低血容量性休克的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“反復嘔血、黑便3小時，意識煩躁1小時”于2025年10月28日15:00急診入院?；颊呒韧小拔笣儭辈∈?年，未規(guī)律服藥治療，近半年偶有上腹部隱痛，未予重視。入院前3小時無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，初為咖啡色胃內(nèi)容物，量約300ml，后轉為鮮紅色血液，伴血凝塊，共嘔血3次，總量約800ml；同時解柏油樣黑便2次，量約500g，伴頭暈、乏力、出冷汗。家屬急送我院，途中患者出現(xiàn)意識煩躁，呼之能應，但回答欠清晰。（二）入院時評估1.生命體征：體溫36.2℃，脈搏128次/分，呼吸24次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度92%（鼻導管吸氧3L/min）。2.意識與精神狀態(tài)：意識煩躁，嗜睡與煩躁交替出現(xiàn)，GCS評分13分（睜眼4分，語言4分，運動5分），對光反射靈敏，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm。3.皮膚黏膜：面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚彈性差，甲床充盈時間延長至4秒，頸部及四肢皮膚可見散在冷汗。4.消化系統(tǒng)：腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。5.其他：尿量減少，入院后2小時尿量約40ml，尿色深黃；四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結果1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白75g/L，血細胞比容22%，血小板計數(shù)150×10?/L。2.血氣分析：pH7.28，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-8mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸4.5mmol/L。3.生化檢查：血清鉀3.2mmol/L，血清鈉130mmol/L，血清氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，血肌酐110μmol/L，總蛋白50g/L，白蛋白28g/L。4.凝血功能：凝血酶原時間14.5秒，國際標準化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.0g/L。5.急診胃鏡：胃竇部可見一大小約1.5-×2.0-潰瘍病灶，表面血管裸露并活動性出血。6.心電圖：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。（四）診斷與病情分級1.初步診斷：低血容量性休克（失血性）；胃潰瘍伴急性大出血；代謝性酸中毒；低鉀血癥；低鈉血癥。2.休克分級：根據(jù)休克嚴重程度分級，患者心率＞120次/分，血壓＜90/60mmHg，意識煩躁，尿量＜0.5ml/（kg·h），乳酸＞4mmol/L，屬于中度低血容量性休克。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.組織灌注不足與胃潰瘍出血導致有效循環(huán)血量減少有關。2.體液不足與嘔血、黑便導致體液丟失過多有關。3.氣體交換受損與休克導致肺循環(huán)灌注不足、呼吸急促有關。4.有感染的危險與機體抵抗力下降、侵入性操作有關。5.焦慮/恐懼與突然發(fā)病、病情危重及對治療預后未知有關。6.知識缺乏與對胃潰瘍疾病認知不足、缺乏出血預防及自我護理知識有關。7.有皮膚完整性受損的危險與休克導致皮膚灌注不足、出汗過多有關。（二）護理目標1.急救期（入院24小時內(nèi)）：糾正休克，維持有效循環(huán)血量，生命體征穩(wěn)定（血壓回升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，血氧飽和度≥95%）；控制出血，嘔血、黑便停止；尿量恢復至≥0.5ml/（kg·h）；乳酸水平降至2mmol/L以下，代謝性酸中毒糾正。2.穩(wěn)定期（入院2-7天）：維持生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白穩(wěn)定在90g/L以上；胃潰瘍出血得到有效控制，胃鏡下止血效果良好；電解質(zhì)紊亂糾正，肝腎功能正常；無感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；患者焦慮情緒緩解，能配合治療護理。3.康復期（入院7天后至出院）：患者掌握胃潰瘍疾病知識及自我護理方法；飲食逐漸恢復正常，無腹痛、腹脹等不適；體重逐漸增加，體力恢復；出院后能規(guī)律服藥，定期復查。（三）護理計劃要點1.循環(huán)功能監(jiān)測與支持：持續(xù)監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓（CVP）、尿量、乳酸水平，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整補液速度和量，必要時使用血管活性藥物。2.液體復蘇護理：遵醫(yī)囑快速補液，優(yōu)先補充晶體液和膠體液，必要時輸注紅細胞懸液和血漿，維持有效循環(huán)血量。3.出血控制與病情觀察：密切觀察嘔血、黑便的顏色、量、性質(zhì)，遵醫(yī)囑使用止血藥物，配合胃鏡下止血治療，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能變化。4.