毒蕈中毒肝保護(hù)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，48歲，農(nóng)民，因“誤食野蘑菇后腹痛、嘔吐6小時，皮膚黃染2小時”于2025年7月15日14:00急診入院。患者家屬代訴，患者于入院前10小時在自家菜園采摘野生蘑菇（具體種類不詳），烹飪后食用約200g，6小時前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，以中上腹為主，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐5次，總量約800ml，無咖啡樣物質(zhì)。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，伴乏力、頭暈，無發(fā)熱、腹瀉，無嘔血、黑便，遂緊急送至我院。既往體健，無肝炎、肝硬化病史，無藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，全身皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.1%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)156×10?/L。2.肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1280U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）950U/L，總膽紅素（TBIL）85.6μmol/L，直接膽紅素（DBIL）52.3μmol/L，間接膽紅素（IBIL）33.3μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比1.14。3.凝血功能：凝血酶原時間（PT）18.5秒（正常參考值11-14秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒（正常參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）16秒（正常參考值11-16秒），纖維蛋白原（FIB）2.0g/L（正常參考值2-4g/L）。4.電解質(zhì)及腎功能：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血肌酐（Cr）85μmol/L，血尿素氮（BUN）5.6mmol/L，尿酸（UA）320μmol/L。5.尿常規(guī)：尿膽紅素（+++），尿膽原（++），尿蛋白（±），尿紅細(xì)胞陰性，尿白細(xì)胞陰性。6.腹部B超：肝臟大小正常，包膜光滑，實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張；膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲可；胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。7.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者誤食野蘑菇病史、典型的消化道癥狀及隨后出現(xiàn)的黃疸，結(jié)合肝功能明顯異常（轉(zhuǎn)氨酶顯著升高、膽紅素升高）、凝血功能輕度異常，初步診斷為：急性毒蕈中毒（肝損傷型）、肝功能不全（代償期）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）?；颊吣壳按嬖诟螕p傷風(fēng)險，需密切監(jiān)測肝功能變化，警惕病情x為肝衰竭。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識障礙的風(fēng)險：與毒蕈毒素引起的肝損傷進(jìn)而導(dǎo)致肝性腦病有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、肝功能損傷導(dǎo)致消化吸收障礙有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、患者搔抓有關(guān)。5.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心病情嚴(yán)重程度有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏毒蕈中毒的預(yù)防及自我護(hù)理知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：患者生命體征穩(wěn)定，嘔吐癥狀緩解，體液不足得到糾正，電解質(zhì)紊亂恢復(fù)正常；肝功能指標(biāo)不再進(jìn)一步惡化，凝血功能逐漸改善；未發(fā)生肝性腦病、皮膚損傷等并發(fā)癥；患者焦慮情緒有所緩解。2.恢復(fù)期（入院4-14天）：患者肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL等）逐漸下降至接近正常范圍；營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加；掌握毒蕈中毒的預(yù)防及自我護(hù)理知識；順利出院，出院后能遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療和復(fù)查。（三）護(hù)理措施計劃1.病情觀察：密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、皮膚鞏膜黃染情況、嘔吐物及排泄物的性狀和量；每日監(jiān)測肝功能、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.液體復(fù)蘇與電解質(zhì)糾正：建立靜脈通路，根據(jù)患者嘔吐量、尿量及電解質(zhì)檢查結(jié)果，合理補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水、5%葡萄糖注射液）和電解質(zhì)（如氯化鉀、氯化鈉），糾正體液不足和電解質(zhì)紊亂。