多囊腎合并出血的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，因“左側(cè)腰腹部脹痛3天，加重伴肉眼血尿1天”于2025年6月15日急診入院?；颊呱裰厩宄裎?，步入病房時步態(tài)緩慢，自述腰腹部疼痛明顯，影響睡眠及進(jìn)食?；颊呒韧鶡o吸煙、飲酒史，無藥物過敏史，育有1子，身體健康。家族史：母親患有多囊腎，父親及兒子無相關(guān)疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部持續(xù)性脹痛，疼痛VAS評分5分，可忍受，未予特殊處理。1天前疼痛加重，VAS評分升至8分，伴肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣，無血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），蛋白質(zhì)（+）；泌尿系超聲提示：雙腎多發(fā)囊腫，左側(cè)腎囊腫較前增大，最大約8.5-×7.2-，考慮囊腫破裂出血可能。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，急診以“多囊腎合并囊腫破裂出血”收入腎內(nèi)科。（三）既往史患者確診“多囊腎”10年，定期復(fù)查腎功能及泌尿系超聲，近5年腎功能逐漸下降，血肌酐維持在150-180μmol/L。高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”降壓治療，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：145/95mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神差，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左側(cè)腰腹部壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)叩痛（+），左側(cè)明顯，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，紅細(xì)胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；尿常規(guī)：尿比重1.015，pH6.5，紅細(xì)胞（++++），蛋白質(zhì)（+），白細(xì)胞（-）；腎功能：血肌酐175μmol/L，尿素氮9.2mmol/L，尿酸420μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系CT平掃+增強(qiáng)：雙腎體積增大，形態(tài)失常，雙腎內(nèi)見多發(fā)大小不等類圓形低密度灶，邊界清，左側(cè)最大病灶約8.8-×7.5-，病灶內(nèi)可見液-液平面，增強(qiáng)掃描囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)無強(qiáng)化，考慮囊腫破裂出血；腎盂腎盞未見明顯擴(kuò)張，輸尿管走行自然，未見擴(kuò)張及結(jié)石影，膀胱充盈可，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者左側(cè)腰腹部疼痛劇烈，VAS評分8分，影響休息；存在肉眼血尿，血紅蛋白85g/L，提示中度貧血；血壓145/95mmHg，高于正常范圍；腎功能異常，血肌酐175μmol/L，尿素氮9.2mmol/L；營養(yǎng)狀況稍差，白蛋白32g/L。2.心理評估：患者因突發(fā)腰腹部疼痛及肉眼血尿，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、反復(fù)詢問病情，夜間睡眠質(zhì)量差。3.社會評估：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及兒子能給予情感支持，但對多囊腎合并出血的疾病知識了解較少，缺乏疾病管理能力?；颊呗殬I(yè)為教師，目前因病情需暫停工作，擔(dān)心影響工作進(jìn)度。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腎囊腫破裂出血刺激腹膜及腎包膜有關(guān)。2.有體液不足的風(fēng)險：與腎囊腫破裂出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后及疼痛有關(guān)。4.知識缺乏：與對多囊腎合并出血的疾病知識、治療及護(hù)理措施不了解有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與貧血、食欲下降有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、腎功能進(jìn)一步惡化、高血壓急癥。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者體液平衡維持穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白水平不再下降或逐漸回升。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。4.患者及家屬掌握多囊腎合并出血的疾病知識、治療及護(hù)理要點。5.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高。6.患者未發(fā)生感染、腎功能進(jìn)一步惡化、高血壓急癥等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理：①臥床休息：囑患者絕對臥床休息，取舒適臥位，避免劇烈活動及腰部受力動作；②疼痛評估：每2小時評估患者疼痛程度，記錄VAS評分；③鎮(zhèn)痛治療：遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mgimst，必要時4-6小時重復(fù)使用，觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應(yīng)；④非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕音樂、與家屬聊天等。2.