多重耐藥菌防控的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重伴發(fā)熱、呼吸困難3天”于2025年9月15日入院。患者長期居住于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，近1個月內(nèi)有2次住院史，分別因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”和“泌尿系統(tǒng)感染”接受治療，期間曾使用頭孢哌酮舒巴坦鈉、左氧氟沙星等抗菌藥物。否認(rèn)藥物過敏史，有高血壓病史10年，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，空腹血糖波動于7.0-9.0mmol/L。（二）主訴與現(xiàn)病史患者20余年前確診慢性阻塞性肺疾病，每逢秋冬季節(jié)或受涼后咳嗽、咳痰癥狀加重，咳白色黏液痰，偶有黃痰。3天前因天氣變化受涼后上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)咳黃綠色膿痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，呈持續(xù)性低熱，無畏寒寒戰(zhàn)。同時出現(xiàn)活動后呼吸困難，休息后稍緩解，夜間不能平臥，需高枕臥位。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自行服用“感冒沖劑”后癥狀無改善，為求進(jìn)一步治療急診入院。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史。個人史：吸煙40年，每日約10支，已戒煙5年；否認(rèn)飲酒史。家族史無特殊。（四）身體評估入院時體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸26次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，營養(yǎng)中等。口唇輕度發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，以雙下肺明顯。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.胸部CT（2025年9月15日）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀模糊影，考慮支氣管肺炎；肺氣腫改變，肺大泡形成。2.心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。3.心臟彩超：左室舒張功能減退，EF值62%。（六）實驗室檢查1.血常規(guī)（2025年9月15日）：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖8.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L。3.痰培養(yǎng)及藥敏試驗（2025年9月16日）：檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）-肺炎克雷伯菌，對亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、左氧氟沙星均耐藥，對替加環(huán)素、多黏菌素B敏感。4.血氣分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??28mmol/L，BE+2mmol/L。（七）評估總結(jié)患者為老年男性，有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、2型糖尿病等基礎(chǔ)疾病，近期反復(fù)住院并使用多種抗菌藥物，屬于多重耐藥菌感染的高危人群。目前確診為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、支氣管肺炎（CRE-肺炎克雷伯菌感染）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病”。存在感染控制難度大、呼吸功能不全、營養(yǎng)狀況欠佳、血糖控制不佳等問題，護(hù)理重點需圍繞多重耐藥菌防控、呼吸功能維護(hù)、感染控制、營養(yǎng)支持及基礎(chǔ)疾病管理展開。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感染：與CRE-肺炎克雷伯菌感染有關(guān)。2.氣體交換受損：與肺部感染、肺氣腫導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染消耗增加、進(jìn)食減少有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果有關(guān)。6.知識缺乏：與對多重耐藥菌感染的認(rèn)知不足、自我護(hù)理知識缺乏有關(guān)。7.有傳播感染的風(fēng)險：與多重耐藥菌定植有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.感染得到有效控制：患者體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃），血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍，痰量減少，痰液顏色由黃綠色轉(zhuǎn)為白色黏液狀，肺部濕啰音及哮鳴音減少或消失。2.呼吸功能改善：血氧飽和度維持在93%以上，呼吸頻率降至12-20次/分，呼吸困難癥狀緩解，血氣分析指標(biāo)趨于正常。3.體溫恢復(fù)正常：3天內(nèi)體溫降至37.3℃以下并維持穩(wěn)定。4.營養(yǎng)狀況改善：患者進(jìn)食量逐漸增加，白蛋白水平升至35g/L以上，體重維持穩(wěn)定或略有增加。5.患者焦慮情緒緩解：能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。6.患者及家屬掌握多重耐藥菌防控知識：能正確執(zhí)行手衛(wèi)生，了解隔離措施的目的和意義，掌握自我護(hù)理要點。7.無多重耐藥菌交叉感染發(fā)生：患者住院期間，同病房及醫(yī)護(hù)人員無多重耐藥菌感染病例。（三）護(hù)理計劃1.感染防控護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，做好環(huán)境清潔消毒，遵醫(yī)囑精準(zhǔn)使用抗菌藥物，密切監(jiān)測感染指標(biāo)變化。2.呼吸功能維護(hù)：給予氧療，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，協(xié)助體位引流，必要時行霧化吸入治療，監(jiān)測呼吸功能及血氣分析。3.體溫管理：密切監(jiān)測體溫變化，體溫超過38.5℃時給予物理降溫或藥物降溫，補(bǔ)充水分，觀察降溫效果。4.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化。5.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好溝通，耐心解釋病情及治療方案，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。6.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解多重耐藥菌感染的相關(guān)知識、隔離措施的重要性、手衛(wèi)生方法、用藥注意事項及自我護(hù)理要點。