登革熱合并出血的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴頭痛、肌肉酸痛5天，皮膚瘀斑1天”于2025年8月15日由急診收入感染科病房?；颊呓谠跂|南亞某國務(wù)工，10天前回國，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。（二）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈持續(xù)性高熱，伴劇烈頭痛、眼眶痛及全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，自行服用“布洛芬膠囊”后體溫可暫時降至38℃左右，但數(shù)小時后再次升高。1天前發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚出現(xiàn)散在針尖大小瘀點(diǎn)，逐漸融合成瘀斑，無瘙癢感，同時出現(xiàn)牙齦出血，刷牙時明顯，無鼻出血、嘔血、黑便及血尿。今日晨起自覺頭暈、乏力明顯，活動后加重，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例35%，血小板計數(shù)45×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/mL；登革熱病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性。急診以“登革熱合并出血”收入院。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，無慢性疾病史，無傳染病史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒史，量少。家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜輕度黃染，雙下肢可見對稱分布的瘀斑，直徑2-5-不等，壓之不褪色，無皮膚瘙癢、脫屑；球結(jié)膜充血，鞏膜輕度黃染；牙齦腫脹，可見活動性滲血；雙側(cè)頸部、腋窩及腹gu溝可觸及多個腫大淋巴結(jié)，直徑約0.5-1-，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。頭顱無畸形，外耳道、鼻腔無異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質(zhì)軟，輕壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)2.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)38×10?/L，紅細(xì)胞壓積32%，平均紅細(xì)胞體積91fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量30pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度320g/L，淋巴細(xì)胞比例38%，單核細(xì)胞比例5%，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.5%。2.生化檢查（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）112U/L，總膽紅素（TBIL）35μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12μmol/L，間接膽紅素（IBIL）23μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.1，尿素氮（BUN）7.5mmol/L，肌酐（Cr）110μmol/L，尿酸（UA）450μmol/L，鉀3.3mmol/L，鈉132mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，血糖5.8mmol/L。3.凝血功能檢查（入院當(dāng)日）：凝血酶原時間（PT）14.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）38秒（參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16秒（參考值12-16秒），纖維蛋白原（FIB）1.8g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體1.2mg/L（參考值＜0.5mg/L）。4.病原學(xué)檢查：登革熱病毒核酸檢測陽性（分型為登革熱病毒2型），登革熱病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性。5.影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺紋理稍增粗，未見明顯實變影；腹部B超示肝大，肝內(nèi)回聲均勻，脾不大，膽囊壁毛糙，胰腺、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。6.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常。（六）病情評估與診斷根據(jù)患者流行病學(xué)史（近期有東南亞疫區(qū)旅居史）、臨床表現(xiàn)（持續(xù)性高熱、頭痛、眼眶痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、皮膚瘀斑、牙齦出血）及輔助檢查（血小板減少、登革熱病毒核酸及IgM抗體陽性），結(jié)合登革熱診療指南（2021年版），該患者診斷為：登革熱（中型）合并出血，肝功能損害，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。病情評估：患者目前存在出血風(fēng)險（血小板計數(shù)38×10?/L）、肝功能損害、電解質(zhì)紊亂，血壓稍偏低，精神萎靡，需密切監(jiān)測病情變化，警惕發(fā)展為重癥登革熱。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與登革熱病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.有出血風(fēng)險與血小板減少、凝血功能異常有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險與高熱、進(jìn)食減少、可能的隱性出血有關(guān)。4.皮膚完整性受損與皮膚瘀斑、瘙癢（潛在）有關(guān)。5.焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與缺乏登革熱疾病相關(guān)知識及自我護(hù)理方法有關(guān)。7.肝功能損害的風(fēng)險與登革熱病毒對肝細(xì)胞的損害有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48-72小時內(nèi)降至38℃以下，發(fā)熱癥狀得到有效控制，無高熱驚厥等并發(fā)癥發(fā)生。2.患者出血癥狀得到控制，血小板計數(shù)逐漸回升，無新發(fā)出血點(diǎn)及嚴(yán)重出血事件（如顱內(nèi)出血、消化道大出血等）發(fā)生。3.