3.肝保護(hù)治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑等），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；避免使用肝毒性藥物。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：急性期給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物；若患者嘔吐明顯，可暫時禁食，通過靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充能量和營養(yǎng)物質(zhì)；恢復(fù)期逐漸過渡到軟食，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，但需根據(jù)肝功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。5.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；告知患者避免搔抓皮膚，必要時遵醫(yī)囑給予止癢藥物（如爐甘石洗劑）；觀察皮膚有無破損、感染等情況。6.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，向患者及家屬解釋病情、治療方案及預(yù)后，給予心理支持和安慰，緩解患者的焦慮情緒。7.健康宣教：向患者及家屬講解毒蕈中毒的常見原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防措施；告知患者出院后需注意休息，避免勞累，遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查肝功能等指標(biāo)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期（15日14:00-16日08:00）患者入院后，立即安置在搶救室，給予吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。建立兩路靜脈通路，一路用于快速補(bǔ)液，另一路用于輸注藥物。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)等檢查，結(jié)果回報后，給予0.9%生理鹽水500ml+維生素C2.0g+維生素B60.2g靜脈滴注，以促進(jìn)毒素代謝；5%葡萄糖注射液500ml+還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，保護(hù)肝細(xì)胞；10%氯化鉀注射液15ml加入500ml液體中靜脈滴注，糾正低鉀血癥。患者仍有陣發(fā)性腹痛、惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘患者嘔吐癥狀緩解。密切觀察患者意識狀態(tài)，每30分鐘呼喚患者，患者神志清楚，應(yīng)答準(zhǔn)確。監(jiān)測尿量，每小時記錄一次，入院后4小時尿量約300ml，尿色仍為濃茶色。皮膚鞏膜黃染無明顯加重，中上腹壓痛較前減輕。夜間繼續(xù)給予保肝、補(bǔ)液治療，生命體征穩(wěn)定，脈搏波動在90-95次/分，血壓105-115/65-75mmHg，血氧飽和度96%-98%。（二）急性期護(hù)理（16日08:00-18日08:00）16日晨復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.6%，較入院時有所下降；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂已糾正；肝功能：ALT1150U/L，AST880U/L，TBIL92.3μmol/L，較入院時ALT、AST略有下降，TBIL略有升高，考慮與毒素代謝過程中肝細(xì)胞損傷仍在持續(xù)有關(guān)。凝血功能：PT17.2秒，INR1.5，APTT42秒，較前略有改善。遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，繼續(xù)給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日一次；加用多烯磷脂酰膽堿465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，以修復(fù)肝細(xì)胞膜；給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日三次，減輕肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)。患者腹痛、嘔吐癥狀消失，開始進(jìn)食少量米湯，無不適反應(yīng)。指導(dǎo)患者多飲水，促進(jìn)毒素排泄，每日飲水量保持在1500-2000ml。密切觀察患者有無肝性腦病先兆癥狀，如性格改變、行為異常、意識模糊等，患者神志清楚，情緒較入院時穩(wěn)定，但仍有焦慮，擔(dān)心病情恢復(fù)情況。護(hù)士主動與患者溝通，向其介紹目前病情x及治療效果，告知患者只要積極配合治療，肝功能多可逐漸恢復(fù)，減輕其焦慮情緒。皮膚護(hù)理方面，患者訴皮膚瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，指導(dǎo)患者避免用手搔抓，勤換衣物，保持皮膚清潔。17日復(fù)查肝功能：ALT980U/L，AST720U/L，TBIL88.5μmol/L，各項指標(biāo)均較前下降；凝血功能：PT16.0秒，INR1.4，APTT40秒，繼續(xù)改善。患者進(jìn)食量逐漸增加，可進(jìn)食小米粥、爛面條等半流質(zhì)飲食，無腹脹、惡心等不適。