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）感染防控護(hù)理措施1.隔離管理：患者入院后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果確診為CRE感染，立即將其安置在單人隔離病房，病房門口懸掛“接觸隔離”標(biāo)識，告知患者及家屬隔離的目的和注意事項。限制探視人員，探視者需嚴(yán)格遵守隔離要求，穿隔離衣、戴手套后方可進(jìn)入病房，離開時脫下并進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房時需穿隔離衣、戴一次性手套，操作完畢后及時脫卸并執(zhí)行手衛(wèi)生?；颊叩脑\療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少人員進(jìn)出病房的頻率。2.手衛(wèi)生管理：在病房門口、床旁放置快速手消毒劑，指導(dǎo)患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員正確執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前、接觸患者后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸患者血液體液后、脫卸防護(hù)用品后均需嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手或使用快速手消毒劑消毒。每日對患者及家屬進(jìn)行手衛(wèi)生知識宣教和操作指導(dǎo)，確保其掌握正確的手衛(wèi)生方法，監(jiān)測手衛(wèi)生依從性，每日手衛(wèi)生依從性達(dá)到95%以上。3.環(huán)境清潔消毒：每日對病房環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，包括床欄、床頭柜、床頭燈、呼叫器、門把手、水龍頭等高頻接觸表面，使用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）擦拭，每日2次，作用時間30分鐘后用清水擦拭干凈。患者使用的體溫計、血壓計等診療器械專人專用，使用后用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）浸泡30分鐘后清洗晾干備用?；颊叩拇矄?、被套、枕套等床上用品每周更換2次，如有污染及時更換，更換后用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋封裝，按感染性醫(yī)療廢物處理。病房地面每日用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）拖地2次，遇污染時隨時消毒。4.抗菌藥物使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予替加環(huán)素100mg靜脈滴注，首劑加倍，之后每12小時一次，滴注時間不少于1小時。用藥前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法、療程及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，告知患者如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。用藥過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)變化。嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)定的劑量和時間給藥，確?？咕幬锏寞熜В苊馍米酝Ｋ幓蛘{(diào)整劑量導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性加重。5.感染指標(biāo)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫變化，4次/日，記錄體溫曲線。每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比變化。遵醫(yī)囑于用藥第7天再次進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，觀察細(xì)菌清除情況。監(jiān)測患者痰量、痰液顏色、性質(zhì)變化，記錄24小時痰量。觀察患者肺部啰音及哮鳴音的變化，評估感染控制效果。（二）呼吸功能維護(hù)措施1.氧療護(hù)理：患者入院時血氧飽和度90%（未吸氧），給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，維持在93%-95%。每日檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，有無打折、脫出，鼻腔黏膜有無損傷，定期更換鼻導(dǎo)管，每2天一次。向患者解釋氧療的重要性，告知患者不可自行調(diào)整氧流量或停止吸氧。2.有效咳嗽咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取坐位或半坐臥位，身體前傾，雙手環(huán)抱腹部，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠難以咳出的患者，給予每日飲水1500-2000ml（根據(jù)患者心腎功能調(diào)整），以稀釋痰液。必要時協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)痰液排出。3.體位引流：根據(jù)胸部CT顯示的病變部位，患者雙肺下葉感染，協(xié)助患者采取頭低腳高位，床尾抬高30°，每日2次，每次15-20分鐘，引流期間密切觀察患者呼吸、面色變化，如出現(xiàn)呼吸困難加重、頭暈等不適，立即停止引流。引流后協(xié)助患者咳嗽咳痰，觀察痰液排出情況。4.霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予吸入用布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液500μg+生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化前指導(dǎo)患者清潔口腔，霧化時采取坐位或半坐臥位，緩慢深呼吸，使藥物充分到達(dá)肺部。霧化后協(xié)助患者漱口、洗臉，減少藥物在口腔和面部的殘留。觀察霧化吸入后的效果，如咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀是否緩解，肺部啰音有無減少。5.呼吸功能監(jiān)測：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，每日記錄4次。遵醫(yī)囑于入院第3天復(fù)查血氣分析，結(jié)果顯示pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??29mmol/L，BE+3mmol/L，血氧飽和度94%（吸氧2L/min），較入院時有所改善。根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整氧療方案，維持呼吸功能穩(wěn)定。（三）體溫管理措施患者入院時體溫38.5℃，給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每次擦拭15-20分鐘，每2小時一次。同時鼓勵患者多飲水，補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。監(jiān)測體溫變化，每小時測量一次，記錄體溫變化情況。