)便秘情況，入院后3天未排便。向患者講解便秘的原因及預(yù)防措施，指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃新鮮的蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、火龍果等），每日飲水量保持在1500-2000ml。每日定時(shí)為患者按摩腹部，按摩時(shí)以肚臍為中心，順時(shí)針方向環(huán)形按摩，每次按摩10-15分鐘，每日2-3次，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，如縮肛運(yùn)動(dòng)，每次收縮3-5秒，放松3-5秒，重復(fù)10-20次，每日3次，增強(qiáng)排便動(dòng)力。入院第4天，患者仍未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，qd。用藥后第2天，患者順利排便，大便為軟便。此后，繼續(xù)指導(dǎo)患者保持良好的飲食及排便習(xí)慣，患者未再出現(xiàn)便秘情況。（五）心理護(hù)理干預(yù)患者因突然受傷、活動(dòng)受限及擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、失眠、食欲下降。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求。向患者詳細(xì)講解疾病的治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，用成功的案例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者提供舒適的住院環(huán)境，幫助患者調(diào)整作息時(shí)間，保證充足的睡眠。通過心理護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸減輕，入院第5天，患者精神狀態(tài)明顯改善，睡眠質(zhì)量提高，食欲恢復(fù)正常。（六）健康教育干預(yù)根據(jù)患者的病情及文化程度，采用口頭講解、圖文資料、示范操作等多種方式對患者及家屬進(jìn)行健康教育。入院時(shí)，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護(hù)士。住院期間，定期向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括創(chuàng)傷性胸椎骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、并發(fā)癥的預(yù)防等。指導(dǎo)患者正確佩戴胸腰支具，告知患者佩戴支具的時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)，如佩戴支具時(shí)要保持松緊適宜，避免過緊或過松，佩戴期間要注意皮膚護(hù)理，避免支具摩擦皮膚引起損傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，詳細(xì)示范四肢功能鍛煉、腰背肌功能鍛煉的動(dòng)作要領(lǐng)，告知患者鍛煉的強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。出院前，向患者及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，如繼續(xù)佩戴胸腰支具3個(gè)月，避免彎腰、負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胸腰椎X線片），如有不適及時(shí)就診。通過健康教育，患者及家屬掌握了疾病相關(guān)的知識(shí)和技能，能夠積極配合治療和護(hù)理，出院時(shí)患者及家屬對健康教育內(nèi)容的知曉率達(dá)到95%以上。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評估疼痛效果，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理方面，嚴(yán)格執(zhí)行軸線翻身，逐步開展功能鍛煉，在保證患者安全的前提下，促進(jìn)了患者軀體活動(dòng)能力的恢復(fù)，縮短了臥床時(shí)間。3.皮膚護(hù)理方面，加強(qiáng)皮膚評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚問題并采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，保證了患者皮膚的完整性。4.心理護(hù)理方面，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)。在住院期間，雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但對于康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，如腰背肌功能鍛煉的具體動(dòng)作強(qiáng)度和時(shí)間安排可以更加個(gè)性化。2.對患者并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測不夠全面。雖然重點(diǎn)關(guān)注了壓瘡、深靜脈血栓等常見并發(fā)癥，但對于肺部感染的預(yù)防措施落實(shí)不夠到位，如指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的次數(shù)較少。3.護(hù)患溝通的技巧有待提高。在與患者溝通時(shí)，有時(shí)過于注重專業(yè)知識(shí)的講解，未能充分考慮患者的理解能力，導(dǎo)致患者對部分內(nèi)容掌握不夠透徹。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。根據(jù)患者的病情、年齡、文化程度等因素，制定不同的健康教育方案，對康復(fù)鍛煉的細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，如為患者制定每日康復(fù)鍛煉計(jì)劃表，明確每個(gè)動(dòng)作的鍛煉時(shí)間、次數(shù)和強(qiáng)度，并定期評估鍛煉效果，及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。2.加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測，落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施。除了關(guān)注壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥外，增加對肺部感染、泌尿系統(tǒng)感