呼吸功能支持：保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時建立人工氣道，監(jiān)測血氣分析，維持氣體交換正常。5.并發(fā)癥預防：加強基礎護理，預防感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥；糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。6.心理護理與健康教育：關注患者及家屬心理狀態(tài)，給予心理支持，緩解焦慮恐懼情緒；逐步開展健康教育，提高患者對疾病的認知和自我護理能力。三、護理過程與干預措施（一）急救期護理干預（入院24小時內(nèi)）1.緊急搶救準備：患者入院后立即送入搶救室，協(xié)助醫(yī)生進行緊急評估。迅速建立兩條外周靜脈通路（均為18G留置針），一條用于快速補液，另一條用于輸注藥物；同時準備中心靜脈穿刺包，協(xié)助醫(yī)生行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每15分鐘記錄一次；留置導尿管，監(jiān)測每小時尿量，記錄24小時出入量。2.液體復蘇實施：遵醫(yī)囑立即給予快速補液，首先輸注平衡鹽溶液500ml，在30分鐘內(nèi)輸完；隨后輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500ml，輸注時間為1小時。根據(jù)血常規(guī)結果，患者血紅蛋白75g/L，血細胞比容22%，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液4U，血漿200ml。補液過程中密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘監(jiān)測CVP一次，初始CVP為4-H?O，補液后2小時升至8-H?O，血壓升至95/60mmHg，心率降至110次/分，尿量增至30ml/h。繼續(xù)調(diào)整補液速度，維持CVP在8-12-H?O，血壓穩(wěn)定在90-100/60-70mmHg。3.出血控制護理：遵醫(yī)囑給予注射用矛頭蝮蛇血凝酶2KU靜脈推注，每12小時一次；注射用奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每12小時一次，抑制胃酸分泌。入院后4小時，在全麻下行急診胃鏡檢查+氬離子凝固術（APC）止血治療，術中成功對胃竇部潰瘍出血病灶進行止血。術后返回搶救室，密切觀察患者有無再次嘔血、黑便，監(jiān)測胃管引流液顏色（術后胃管引流液為咖啡色，逐漸轉為淡黃色）。每6小時復查血常規(guī)一次，入院12小時血常規(guī)示紅細胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血細胞比容25%，出血得到初步控制。4.呼吸功能護理：給予鼻導管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測血氧飽和度維持在95%-98%?；颊吆粑椒€(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難，血氣分析復查（入院6小時）示pH7.35，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L，乳酸降至2.5mmol/L，代謝性酸中毒得到糾正。保持呼吸道通暢，定時協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵患者深呼吸，預防肺部感染。5.電解質(zhì)與內(nèi)環(huán)境監(jiān)測：每4小時復查電解質(zhì)一次，入院時血清鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml平衡鹽溶液中靜脈滴注，滴注速度為20滴/分。入院12小時復查電解質(zhì)示血清鉀3.5mmol/L，血清鈉133mmol/L，繼續(xù)維持補液治療，糾正低鈉血癥。監(jiān)測血糖變化，患者血糖8.5mmol/L，每6小時監(jiān)測一次，未出現(xiàn)高血糖或低血糖，無需特殊處理。6.皮膚與體位護理：患者四肢濕冷，給予保暖措施，使用熱水袋（溫度＜50℃）熱敷四肢，但避免直接接觸皮膚，防止燙傷。每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡發(fā)生。7.心理護理：患者意識煩躁，家屬情緒緊張焦慮。護理人員在搶救過程中保持冷靜、迅速，操作熟練，給予患者及家屬安全感。同時簡要告知病情及搶救措施，安慰家屬情緒，鼓勵家屬給予患者心理支持，緩解患者煩躁情緒。（二）穩(wěn)定期護理干預（入院2-7天）1.生命體征與病情監(jiān)測：將生命體征監(jiān)測頻率改為每1小時一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時一次。CVP監(jiān)測每日一次，維持在8-10-H?O。每日復查血常規(guī)、生化指標、血氣分析，監(jiān)測血紅蛋白穩(wěn)定在90-100g/L，乳酸維持在正常范圍（＜2mmol/L），電解質(zhì)、肝腎功能正常。觀察患者有無腹痛、腹脹，胃管引流液顏色、量，大便顏色、性狀，確保出血無復發(fā)。入院第3天，患者胃管引流液轉為清亮，拔除胃管，開始進流質(zhì)飲食。2.飲食護理：遵循“循序漸進”原則，拔除胃管后先給予米湯50ml，每2小時一次，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛等不適。無不適后逐漸過渡到稀粥、藕粉等半流質(zhì)飲食，入院第5天改為軟食，避免辛辣、生冷、堅硬食物，少食多餐，每日5-6餐。指導患者細嚼慢咽，避免暴飲暴食，戒煙戒酒。3.