經(jīng)過物理降溫后，患者體溫降至37.8℃。入院第2天患者體溫再次升至38.7℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚緩釋片0.6g口服，30分鐘后體溫開始下降，1小時后降至37.5℃。告知患者體溫升高時不要緊張，及時告知醫(yī)護(hù)人員，避免自行使用退熱藥物。每日評估患者體溫變化，直至體溫恢復(fù)正常并維持穩(wěn)定。（四）營養(yǎng)支持措施評估患者營養(yǎng)狀況，入院時白蛋白32g/L，存在輕度低蛋白血癥。與營養(yǎng)師溝通，制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。對于患者因咳嗽咳痰影響進(jìn)食的情況，安排在咳嗽咳痰癥狀緩解后進(jìn)食，進(jìn)食時采取坐位或半坐臥位，防止嗆咳。入院第3天患者進(jìn)食量仍較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（整蛋白型）500ml鼻飼，分2次給予，鼻飼前檢查胃管位置，鼻飼時速度緩慢，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。每周復(fù)查白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，入院第7天復(fù)查白蛋白升至34g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。（五）心理護(hù)理措施患者因疾病反復(fù)發(fā)作、長期住院及隔離措施，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、沉默寡言、對治療缺乏信心。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，每日至少與患者溝通30分鐘，耐心傾聽患者的訴求，了解其焦慮的原因。向患者詳細(xì)解釋病情、治療方案及多重耐藥菌感染的防控知識，告知患者只要積極配合治療和護(hù)理，感染是可以控制的，緩解其對疾病的恐懼。鼓勵患者家屬多給予關(guān)心和支持，通過視頻通話等方式與患者溝通，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者提供書籍、報紙等，豐富其住院生活，轉(zhuǎn)移注意力。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。（六）健康指導(dǎo)措施1.多重耐藥菌感染知識宣教：向患者及家屬講解多重耐藥菌的定義、傳播途徑、危害及防控措施，告知患者隔離治療是為了防止細(xì)菌傳播給他人，并非病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，爭取其理解和配合。2.手衛(wèi)生指導(dǎo)：現(xiàn)場演示“七步洗手法”，指導(dǎo)患者及家屬正確洗手，強(qiáng)調(diào)在飯前便后、接觸分泌物后、外出歸來等情況下必須洗手，使用快速手消毒劑時要確保手部充分濕潤。3.用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬抗菌藥物的名稱、用法、療程及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)按時按量服藥的重要性，不可擅自停藥或增減劑量。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀及時告知醫(yī)護(hù)人員。4.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染。教會患者有效咳嗽咳痰的方法，鼓勵患者堅持進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善肺功能。指導(dǎo)患者合理飲食，控制血糖、血壓，定期監(jiān)測血糖、血壓變化。5.出院指導(dǎo)：告知患者出院后要繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、痰培養(yǎng)、肺功能等指標(biāo)。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，減少感染機(jī)會。如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.多重耐藥菌防控措施落實到位：患者入院后及時采取接觸隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒等防控措施，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性達(dá)到95%以上，患者住院期間未發(fā)生多重耐藥菌交叉感染。2.個性化護(hù)理方案制定合理：根據(jù)患者的病情、基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況，制定了個性化的護(hù)理計劃，如針對患者的呼吸功能障礙，采取了氧療、有效咳嗽咳痰、體位引流、霧化吸入等綜合護(hù)理措施，有效改善了患者的呼吸功能；針對患者的營養(yǎng)失調(diào)，給予了飲食指導(dǎo)和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀況逐漸改善。3.多學(xué)科協(xié)作密切：與醫(yī)生、營養(yǎng)師等密切協(xié)作，共同制定治療和護(hù)理方案，及時調(diào)整護(hù)理措施，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。4.心理護(hù)理和健康指導(dǎo)成效顯著：通過心理護(hù)理緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性；通過健康指導(dǎo)，患者及家屬掌握了多重耐藥菌防控知識和自我護(hù)理要點，為患者出院后的自我管理奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的問題1.患者及家屬對隔離措施的依從性有待提高：初期患者家屬對隔離措施存在不理解，出現(xiàn)探視時未穿隔離衣、戴手套的情況，經(jīng)過多次宣教后才逐漸配合。2.患者痰液黏稠時引流效果欠佳：盡管采取了多飲水、霧化吸入等措施，但患者因年老體弱，咳嗽無力，部分痰液仍難以咳出，體位引流時患者耐受性較差，影響了引流效果。3.環(huán)境清潔消毒的細(xì)節(jié)仍需加強(qiáng)：在日常環(huán)境清潔消毒中，發(fā)現(xiàn)病房內(nèi)部分高頻接觸表面如呼叫器按鈕、床頭柜邊緣等清潔消毒不夠徹底，存在感染隱患。4.營養(yǎng)支持的力度有待加大：患者入院初期進(jìn)食量較少，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的給予量不足，導(dǎo)致營養(yǎng)指標(biāo)改善緩慢。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)隔離知識宣教的深度和廣度：在患者入院時，除了告知隔離的目的和注意事項外，還可以通過發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，讓患者及家屬更直觀地了解多重耐藥菌感染的危害和隔離措施的重要性。定期對患者及家屬進(jìn)行隔離知識考核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正其不規(guī)范行為，提高依從性。2.優(yōu)化痰液引流方案：對于痰液黏稠、咳嗽無力的患者，可在霧化吸入時加入祛痰藥物，如氨溴索，增強(qiáng)稀釋痰液的效