患者體液平衡維持良好，尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)紊亂糾正，血壓穩(wěn)定在正常范圍。4.患者皮膚瘀斑逐漸吸收，無皮膚破損、感染發(fā)生。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握登革熱疾病相關(guān)知識、自我護(hù)理方法及出院后注意事項。7.患者肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，無肝功能進(jìn)一步損害。（三）護(hù)理計劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、出血情況、血常規(guī)、凝血功能、生化指標(biāo)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.發(fā)熱護(hù)理：采取物理降溫為主、藥物降溫為輔的降溫措施，避免使用阿司匹林等可能加重出血的藥物。3.出血護(hù)理：避免誘發(fā)出血的因素，密切觀察出血部位及出血量，遵醫(yī)囑使用止血、升血小板藥物。4.液體管理：根據(jù)患者病情及實驗室檢查結(jié)果，合理安排補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，糾正電解質(zhì)紊亂。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦皮膚，防止皮膚破損感染。6.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者溝通，給予心理支持，緩解患者焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解登革熱疾病知識、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。8.肝功能保護(hù)：遵醫(yī)囑使用保肝藥物，指導(dǎo)患者清淡飲食，避免肝臟負(fù)擔(dān)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院當(dāng)日-入院第2天）1.病情監(jiān)測與體位護(hù)理：患者入院后立即安置于隔離病房，給予單間隔離，保持室內(nèi)空氣流通，溫度控制在24-26℃，濕度50-60%。囑患者絕對臥床休息，抬高床頭15-30°，以減輕頭痛癥狀。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，并詳細(xì)記錄。密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況、皮膚黏膜出血情況（如瘀斑、瘀點(diǎn)數(shù)量、大小變化，牙齦出血情況）及有無嘔血、黑便、血尿等。入院當(dāng)日16：00患者體溫升至39.2℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓92/58mmHg，立即給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大動脈處，擦拭時間15-20分鐘，30分鐘后復(fù)測體溫降至38.5℃。2.發(fā)熱護(hù)理：嚴(yán)格遵循“物理降溫為主，藥物降溫為輔”的原則，避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥，以防加重出血。入院當(dāng)日20：00患者體溫再次升至39.0℃，物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，服藥后1小時復(fù)測體溫降至38.2℃。告知患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)毒素排出，同時防止脫水。準(zhǔn)確記錄患者出入量，觀察尿液顏色、性狀及量。3.出血護(hù)理：密切觀察患者出血情況，每4小時檢查皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)變化，觀察牙齦出血是否停止。囑患者避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈活動，防止顱內(nèi)出血；避免進(jìn)食粗糙、堅硬、刺激性食物，以防損傷消化道黏膜引起出血；刷牙時使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷。遵醫(yī)囑給予維生素C注射液2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以改善血管壁通透性；給予重組人血小板生成素注射液15000U皮下注射，每日1次，促進(jìn)血小板生成。入院第2天晨患者牙齦出血停止，雙下肢瘀斑無明顯增多。4.液體管理與電解質(zhì)糾正：患者入院時存在低鉀血癥（鉀3.3mmol/L）、低鈉血癥（鈉132mmol/L），遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，滴速控制在40滴/分；5%葡萄糖注射液500ml+維生素B6注射液0.2g靜脈滴注，每日1次。補(bǔ)液過程中密切觀察患者心率、血壓變化，防止輸液過快引起心力衰竭。入院第2天復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉134mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前改善?；颊呙咳漳蛄烤S持在1500-1800ml，尿液顏色淡黃，無血尿。5.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1次，擦浴時動作輕柔，避免摩擦皮膚瘀斑處。更換寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，保持床鋪平整、清潔、無碎屑，防止皮膚受壓。告知患者勿搔抓皮膚，以防皮膚破損感染。6.心理護(hù)理：患者因?qū)膊×私馍跎?，?dān)心病情嚴(yán)重及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，入院時情緒低落，不愿與人交流。護(hù)理人員主動與患者溝通，用通俗易懂的語言向患者講解登革熱的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，大多數(shù)患者預(yù)后良好。同時關(guān)心患者的飲食、睡眠情況，及時解決患者的需求，給予心理支持與安慰。經(jīng)過溝通，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動向護(hù)理人員詢問病情，并配合治療。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第3天-入院第5天）1.病情監(jiān)測：患者體溫逐漸降至正常范圍，波動在36.8-37.5℃之間，改為每4小時監(jiān)測體溫1次；脈搏、呼吸、血壓穩(wěn)定，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分，血壓100-110/65-75mmHg。每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，入院第3天血常規(guī)：血小板計數(shù)55×10?