多胎妊娠分娩期的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，32歲，因“孕36+2周，雙胎妊娠，下腹墜脹2小時(shí)”于2025年5月15日08:00入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月17日。停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，停經(jīng)6周于我院行超聲檢查提示“宮內(nèi)早孕，雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）”。孕期定期產(chǎn)檢，孕12周NT檢查示雙胎NT值分別為1.2mm、1.3mm，均在正常范圍；孕22周大排畸超聲提示雙胎生長(zhǎng)發(fā)育基本同步，胎兒結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常；孕24周口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖7.8mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖6.2mmol/L，均正常；孕30周超聲提示雙胎胎位分別為頭位、臀位，胎兒估重分別為1500g、1450g；孕34周超聲提示雙胎生長(zhǎng)發(fā)育良好，羊水x分別為12-、11-，胎盤(pán)功能Ⅰ級(jí)。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史。孕早期無(wú)病毒感染史，無(wú)接觸有害物質(zhì)及放射線史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重78kg，體重x（BMI）29.7kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，心肺聽(tīng)診未聞及異常。腹膨隆，呈縱橢圓形，宮高38-，腹圍105-，宮縮不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間約20-30秒，間隔10-15分鐘，強(qiáng)度弱。胎心監(jiān)護(hù)示雙胎胎心分別為145次/分、150次/分，基線波動(dòng)正常，無(wú)晚期減速及變異減速。陰道檢查：宮頸管消退70%，宮口未開(kāi)，先露頭，S-2，胎膜未破。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原4.0g/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L；胎心監(jiān)護(hù)（NST）：雙胎均為反應(yīng)型。超聲檢查：宮內(nèi)雙活胎，胎兒1胎位頭位，雙頂徑8.8-，gu骨長(zhǎng)6.6-，估重2500g；胎兒2胎位臀位，雙頂徑8.7-，gu骨長(zhǎng)6.5-，估重2400g；羊水x13-，胎盤(pán)位于前壁，功能Ⅱ級(jí)；宮頸長(zhǎng)度2.0-，宮頸內(nèi)口呈漏斗狀。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者情況，評(píng)估其存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1.早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)：雙胎妊娠易發(fā)生早產(chǎn)，患者目前孕36+2周，已出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，宮頸管消退，宮頸內(nèi)口漏斗狀，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高。2.產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)：多胎妊娠子宮肌纖維過(guò)度伸展，產(chǎn)后子宮收縮乏力可能性大，且胎盤(pán)面積較大，易發(fā)生胎盤(pán)殘留，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。3.胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)：雙胎妊娠胎兒相對(duì)較小，宮內(nèi)環(huán)境擁擠，易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。4.胎位異常風(fēng)險(xiǎn)：胎兒2為臀位，可能增加分娩困難及產(chǎn)傷風(fēng)險(xiǎn)。5.妊娠期高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)：患者BMI較高，雙胎妊娠為妊娠期高血壓疾病的高危因素，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)：與雙胎妊娠、宮縮存在、宮頸管消退有關(guān)。2.有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)：與子宮收縮乏力、胎盤(pán)面積大有關(guān)。3.有胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)：與雙胎妊娠、宮內(nèi)環(huán)境擁擠有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心分娩過(guò)程及胎兒預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)多胎妊娠分娩過(guò)程及產(chǎn)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者宮縮得到有效控制，盡量延長(zhǎng)孕周至37周以后分娩。2.患者產(chǎn)后出血得到及時(shí)預(yù)防和處理，出血量控制在500ml以內(nèi)。3.胎兒在分娩過(guò)程中無(wú)窘迫發(fā)生，出生后Apgar評(píng)分均≥8分。4.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握多胎妊娠分娩過(guò)程及產(chǎn)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.預(yù)防早產(chǎn)的護(hù)理措施：（1）臥床休息：囑患者絕對(duì)臥床休息，取左側(cè)臥位，減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，增加胎盤(pán)血液灌注。（2）宮縮監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，必要時(shí)使用胎兒監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮。（3）藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮，嚴(yán)格控制輸液速度，觀察藥物不良反應(yīng)，如膝反射、呼吸、尿量等。（4）避免誘發(fā)因素：保持病室安靜，避免患者情緒激動(dòng)，避免腹部受壓，指導(dǎo)患者避免用力排便、咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。2.預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理措施：（1）產(chǎn)前準(zhǔn)備：備好縮宮素、米索前列醇、ka前列素氨丁三醇等促進(jìn)子宮收縮的藥物，備好血制品，如紅細(xì)胞懸液、血漿等，做好輸血準(zhǔn)備。（2）產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)：密切觀察宮縮情況，胎兒娩出后及時(shí)使用縮宮素，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮。