房間隔缺損大型護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，32歲，因“活動(dòng)后氣促、乏力5年，加重1個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息后可緩解，未予重視。1個(gè)月前上述癥狀加重，平地行走200米即出現(xiàn)明顯氣促，伴胸悶、乏力，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、咯血。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診心臟超聲提示“先天性心臟病，房間隔缺損（大型），左向右分流，肺動(dòng)脈高壓（中度）”，以“房間隔缺損”收入心血管外科。（二）現(xiàn)病史患者近5年來活動(dòng)耐量逐漸下降，日?；顒?dòng)如洗衣、做飯后即感疲勞。1個(gè)月前感冒后，氣促、乏力癥狀明顯加重，夜間需高枕臥位，偶有憋醒。病程中精神、食欲欠佳，睡眠質(zhì)量差，二便正常，體重近1個(gè)月下降約3kg。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往體健，否認(rèn)傳染病史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無特殊職業(yè)暴露史。家族史：父母體健，無先天性心臟病家族遺傳史，兄弟姐妹均健康。（四）身體評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度93%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。3.皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，口唇輕度發(fā)紺，甲床無紫紺，無杵狀指（趾）。4.呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸稍促，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.0-，搏動(dòng)范圍約2.5-×2.5-，未觸及震顫。心界向左擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，P2亢進(jìn)伴分裂，胸骨左緣第2-3肋間可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音，傳導(dǎo)*局限。周圍血管征陰性。6.其他系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，電軸右偏（+90°），右心房、右心室肥大，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。2.心臟超聲（2025年3月10日）：左房內(nèi)徑38mm，左室舒張末期內(nèi)徑45mm，右房內(nèi)徑52mm，右室舒張末期內(nèi)徑40mm，室間隔厚度9mm，左室后壁厚度8mm，EF值62%。房間隔中部可見一約35mm×30mm的缺損，斷端清晰，左向右分流，分流速度1.8m/s，跨隔壓差13mmHg。肺動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑28mm，肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑35mm，肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg（中度肺動(dòng)脈高壓）。各瓣膜形態(tài)、活動(dòng)未見明顯異常。3.胸部X線片（2025年3月10日）：心影增大，呈“梨形心”改變，心胸比0.58。肺動(dòng)脈段突出，肺門血管影增粗，肺紋理增多、增粗，肺野透亮度降低。主動(dòng)脈結(jié)縮小。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，淋巴細(xì)胞35%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血糖5.1mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。BNP450pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患者存在中度肺動(dòng)脈高壓，右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致活動(dòng)后氣促、乏力、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。心功能分級為Ⅲ級（NYHA分級）?？诖捷p度發(fā)紺，血氧飽和度偏低，提示存在輕度缺氧。2.心理評估：患者年輕女性，對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)為焦慮、緊張，睡眠質(zhì)量差，食欲欠佳。3.社會評估：患者已婚，育有一子（5歲），丈夫?yàn)槠胀殕T，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。患者及家屬對疾病的治療和護(hù)理需求較高，希望得到專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與房間隔缺損導(dǎo)致左向右分流，肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)淤血有關(guān)。2.心輸出量減少與右心負(fù)荷過重，心功能不全有關(guān)。3.焦慮與對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疾病預(yù)后不確定有關(guān)。4.知識缺乏與對房間隔缺損疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、肺部感染、肺動(dòng)脈高壓危象等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）：患者氣促、乏力癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上。生命體征平穩(wěn)，心率維持在60-100次/分，血壓維持在正常范圍?；颊呓箲]情緒減輕，睡眠質(zhì)量改善，食欲恢復(fù)?；颊呒凹覍僬莆辗块g隔缺損相關(guān)知識及術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)。無感染發(fā)生，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常。2.長期目標(biāo)（術(shù)后至出院及隨訪）：患者手術(shù)切口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。心功能改善至Ⅰ-Ⅱ級，活動(dòng)耐量明顯提高?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后自我護(hù)理知識，能夠正確用藥、飲食及活動(dòng)。定期隨訪，心臟超聲提示房間隔缺損修補(bǔ)良好，肺動(dòng)脈高壓程度減輕或恢復(fù)正常。