病情監(jiān)測與體液管理：①生命體征監(jiān)測：每1小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時一次，記錄監(jiān)測結(jié)果；②出血監(jiān)測：密切觀察患者尿液顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時尿量；觀察腰腹部疼痛性質(zhì)、范圍變化，有無腹脹、腹肌緊張等；定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、凝血功能，觀察血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)變化；③補(bǔ)液治療：遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予生理鹽水500mlivgttq8h，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞，維持有效循環(huán)血量；④飲食指導(dǎo)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml（除有嚴(yán)重腎功能不全限制飲水外），以增加尿量，沖洗尿路，防止血塊堵塞輸尿管。3.心理護(hù)理：①溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬解釋病情及治療方案，告知預(yù)后情況，減輕其心理負(fù)擔(dān)；②情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對其焦慮情緒表示理解，給予心理支持；③家庭支持：指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感關(guān)懷，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.健康宣教：①疾病知識宣教：向患者及家屬講解多囊腎的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療x，重點介紹囊腫破裂出血的誘因、臨床表現(xiàn)及緊急處理措施；②用藥指導(dǎo)：告知患者降壓藥、鎮(zhèn)痛藥等藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥；③生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免勞累、劇烈運(yùn)動、腹部撞擊等誘發(fā)囊腫破裂的因素；飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣刺激性食物；保持大便通暢，避免用力排便；④定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查腎功能、泌尿系超聲、血壓等，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。5.營養(yǎng)支持護(hù)理：①營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲、進(jìn)食量，定期監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)；②飲食計劃：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及口味喜好，制定個性化飲食計劃，增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量0.8-1.0g/kg；增加富含維生素的新鮮蔬菜水果，如菠菜、胡蘿卜、蘋果、橙子等；③食欲改善：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，少食多餐，避免油膩、辛辣食物，必要時遵醫(yī)囑給予甲地孕酮片160mgpoqd增進(jìn)食欲。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①感染預(yù)防：保持尿道口清潔，每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次；鼓勵患者多飲水，勤排尿；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免不必要的侵入性操作；觀察患者體溫、血常規(guī)變化，有無尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；②腎功能保護(hù)：遵醫(yī)囑避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥等；監(jiān)測腎功能變化，記錄尿量，維持水電解質(zhì)平衡；③高血壓管理：密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物劑量，指導(dǎo)患者堅持低鹽飲食（每日鹽攝入量＜3g），避免情緒激動、勞累等誘發(fā)血壓升高的因素。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年6月15日）患者急診入院后，立即安置于安靜病房，協(xié)助患者臥床休息，取屈膝側(cè)臥位以緩解疼痛。測量生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/95mmHg。遵醫(yī)囑給予吸氧3L/min，建立靜脈通路，給予生理鹽水500mlivgtt，鹽酸布桂嗪注射液100mgimst。同時采集血標(biāo)本送檢血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等，留取尿常規(guī)標(biāo)本。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及各項規(guī)章制度。密切觀察患者尿液顏色為洗肉水樣，腰腹部疼痛VAS評分8分，告知患者避免劇烈活動，多飲水。30分鐘后評估疼痛VAS評分降至5分，患者疼痛有所緩解，情緒稍平穩(wěn)。晚夜班護(hù)士每1小時監(jiān)測生命體征一次，BP波動在135-145/85-95mmHg，P88-95次/分，患者尿液顏色無明顯變化，未再訴疼痛加重，夜間睡眠尚可。（二）入院第2天護(hù)理（2025年6月16日）患者晨起主訴左側(cè)腰腹部疼痛VAS評分4分，無肉眼血尿，尿液顏色呈淡紅色。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)2.9×1012/L，血紅蛋白88g/L，較入院時略有上升。腎功能：血肌酐170μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，較前稍有下降。