繼續(xù)給予保肝、營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測生命體征穩(wěn)定。18日復(fù)查肝功能：ALT750U/L，AST580U/L，TBIL75.2μmol/L；凝血功能：PT15.0秒，INR1.3，APTT38秒?；颊咂つw鞏膜黃染較前減輕，尿色變淡，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。（三）恢復(fù)期護(hù)理（18日08:00-29日出院）隨著病情好轉(zhuǎn)，患者逐漸過渡到軟食，飲食中增加雞蛋、魚肉、蔬菜等富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。遵醫(yī)囑逐漸減少靜脈用藥，增加口服保肝藥物劑量，如甘草酸二銨腸溶膠囊、水飛薊賓膠囊等。20日復(fù)查肝功能：ALT520U/L，AST410U/L，TBIL60.1μmol/L；凝血功能恢復(fù)正常（PT13.5秒，INR1.1，APTT32秒）?；颊邿o不適癥狀，皮膚瘙癢消失，黃染基本消退。護(hù)士加強(qiáng)健康宣教，向患者及家屬詳細(xì)講解毒蕈中毒的預(yù)防知識，告知其不要自行采摘、食用不明種類的野生蘑菇，若誤食后出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時就醫(yī)。23日復(fù)查肝功能：ALT320U/L，AST250U/L，TBIL45.3μmol/L?；颊咭涯苷＿M(jìn)食，日常生活可自理，情緒樂觀。繼續(xù)口服保肝藥物治療，告知患者出院后需注意休息，避免勞累，避免飲酒，避免使用肝毒性藥物，如感冒藥、退燒藥等需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。26日復(fù)查肝功能：ALT180U/L，AST120U/L，TBIL28.5μmol/L。各項指標(biāo)接近正常范圍，患者無任何不適癥狀。醫(yī)生評估后決定患者可于29日出院，出院前護(hù)士再次對患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括飲食注意事項、休息與活動、藥物服用方法、復(fù)查時間等，告知患者出院后1周、2周、1個月分別復(fù)查肝功能，直至指標(biāo)完全正常。（四）出院當(dāng)日護(hù)理29日患者辦理出院手續(xù)，護(hù)士為患者整理出院病歷，核對出院帶藥（甘草酸二銨腸溶膠囊、水飛薊賓膠囊），詳細(xì)告知藥物用法、用量及注意事項。再次強(qiáng)調(diào)出院后復(fù)查的重要性，將復(fù)查時間寫在出院指導(dǎo)單上交給患者?；颊呒凹覍賹ψo(hù)理工作表示滿意，感謝護(hù)士的精心護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時準(zhǔn)確：在患者入院初期，密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及各項實(shí)驗室指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并給予糾正，為后續(xù)治療贏得了時間。同時，警惕肝性腦病的發(fā)生，每30分鐘觀察患者意識狀態(tài)，確?；颊呶闯霈F(xiàn)肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.個性化護(hù)理措施到位：針對患者的皮膚瘙癢癥狀，及時給予爐甘石洗劑外用，并指導(dǎo)患者皮膚護(hù)理方法，有效預(yù)防了皮膚破損和感染；根據(jù)患者病情變化調(diào)整飲食方案，從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到軟食，滿足了患者不同階段的營養(yǎng)需求。3.心理護(hù)理與健康宣教并重：在患者治療過程中，不僅關(guān)注患者的生理病情，還重視患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流緩解患者的焦慮情緒；同時，分階段進(jìn)行健康宣教，從急性期的病情解釋到恢復(fù)期的預(yù)防知識講解，讓患者及家屬全面了解疾病相關(guān)知識，提高了患者的依從性和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.早期嘔吐物處理不夠規(guī)范：患者入院時嘔吐頻繁，雖然及時給予了止吐治療，但在嘔吐物的收集和送檢方面不夠及時，未能及時明確毒蕈的具體種類，對后續(xù)針對性治療有一定影響。2.靜脈輸液管理有待加強(qiáng)：患者在急性期需要大量靜脈輸液，雖然建立了兩路靜脈通路，但在輸液速度的調(diào)節(jié)和輸液部位的護(hù)理方面還存在不足，曾出現(xiàn)一次輸液部位輕微腫脹，及時更換輸液部位后緩解。3.出院隨訪體系不夠完善：雖然對患者進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的出院隨訪計劃，僅告知患者復(fù)查時間，未建立專門的隨訪當(dāng)案，無法及時了解患者出院后的病情變化和遵醫(yī)囑情況。（三）改進(jìn)措施1.規(guī)范嘔吐物、排泄物處理流程：對于中毒患者，入院后應(yīng)立即收集嘔吐物、排泄物樣本，及時送檢，明確毒物種類，為臨床治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。同時，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對毒物樣本收集和送檢重要性的認(rèn)識，制定標(biāo)準(zhǔn)化的處理流程。2.加強(qiáng)靜脈輸液護(hù)理培訓(xùn)：定期組織護(hù)士進(jìn)行靜脈輸液護(hù)理培訓(xùn)，包括輸液速度的調(diào)節(jié)、輸液部位的選擇與固定、輸液反應(yīng)的觀察與處理等，提高護(hù)士的靜脈輸液護(hù)理水平。在患者輸液過程中，