膽石癥碎石術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，52歲，農(nóng)民，因“反復右上腹疼痛3年，加重伴惡心2天”于2025年10月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，餐后明顯，無肩背部放射痛，無惡心嘔吐，自行服用“消炎利膽片”后癥狀可緩解，未正規(guī)診治。2天前進食油膩食物后上述癥狀加重，疼痛呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，遂來我院就診，門診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入肝膽外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重近1個月無明顯變化。（二）既往史與個人史既往高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒不良嗜好，已婚，育有1子1女，子女均健康，家族中無類似疾病史。（三）入院時身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高158-，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-15）：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞比例72.3%，淋巴細胞比例22.5%，血紅蛋白132g/L，血小板計數(shù)215×10?/L。肝功能：總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，間接膽紅素12.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，堿性磷酸酶89U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶65U/L。血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L。血糖5.4mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L。2.影像學檢查：腹部B超（2025-10-15）：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁毛糙，厚約0.4-，膽囊內(nèi)探及多個強回聲光團，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，可隨體位改變移動，膽總管內(nèi)徑約0.6-，肝內(nèi)膽管無擴張。腹部CT（2025-10-15）：膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)可見多發(fā)高密度結(jié)石影，最大約1.6-×1.2-，胰腺形態(tài)大小正常，胰周脂肪間隙清晰，肝臟、脾臟未見明顯異常。（五）入院診斷與治療方案入院診斷：1.膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎急性發(fā)作；2.高血壓病2級（很高危組）。治療方案：完善相關檢查，給予禁食水、胃腸減壓、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h）、解痙止痛（山莨菪堿10mgimst）、抑酸（奧美拉唑40mgivqd）、補液支持等治療，待炎癥控制后行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與膽囊結(jié)石刺激膽囊壁、炎癥反應有關。2.有感染的危險：與碎石術(shù)后結(jié)石殘留、膽道梗阻、機體抵抗力下降有關。3.體液不足的危險：與禁食水、胃腸減壓、嘔吐有關。4.焦慮：與對疾病認知不足、擔心手術(shù)效果及預后有關。5.知識缺乏：缺乏膽石癥碎石術(shù)后飲食、活動及自我護理相關知識。6.潛在并發(fā)癥：出血、膽絞痛、膽道梗阻、石街形成。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕或消失，VAS評分≤3分。2.患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標在正常范圍。3.患者體液平衡得以維持，尿量≥30ml/h，皮膚彈性良好，無口渴、乏力等脫水表現(xiàn)。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理。5.患者及家屬掌握膽石癥碎石術(shù)后飲食、活動及自我護理知識，能正確復述相關注意事項。6.患者術(shù)后無出血、膽絞痛、膽道梗阻、石街形成等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時有效處理。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，采取舒適體位，指導放松技巧。2.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素，觀察體溫、血常規(guī)變化，保持引流管通暢（若有），加強皮膚黏膜護理。3.體液平衡維護：準確記錄出入量，遵醫(yī)囑合理補液，觀察患者生命體征、皮膚彈性、尿量等情況。4.心理護理：與患者及家屬溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導，介紹疾病相關知識及成功案例，增強其信心。5.健康指導：向患者及家屬講解碎石術(shù)后飲食原則、活動要求、自我監(jiān)測要點及復診時間。6.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者生命體征、腹部癥狀體征、尿液顏色等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，做好應急處理準備。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察右上腹疼痛情況，記錄疼痛VAS評分，觀察有無惡心、嘔吐、黃疸等癥狀?；颊呷朐簳rVAS評分6分，給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射后30分鐘，疼痛緩解，VAS評分降至3分。遵醫(yī)囑禁食水，給予胃腸減壓，妥善固定胃管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，患者胃腸減壓引流液為淡黃色胃液，量約150ml/日。2.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗生素、抑酸、補液等藥物治療，注意觀察藥物療效及不良反應。頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈滴注時，速度不宜過快，觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應；奧美拉唑靜脈推注時，速度緩慢，避免刺激血管?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應。3.心理護理：患者因?qū)膊〖八槭g(shù)不了解，擔心手術(shù)效果，表現(xiàn)出焦慮情緒。責任護士主動與患者溝通，耐心講解膽囊結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及體外沖擊波碎石術(shù)的原理、過程、安全性和術(shù)后注意事項，展示碎石術(shù)的相關圖片和視頻，介紹科室同類手術(shù)成功案例。同時，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療。4.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前一天指導患者洗澡，更換清潔病員服，術(shù)前6小時禁食、2小時禁水。告知患者術(shù)前排空膀胱，取下身上的金屬物品，如項鏈、耳環(huán)、手表等。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測患者于2025年10月18日上午在*局部麻醉下行體外沖擊波碎石術(shù)，手術(shù)歷時40分鐘，過程順利。術(shù)后返回病房，給予平臥位休息，立即監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘一次，連續(xù)監(jiān)測2小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次。