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予生理鹽水500mlivgttq8h，纈沙坦膠囊80mgpoqd。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者床上翻身，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練。上午患者出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心病情是否會反復(fù)，責(zé)任護(hù)士耐心傾聽其感受，再次向其解釋目前病情穩(wěn)定，囊腫出血已逐漸停止，只要配合治療休息，預(yù)后較好，并鼓勵家屬多陪伴患者。午餐時患者食欲欠佳，進(jìn)食少量米飯及蔬菜，責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師溝通后，為患者制定了清淡、易消化的飲食計劃，如小米粥、清蒸魚、炒時蔬等。下午監(jiān)測BP130/85mmHg，疼痛VAS評分3分，患者情緒逐漸穩(wěn)定，開始閱讀書籍轉(zhuǎn)移注意力。晚班時患者尿液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，24小時尿量1800ml，生命體征平穩(wěn)。（三）入院第3-5天護(hù)理（2025年6月17日-19日）入院第3天，患者腰腹部疼痛基本緩解，VAS評分2分，無肉眼血尿，尿液顏色正常。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L；腎功能：血肌酐165μmol/L，尿素氮8.2mmol/L。遵醫(yī)囑停用靜脈補(bǔ)液，改為口服補(bǔ)液，每日飲水量2000ml左右?；颊呤秤黠@改善，能正常進(jìn)食三餐，體重較入院時無明顯變化。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康宣教，包括多囊腎的疾病知識、囊腫破裂出血的誘因及預(yù)防措施、用藥指導(dǎo)等，并發(fā)放健康宣教手冊。入院第4天，患者可在床上進(jìn)行輕微活動，如坐起、緩慢翻身等，無不適癥狀。監(jiān)測BP125/80mmHg，血壓控制良好。入院第5天，復(fù)查泌尿系超聲提示：左側(cè)腎囊腫出血較前吸收，囊內(nèi)液-液平面消失?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒完全緩解，主動與護(hù)士交流病情恢復(fù)情況。（四）入院第6-7天護(hù)理（2025年6月20日-21日）入院第6天，患者無腰腹部疼痛，生命體征平穩(wěn)，BP120/75mmHg，血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.5×1012/L；腎功能：血肌酐160μmol/L，尿素氮7.8mmol/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞（-），蛋白質(zhì)（±）。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，如床邊站立、緩慢行走等，避免過度勞累。患者飲食正常，白蛋白水平升至34g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。入院第7天，患者各項檢查指標(biāo)基本穩(wěn)定，無不適癥狀，醫(yī)生評估后決定明日出院。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括出院后的用藥方法、飲食注意事項、活動強(qiáng)度、定期復(fù)查時間（出院后1周復(fù)查血常規(guī)、腎功能，1個月復(fù)查泌尿系超聲）及緊急情況處理（如再次出現(xiàn)腰腹部疼痛、肉眼血尿等癥狀需及時就醫(yī)）。患者及家屬表示已掌握相關(guān)知識，對護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院時疼痛劇烈，責(zé)任護(hù)士及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，如深呼吸、放松訓(xùn)練等，使患者疼痛在短時間內(nèi)得到緩解，VAS評分從8分降至3分以下，提高了患者的舒適度。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：密切監(jiān)測患者生命體征、尿液顏色、性質(zhì)及量，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確依據(jù)。如患者入院后血紅蛋白略有下降，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑加強(qiáng)補(bǔ)液治療，避免了體液不足的發(fā)生。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士主動溝通交流，耐心解釋病情，給予心理支持，并鼓勵家屬參與護(hù)理過程，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療與護(hù)理。4.健康宣教個體化：根據(jù)患者的病情及知識水平，采用口頭講解、發(fā)放手冊等多種方式進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容通俗易懂，重點突出，使患者及家屬全面掌握了多囊腎合并出血的疾病知識及自我管理技能。（二）護(hù)理不足1.營養(yǎng)評估深度不夠：入院初期對患者營養(yǎng)狀況的評估僅*局限于體重、白蛋白等指標(biāo)，未詳細(xì)評估患者的飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食習(xí)慣及消化吸收功能，導(dǎo)致飲食指導(dǎo)的針對性有待進(jìn)一步提高。2.并發(fā)癥預(yù)防措施的預(yù)見性不足：雖然制定了感染、腎功能惡化等并發(fā)癥的預(yù)防措施，但在護(hù)理過程中，對患者可能出現(xiàn)的深靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防意識不夠，未及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉等。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的護(hù)理過程中，主要