用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)使用奧美拉唑抑酸治療，改為口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日兩次。告知患者藥物作用、用法用量及不良反應，指導患者按時服藥。觀察患者服藥后有無胃腸道不適，如惡心、腹瀉等，未出現(xiàn)藥物不良反應。4.并發(fā)癥預防：加強感染預防，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換輸液管路、導尿管，保持穿刺部位清潔干燥。監(jiān)測體溫變化，每日四次，患者體溫維持在36.2-37.2℃，未出現(xiàn)感染跡象。鼓勵患者床上活動，協(xié)助患者進行四肢屈伸運動，預防深靜脈血栓形成。保持尿道口清潔，每日行尿道口護理兩次，入院第5天患者尿量正常，拔除導尿管，患者能自主排尿。5.心理護理與健康教育：患者病情穩(wěn)定后，情緒逐漸平靜。護理人員與患者及家屬進行深入溝通，詳細講解胃潰瘍疾病的病因、治療方法、預后及預防措施。發(fā)放健康教育手冊，指導患者規(guī)律服藥的重要性，避免自行停藥或調(diào)整藥物劑量。告知患者出血的誘因，如勞累、情緒激動、飲食不規(guī)律等，指導患者避免誘因，養(yǎng)成良好的生活習慣。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，針對患者的擔憂給予耐心解答，增強患者治療信心。（三）康復期護理干預（入院7天后至出院）1.飲食與營養(yǎng)指導：患者飲食已過渡到普通軟食，指導患者合理搭配飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜等。避免食用油炸、腌制、辛辣刺激性食物，避免飲用濃茶、咖啡。告知患者規(guī)律進食的重要性，每日三餐定時定量，避免過饑或過飽。2.活動與休息指導：根據(jù)患者體力恢復情況，指導患者逐漸增加活動量。入院第7天，患者可在床上坐起，床邊站立；入院第10天，可在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次。告知患者避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。3.病情觀察與隨訪指導：觀察患者有無腹痛、腹脹、反酸、噯氣等不適，大便顏色、性狀是否正常。告知患者出院后1個月、3個月、6個月復查胃鏡，監(jiān)測胃潰瘍愈合情況。如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛加劇等癥狀，應立即就醫(yī)。4.心理與社會支持：患者即將出院，可能存在對疾病復發(fā)的擔憂。護理人員給予鼓勵和安慰，告知患者只要規(guī)律服藥、注意飲食和生活習慣，胃潰瘍復發(fā)的幾率較低。鼓勵患者家屬給予患者持續(xù)的支持和照顧，幫助患者建立積極樂觀的心態(tài)，回歸正常生活。5.出院指導：整理患者出院資料，包括出院記錄、用藥清單、復查時間等。詳細告知患者出院后用藥方法：奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日兩次，早餐前半小時服用；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g，每日三次，餐后1-2小時服用，療程為4-6周。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持良好的生活習慣，避免熬夜、情緒激動。告知患者避免服用可能損傷胃黏膜的藥物，如阿司匹林、布洛芬等，如需服用應咨詢醫(yī)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.急救反應迅速：患者入院后立即啟動休克搶救流程，快速建立靜脈通路和中心靜脈壓監(jiān)測，為液體復蘇爭取了時間。在補液過程中，根據(jù)CVP、血壓、尿量等指標動態(tài)調(diào)整補液速度和量，實現(xiàn)了精準液體管理，有效糾正了休克狀態(tài)。2.病情觀察細致：密切觀察患者嘔血、黑便的顏色、量、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血變化，配合醫(yī)生進行胃鏡下止血治療。同時加強對生命體征、乳酸、電解質(zhì)等指標的監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)并糾正了代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，預防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.多學科協(xié)作良好：在搶救過程中，護理人員與醫(yī)生、麻醉科、內(nèi)鏡中心等科室密切配合，高效完成了急診胃鏡止血治療，體現(xiàn)了良好的團隊協(xié)作能力，為患者的救治成功提供了保障。4.心理護理到位：針對患者及家屬的焦慮恐懼情緒，護理人員在不同階段給予了針對性的心理支持，從搶救時的安撫到穩(wěn)定后的詳細溝通，幫助患者及家屬緩解了情緒，增強了治療信心，提高了患者的配合度。（二）護理不足1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動較晚：患者入院后因出血風險，禁食時間較長，直至入院第3天拔除胃管后才開始進流質(zhì)飲食，早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動延遲，可能影響患者腸道功能恢復和營養(yǎng)狀況改善。2.患者及家屬健康教育不夠系統(tǒng)：在急救期和穩(wěn)定期，健康教育內(nèi)容較為零散，缺乏系統(tǒng)性和計劃性，患者及家屬對疾病的認知和自我護理知識掌握不夠全面，出院前才進行系統(tǒng)的出院指導，可能影響患者出院后的自我管理效果。3.壓力性損傷預防