術(shù)后患者體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.疼痛護理術(shù)后患者出現(xiàn)右上腹輕微脹痛，VAS評分2分，告知患者為碎石后結(jié)石刺激膽囊壁所致，屬于正常現(xiàn)象。指導患者取半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等。密切觀察疼痛變化，若疼痛加劇及時報告醫(yī)生。術(shù)后2小時，患者疼痛緩解，VAS評分1分。3.飲食護理術(shù)后6小時若患者無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后第一天逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，術(shù)后第二天可進食軟食，如軟飯、蔬菜泥、水果泥等。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免油膩、辛辣、生冷、刺激性食物，避免暴飲暴食。指導患者細嚼慢咽，減輕胃腸道負擔?；颊咝g(shù)后6小時進食米湯100ml，無不適；術(shù)后第一天進食粥200ml，蒸蛋羹一個，無惡心、嘔吐等癥狀；術(shù)后第二天進食軟飯一碗，炒青菜（少油）一份，食欲良好。4.活動護理術(shù)后臥床休息2小時，2小時后可在床上進行翻身、四肢活動，術(shù)后6小時可下床在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動、重體力勞動及腹部用力動作，如彎腰、提重物等，以防結(jié)石移位引起膽絞痛或膽道梗阻。指導患者適當進行跳躍運動，如原地跳躍、上下樓梯等，有助于結(jié)石排出，但要根據(jù)患者體力情況調(diào)整?；颊咝g(shù)后6小時下床活動，無頭暈、乏力等不適，術(shù)后第一天活動時間約1小時，術(shù)后第二天活動時間約2小時。5.尿液觀察與護理碎石術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)肉眼血尿，主要是由于沖擊波對腎臟或尿路黏膜造成輕微損傷所致。指導患者觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，記錄尿量。若出現(xiàn)肉眼血尿，告知患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以稀釋尿液，沖洗尿路，促進結(jié)石排出，減輕黏膜損傷?；颊咝g(shù)后第一天尿液顏色呈淡黃色，無肉眼血尿，尿量約1800ml；術(shù)后第二天尿液顏色正常，尿量約2000ml。6.并發(fā)癥觀察與護理（1）膽絞痛：密切觀察患者有無突發(fā)右上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。若出現(xiàn)膽絞痛，立即讓患者臥床休息，取屈膝側(cè)臥位，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片、山莨菪堿等，同時給予吸氧?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)膽絞痛。（2）膽道梗阻：觀察患者有無黃疸，如皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，大便顏色變淺等癥狀。定期監(jiān)測肝功能，尤其是膽紅素水平。若出現(xiàn)膽道梗阻跡象，及時報告醫(yī)生，做好手術(shù)準備?；颊咝g(shù)后皮膚、鞏膜無黃染，肝功能檢查膽紅素水平正常。（3）石街形成：石街形成是體外沖擊波碎石術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥之一，主要是由于大量結(jié)石碎片在膽道內(nèi)堆積形成。觀察患者有無持續(xù)性腹痛、高熱、黃疸等癥狀。指導患者多飲水，適當活動，遵醫(yī)囑服用排石藥物，如熊去氧膽酸膠囊等，促進結(jié)石碎片排出。術(shù)后第三天復查腹部B超，未見膽道內(nèi)結(jié)石碎片堆積，無石街形成。（4）出血：觀察患者有無腹痛加劇、腹脹、面色蒼白、頭暈、心慌等內(nèi)出血癥狀，觀察切口有無滲血、滲液（若有切口）。定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血癥狀，血常規(guī)檢查血紅蛋白、血小板計數(shù)正常。7.用藥護理術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染治療3天，頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h，同時給予熊去氧膽酸膠囊0.25gpotid，以促進膽汁分泌，幫助結(jié)石碎片排出。指導患者按時服藥，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應。熊去氧膽酸膠囊可能引起腹瀉、便秘等胃腸道反應，若出現(xiàn)不適及時告知護士?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應。8.健康指導（1）飲食指導：向患者及家屬詳細講解術(shù)后飲食原則，強調(diào)清淡、易消化、低脂飲食，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品、肥肉、蛋黃等高脂肪、高膽固醇食物。多吃新鮮蔬菜、水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，保持大便通暢。規(guī)律飲食，三餐定時定量，避免暴飲暴食。（2）活動指導：告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，可適當進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加運動量。術(shù)后3個月內(nèi)避免腹部受到撞擊。（3）自我監(jiān)測指導：指導患者學會觀察自身癥狀，如出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐等癥狀，應及時就醫(yī)。告知患者術(shù)后1周、1個月、3個月復查腹部B超，觀察結(jié)石排出情況。（4）用藥指導：告知患者出院后需繼續(xù)服用熊去氧膽酸膠囊1-3個月，遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。定期復查肝功能，了解藥物對肝臟的影響。（5）生活習慣指導：指導患者保持良好的生活習慣，戒煙限酒，保證充足的睡眠，避免熬夜。保持心情舒暢，避免情緒激動。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)前術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，準確評估疼痛程度，遵醫(yī)囑及時給予解痙止痛藥物，并采取舒適體位、放松技巧等非藥物止痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。2.心理護理到位：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通交流，通過講解疾病知識、手術(shù)過程及成功案例等方式，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解了焦慮情緒，使其能積極配合治療與護理。3.并發(fā)癥觀察細致：術(shù)后密切觀察患者生命體征、腹部癥狀體征、尿液顏色等，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，做好應急處理準備，患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，保證了患者的安全。4.健康指導全面：采用口頭講解、書面資料、示范操作等多種方式，向患者及家屬進行全面的健康指導，包括飲食、活動、自我監(jiān)測、用藥等方面，提高了患者及家屬的自我護理能力，為患者術(shù)后康復奠定了良好基礎。（二）護理不足1.飲食指導的個性化不足：雖然給予了患者術(shù)后飲食指導，但未根據(jù)患者的具體口味和飲食習慣制定個性化的飲食方案，導致部分患者在飲食過渡過程中出現(xiàn)食欲不佳的情況。2.活動指導的細化程度不夠：在活動指導方面，雖然告知了患者術(shù)后活動的原則和注意事項，但未根據(jù)患者的體力恢復情況制定具體的活動計劃，如每天活動的時間、強度等，患者在活動時缺乏明確的參考。3.對患者家屬的指導不夠充分：在護理過程中，主