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，每2小時(shí)記錄1次。密切觀察患者氣促、胸悶癥狀有無加重，觀察口唇、甲床發(fā)紺情況。若患者出現(xiàn)血氧飽和度下降（＜93%）、呼吸急促（＞25次/分）、心率增快（＞110次/分），及時(shí)通知醫(yī)生給予吸氧（2-3L/min），并遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑（呋塞米20mgivqd）減輕心臟負(fù)荷。記錄24小時(shí)出入量，觀察下肢有無水腫，評估心功能狀況。2.呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，每日定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。保持病室空氣流通，溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%。限制探視人員，減少呼吸道感染機(jī)會。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)介紹房間隔缺損的病因、治療方法、手術(shù)過程及成功案例，減輕患者對手術(shù)的恐懼。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，改善睡眠質(zhì)量。請術(shù)后恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者治療信心。4.飲食與營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，保證營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。限制鈉鹽攝入（每日＜3g），避免進(jìn)食過飽，少食多餐，減輕心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負(fù)荷。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟超聲等。術(shù)前1日進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（備皮范圍：上至下頜，下至臍部，兩側(cè)至腋后線，包括雙側(cè)腋窩），清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。遵醫(yī)囑術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物（地西泮10mgpo），保證患者充足睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢曲松鈉2.0givgtt）預(yù)防感染。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如病歷、X線片、藥品等。（二）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后監(jiān)護(hù)與生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回心血管外科ICU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓（CVP）、動(dòng)脈血壓等指標(biāo)。每15-30分鐘記錄1次，病情平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。維持心率在80-100次/分，血壓在90-120/60-80mmHg，CVP在8-12-H?O。若出現(xiàn)心率過快或過慢、血壓異常、心律失常等情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，F(xiàn)iO?40%-50%），維持動(dòng)脈血氧分壓在80-100mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓在35-45mmHg。待患者意識清醒、呼吸功能恢復(fù)良好、血?dú)夥治稣：?，逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，直至脫機(jī)拔管。拔管后給予面罩吸氧（3-5L/min），監(jiān)測血氧飽和度變化。2.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：觀察患者末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、甲床充盈時(shí)間等。若出現(xiàn)皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺、甲床充盈時(shí)間延長，提示末梢循環(huán)不良，及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物（如多巴胺、硝酸甘油），根據(jù)血壓、心率調(diào)整藥物劑量。嚴(yán)格控制液體輸入速度和量，避免加重心臟負(fù)荷。記錄24小時(shí)出入量，保持出入量平衡。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。若出現(xiàn)傷口出血較多，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：術(shù)后鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背1次。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg+布地奈德2mg）q6h，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及肺部呼吸音變化，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、肺部啰音增多，提示肺部感染或肺水腫，及時(shí)通知醫(yī)生給予抗感染、利尿等治療。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行吸痰術(shù)。4.疼痛護(hù)理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分?jǐn)?shù)，若疼痛分?jǐn)?shù)≥4分，及時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如嗎啡5mgivq6hprn或氟比洛芬酯50mgivq12h）。觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心嘔吐等。指導(dǎo)患者采取非藥物止痛方法，如放松療法、聽音樂等，減輕疼痛感受。5.管道護(hù)理：患者術(shù)后留置氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管等。妥善固定各管道，防止扭曲、受壓、脫落。觀察各管道引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。保持管道通暢，定期擠壓胸腔閉式引流管，防止堵塞。