（3）產(chǎn)后觀察：產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量及顏色，每15-30分鐘觀察一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3.預(yù)防胎兒窘迫的護(hù)理措施：（1）胎心監(jiān)測(cè)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄一次胎心變化，觀察有無(wú)晚期減速、變異減速等異常情況。（2）胎動(dòng)監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，每2小時(shí)記錄一次，若胎動(dòng)異常（每2小時(shí)胎動(dòng)＜10次或較前明顯減少50%）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）氧療：遵醫(yī)囑給予間斷吸氧，每次30分鐘，每日3次，提高母體血氧飽和度，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。（4）補(bǔ)液：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量，保證胎盤(pán)血液灌注。4.緩解焦慮的護(hù)理措施：（1）心理支持：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)其顧慮，向其講解多胎妊娠分娩的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其信心。（2）環(huán)境營(yíng)造：保持病室整潔、安靜、舒適，創(chuàng)造良好的住院環(huán)境。（3）家庭參與：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。5.健康教育的護(hù)理措施：（1）分娩過(guò)程指導(dǎo)：向患者及家屬講解多胎妊娠分娩的過(guò)程、可能出現(xiàn)的情況及配合要點(diǎn)，如呼吸技巧、用力方法等。（2）產(chǎn)后護(hù)理指導(dǎo)：講解產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露觀察、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理等知識(shí)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理。（3）出院指導(dǎo)：告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、活動(dòng)、復(fù)查時(shí)間等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院后至分娩前的護(hù)理患者入院后，立即安排雙人間病房，保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%。協(xié)助患者取左側(cè)臥位臥床休息，告知患者臥床休息的重要性，減少活動(dòng)。遵醫(yī)囑給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)雙胎胎心變化，初始胎心分別為145次/分、150次/分，基線波動(dòng)正常。每30分鐘觀察宮縮情況，入院時(shí)宮縮為不規(guī)則，持續(xù)20-30秒，間隔10-15分鐘，強(qiáng)度弱。遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，結(jié)果回報(bào)均在正常范圍。因患者存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑給予25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，以抑制宮縮，輸液速度控制在2g/h。護(hù)理人員嚴(yán)格按照硫酸鎂使用規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，每小時(shí)監(jiān)測(cè)膝反射、呼吸、尿量，膝反射均存在，呼吸20-22次/分，尿量每小時(shí)＞30ml，未出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應(yīng)。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予維生素E、沙丁胺醇口服，輔助抑制宮縮。給予患者間斷吸氧，每次30分鐘，每日3次，氧流量2-3L/min，提高母體血氧飽和度。指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，每2小時(shí)記錄一次，患者胎動(dòng)每2小時(shí)均在10次以上，胎動(dòng)正常。護(hù)理人員每日為患者測(cè)量宮高、腹圍，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，每日測(cè)量血壓2次，患者血壓均維持在120-130/75-85mmHg之間，無(wú)妊娠期高血壓疾病征象?；颊呷朐汉笄榫w略顯焦慮，擔(dān)心胎兒能否順利分娩及產(chǎn)后健康狀況。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，向其詳細(xì)講解目前病情、治療方案及護(hù)理措施，介紹我院多胎妊娠分娩的成功案例，告知患者醫(yī)生會(huì)根據(jù)其情況制定最佳的分娩方案。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。入院后第2天（孕36+3周），患者宮縮逐漸規(guī)律，持續(xù)30-40秒，間隔5-6分鐘，強(qiáng)度中等。胎心監(jiān)護(hù)示雙胎胎心分別為140次/分、148次/分，基線波動(dòng)正常，無(wú)晚期減速及變異減速。超聲檢查提示：胎兒1雙頂徑8.9-，gu骨長(zhǎng)6.7-，估重2550g；胎兒2雙頂徑8.8-，gu骨長(zhǎng)6.6-，估重2450g；羊水x12.5-，胎盤(pán)功能Ⅱ級(jí)；宮頸長(zhǎng)度1.5-，宮頸內(nèi)口漏斗狀擴(kuò)大。醫(yī)生評(píng)估患者宮縮規(guī)律，宮頸管進(jìn)一步消退，早產(chǎn)不可避免，決定停止使用硫酸鎂，做好分娩準(zhǔn)備。（二）分娩過(guò)程中的護(hù)理患者于入院后第2天14:00宮縮規(guī)律，宮口開(kāi)2-，送入產(chǎn)房。產(chǎn)房溫度適宜，環(huán)境安靜。護(hù)理人員協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，減輕宮縮疼痛。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)雙胎胎心變化，胎兒1胎心1x-145次/分，胎兒2胎心142-150次/分，基線波動(dòng)正常。每小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，血壓125/80mmHg，脈搏85次/分，呼吸20次/分，生命體征平穩(wěn)。15:30患者宮口開(kāi)全，護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確用力，配合宮縮進(jìn)行分娩。15:45胎兒1以頭位順利娩出，新生兒體重2580g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。胎兒1娩出后，立即用手固定胎兒2的胎位，防止其胎位改變。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予縮宮素10U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮。胎兒2為臀位，醫(yī)生決定行臀位助產(chǎn)術(shù)。