/L，白細(xì)胞計數(shù)3.8×10?/L，血紅蛋白102g/L；生化檢查：ALT70U/L，AST85U/L，TBIL30μmol/L，鉀3.6mmol/L，鈉135mmol/L。入院第5天血常規(guī)：血小板計數(shù)82×10?/L，白細(xì)胞計數(shù)4.5×10?/L，血紅蛋白100g/L；生化檢查：ALT55U/L，AST60U/L，TBIL22μmol/L，電解質(zhì)正常。2.飲食護(hù)理：患者食欲逐漸恢復(fù)，給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花等）、水果（蘋果、香蕉等），避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者少量多餐，每日4-5餐，以保證營養(yǎng)攝入，促進(jìn)身體恢復(fù)。同時繼續(xù)鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑繼續(xù)給予重組人血小板生成素注射液皮下注射，入院第4天血小板計數(shù)升至70×10?/L，遵醫(yī)囑停用該藥物。繼續(xù)給予保肝藥物還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，以保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。告知患者藥物的作用、用法及注意事項，觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.活動指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定，血小板計數(shù)逐漸回升，可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行輕微活動，如翻身、四肢伸展運(yùn)動，避免劇烈活動及長時間臥床，以防下肢深靜脈血栓形成?；顒訒r動作緩慢，避免突然改變體位，防止體位性低血壓。5.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解登革熱的傳播途徑（主要通過伊蚊叮咬傳播），告知患者出院后要做好防蚊措施，如使用蚊帳、蚊香、驅(qū)蚊液，穿長袖衣物、長褲，避免在蚊蟲活躍時段（清晨、傍晚）戶外活動。講解登革熱康復(fù)期的注意事項，如注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能等。（三）出院前期護(hù)理（入院第6天-入院第7天）1.病情評估：患者體溫持續(xù)正常，無發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀；皮膚瘀斑逐漸吸收，顏色變淺；無牙齦出血及其他部位出血癥狀。入院第6天復(fù)查血常規(guī)：血小板計數(shù)110×10?/L，白細(xì)胞計數(shù)5.2×10?/L，血紅蛋白105g/L；生化檢查：ALT40U/L，AST45U/L，TBIL18μmol/L，各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常。入院第7天患者精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。2.出院指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者出院后注意事項：①休息與活動：出院后繼續(xù)休息1-2周，避免過度勞累，逐漸增加活動量；②飲食：保持清淡、均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，避免飲酒；③防蚊措施：做好個人及家庭防蚊工作，避免再次感染登革熱病毒；④復(fù)查：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、肝功能，如有不適（如發(fā)熱、皮膚出血、乏力等）及時就診；⑤用藥：出院時無帶藥，告知患者無需繼續(xù)服藥。3.心理支持：患者即將出院，心情愉悅，但仍擔(dān)心出院后病情反復(fù)。護(hù)理人員再次給予患者心理安慰，告知患者目前病情已基本康復(fù)，只要注意休息和防蚊措施，一般不會復(fù)發(fā)，鼓勵患者保持良好的心態(tài)，回歸正常生活。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時到位：入院初期密切監(jiān)測患者生命體征、出血情況及實驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)患者體溫變化、血小板減少及電解質(zhì)紊亂，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)，有效防止了病情進(jìn)一步加重。例如，患者入院當(dāng)日體溫多次升至39℃以上，通過及時物理降溫及遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚，有效控制了體溫，避免了高熱驚厥的發(fā)生。2.出血護(hù)理措施得當(dāng)：針對患者血小板減少的情況，采取了一系列預(yù)防出血的措施，如避免用力咳嗽、打噴嚏，使用軟毛牙刷，避免進(jìn)食粗糙食物等，同時遵醫(yī)囑使用升血小板及改善血管壁通透性的藥物，患者牙齦出血及時停止，無新發(fā)出血點(diǎn)及嚴(yán)重出血事件發(fā)生。3.心理護(hù)理有效：患者入院時存在明顯焦慮情緒，護(hù)理人員通過主動溝通、講解疾病知識、給予心理支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性，促進(jìn)了患者的康復(fù)。4.健康指導(dǎo)全面：在患者住院期間及出院前，向患者及家屬詳細(xì)講解了登革熱的傳播途徑、治療方案、康復(fù)期注意事項及防蚊措施等，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)知水平，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對患者飲食指導(dǎo)的個性化不足：在患者入院初期，由于患者食欲差，僅給予了清淡飲食的指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的具體口味及營養(yǎng)需求制定個性化的飲食方案，導(dǎo)致患者初期營養(yǎng)攝入不足，影響了身體恢復(fù)速度。2.康復(fù)期活動指導(dǎo)不夠具體：在患者病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期后，雖然指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微活動，但未制定詳細(xì)的活動計劃，如活動時間、活動強(qiáng)度等，患者在活動時存在一定的盲目性，可能影響康復(fù)效果。3.對患者及家屬的健康教育深度不夠：雖然進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在登革熱病毒的致病機(jī)制、重癥登革熱的早期識別等方面講解不夠深入，患者及家屬對疾病的認(rèn)知仍存在一定的*局限性，可能影響出院后的自我監(jiān)測及應(yīng)急處理能力。（三）改進(jìn)措