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換引流裝置及敷料，預(yù)防感染。待患者病情平穩(wěn)后，逐漸拔除各管道。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：心律失常：密切觀察心電監(jiān)護(hù)示波，注意有無房顫、室上性心動(dòng)過速、室性早搏等心律失常。若出現(xiàn)心律失常，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物（如胺碘酮）治療，并監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)。心力衰竭：觀察患者有無氣促、呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)。若出現(xiàn)心力衰竭，立即通知醫(yī)生，給予吸氧、端坐位、利尿、擴(kuò)血管等治療，嚴(yán)格控制液體入量。肺部感染：觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，監(jiān)測血常規(guī)、胸片等指標(biāo)。若出現(xiàn)體溫升高、咳嗽加重、咳黃膿痰、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等肺部感染表現(xiàn)，遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗感染治療，增加霧化吸入次數(shù)，促進(jìn)痰液排出。肺動(dòng)脈高壓危象：密切觀察患者血氧飽和度、心率、血壓變化，若出現(xiàn)血氧飽和度突然下降、心率增快、血壓升高、呼吸困難加重，提示可能發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。立即通知醫(yī)生，給予吸氧、鎮(zhèn)靜、降低肺動(dòng)脈壓藥物（如前列地爾）等治療，避免情緒激動(dòng)、疼痛等誘發(fā)因素。7.飲食與營養(yǎng)支持：術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣后），開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過飽。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢。（三）出院前護(hù)理1.健康指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制鈉鹽攝入（每日＜3g），避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，避免過飽。活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以休息為主，可進(jìn)行散步等輕度活動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6個(gè)月可恢復(fù)正常工作和生活，但仍需避免過度勞累。用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需遵醫(yī)囑服用藥物，如抗凝藥物（華法林）、利尿劑（呋塞米）、強(qiáng)心藥物（地高辛）等。向患者及家屬詳細(xì)介紹藥物的用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。定期復(fù)查凝血功能（服用華法林者每周復(fù)查1次，穩(wěn)定后每2-4周復(fù)查1次）、電解質(zhì)、心電圖、心臟超聲等。傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持手術(shù)傷口清潔干燥，避免抓撓傷口，若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等感染跡象，及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后7-10天可拆除傷口縫線。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年需到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、生化等，以便醫(yī)生了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。2.心理護(hù)理：出院前再次與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵(lì)和支持。告知患者術(shù)后恢復(fù)需要一定的時(shí)間，保持積極樂觀的心態(tài)對疾病恢復(fù)至關(guān)重要。鼓勵(lì)患者回歸家庭和社會，重拾信心。3.出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷資料，告知患者出院后注意事項(xiàng)及緊急聯(lián)系x。囑咐患者如有不適，如氣促、胸悶、胸痛、頭暈、乏力等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前加強(qiáng)呼吸道準(zhǔn)備，通過有效咳嗽咳痰訓(xùn)練、霧化吸入等措施，降低了患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率?；颊咝g(shù)后未發(fā)生肺部感染，呼吸功能恢復(fù)良好，順利脫機(jī)拔管。2.術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。如患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的室上性心動(dòng)過速，通過及時(shí)調(diào)整藥物劑量，心律失常得到有效控制，未發(fā)生嚴(yán)重后果。3.注重心理護(hù)理，通過與患者及家屬的充分溝通，提供疾病相關(guān)知識和心理支持，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性和滿意度。4.出院指導(dǎo)詳細(xì)全面，涵蓋飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等各個(gè)方面，幫助患者及家屬掌握術(shù)后自我護(hù)理知識，為患者出院后的恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：雖然采用了數(shù)字評分法評估疼痛，但在給予止痛藥物后，對疼痛緩解效果的評估不夠及時(shí)，有時(shí)出現(xiàn)止痛藥物劑量不足或過量的情況。2.患者術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)不夠到位：由于擔(dān)心患者術(shù)后活動(dòng)會影響傷口愈合或加重心臟負(fù)荷，對患者術(shù)后早期活動(dòng)的指導(dǎo)較為保守，導(dǎo)致患者術(shù)后臥床時(shí)間較長，不利于胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防深靜脈血栓形成。3.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前僅告知患者出院后定期復(fù)查，