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生做好助產(chǎn)準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好吸引器、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)器械。16:00胎兒2以臀位順利娩出，新生兒體重2460g，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘9分。胎兒2娩出后，立即檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整，胎盤(pán)于16:10完整娩出，胎膜完整，無(wú)殘留。分娩過(guò)程中，密切觀察患者陰道出血量，胎兒1娩出后出血量約50ml，胎兒2娩出后出血量約150ml，胎盤(pán)娩出后出血量約100ml，總出血量約300ml，在正常范圍內(nèi)。分娩后，為患者更換干凈的產(chǎn)褥墊，協(xié)助患者取平臥位，繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮情況及陰道出血量。（三）分娩后的護(hù)理分娩后，患者返回病房，護(hù)理人員協(xié)助患者取舒適體位，告知患者產(chǎn)后注意事項(xiàng)。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次，共測(cè)量2小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，血壓120/75mmHg，脈搏80次/分，呼吸19次/分，體溫36.7℃。密切觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘按摩子宮一次，子宮收縮良好，宮底位于臍下1指，質(zhì)硬。觀察陰道出血量，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量約50ml，產(chǎn)后2-24小時(shí)出血量約100ml，總出血量約450ml，無(wú)產(chǎn)后出血征象。協(xié)助患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)患者正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)，如搖籃式、側(cè)臥位等，告知患者多胎母乳喂養(yǎng)的技巧，如按需哺乳，每次先喂胎兒1，再喂胎兒2，保證每個(gè)胎兒都能攝入足夠的乳汁?；颊叱跏寄溉槲桂B(yǎng)時(shí)存在一定困難，護(hù)理人員耐心指導(dǎo)，幫助患者調(diào)整姿勢(shì)，讓新生兒正確含接乳頭，患者逐漸掌握了母乳喂養(yǎng)技巧。觀察患者惡露情況，產(chǎn)后惡露為鮮紅色，量中等，無(wú)異味。指導(dǎo)患者保持外陰清潔，每日用溫水清洗外陰2次，勤換衛(wèi)生用品，預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者多飲水，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。新生兒出生后，護(hù)理人員密切觀察其生命體征、精神狀態(tài)、吃奶情況、大小便情況等。新生兒體溫均維持在36.5-37.2℃之間，精神狀態(tài)良好，吃奶正常，每3小時(shí)哺乳一次，每次哺乳約15-20分鐘，大小便正常。每日為新生兒洗澡、更換衣物，做好新生兒皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚感染。產(chǎn)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，宮底位于臍下3指，惡露顏色轉(zhuǎn)為淡紅色，量減少。新生兒體重分別為2550g、2430g，較出生時(shí)略有下降，為生理性體重下降，屬正?，F(xiàn)象?；颊呒凹覍僬莆樟水a(chǎn)后護(hù)理及新生兒護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，能夠獨(dú)立進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早產(chǎn)預(yù)防護(hù)理到位：患者入院后，及時(shí)采取臥床休息、宮縮監(jiān)測(cè)、藥物抑制宮縮、氧療等措施，有效延長(zhǎng)了孕周，從孕36+2周延長(zhǎng)至孕36+3周，為胎兒的成熟爭(zhēng)取了時(shí)間。在使用硫酸鎂過(guò)程中，嚴(yán)格遵守用藥規(guī)范，密切觀察藥物不良反應(yīng)，未發(fā)生硫酸鎂中毒反應(yīng)，保證了用藥安全。2.胎兒監(jiān)護(hù)細(xì)致：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)情況，確保了胎兒在分娩過(guò)程中無(wú)窘迫發(fā)生，新生兒Apgar評(píng)分均較高。3.心理護(hù)理有效：針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)溝通，給予心理支持和健康教育，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)理。4.產(chǎn)后護(hù)理全面：產(chǎn)后密切監(jiān)測(cè)生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量，做好母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、惡露觀察、外陰護(hù)理及新生兒護(hù)理等工作，促進(jìn)了患者身體恢復(fù)和新生兒健康成長(zhǎng)。（二）護(hù)理不足1.宮縮監(jiān)測(cè)不夠連續(xù)：在患者入院初期，宮縮監(jiān)測(cè)采用每30分鐘觀察一次的方式，雖然能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮變化，但對(duì)于宮縮頻率較快時(shí)，可能存在監(jiān)測(cè)不及時(shí)的情況，未能完全做到持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在多胎妊娠分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)情況及應(yīng)對(duì)措施方面講解不夠深入，患者及家屬對(duì)一些應(yīng)急知識(shí)了解不夠全面。3.產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)不夠個(gè)性化：產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)采用統(tǒng)一的模式，未能根據(jù)患者的具體情況，如體重、身體狀況等，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，如飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)宮縮動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：對(duì)于存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的多胎妊娠患者，入院后應(yīng)立即給予持續(xù)胎心宮縮監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)觀察宮縮頻率、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮異常，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。同時(shí)，護(hù)理人員要熟練掌握監(jiān)護(hù)儀的使用方法，能夠準(zhǔn)確識(shí)別監(jiān)