放射性腫瘤姑息護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，68歲，已婚，退休工人，因“肺癌放療后2月，咳嗽、胸痛加重1周”于2025年8月15日入院。患者既往有30年吸煙史，每日約20支，已戒煙5年；高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2025年3月因“反復(fù)咳嗽伴痰中帶血1月”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示：右肺上葉占位性病變（大小約3.5-×4.0-），伴縱隔淋巴結(jié)腫大。行纖維支氣管鏡檢查，病理活檢示：鱗狀細(xì)胞癌。臨床分期為T2bN1M0，ⅡB期。于2025年4月至6月行三維適形放療，總劑量60Gy/30次，放療過程順利，期間出現(xiàn)輕度乏力、食欲下降，給予對(duì)癥處理后緩解。放療結(jié)束后1月患者出現(xiàn)咳嗽加重，為刺激性干咳，伴右側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛，NRS評(píng)分4-5分，夜間明顯，影響睡眠。近1周上述癥狀進(jìn)一步加重，咳嗽時(shí)胸痛加劇，NRS評(píng)分升至6-7分，伴活動(dòng)后氣促，日?；顒?dòng)如穿衣、洗漱后即感呼吸困難，為求進(jìn)一步姑息護(hù)理入院。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。身高172-，體重55kg，BMI18.6kg/m2，近3個(gè)月體重下降5kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，右胸部放療區(qū)域皮膚可見色素沉著，呈淡褐色，*局部無破損、滲液。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸部壓痛明顯，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽診右肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音；左肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月14日）：WBC6.2×10/L，N65%，Hb95g/L，PLT210×10/L。2.生化檢查（2025年8月14日）：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。3.腫瘤標(biāo)志物（2025年8月14日）：CEA8.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CYFRA21-16.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。4.胸部CT（2025年8月14日）：右肺上葉可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約4.2-×4.5-，較前（2025年6月放療后）增大，伴右肺上葉阻塞性肺炎，右側(cè)胸腔少量積液（最深約3-），縱隔淋巴結(jié)較前無明顯變化。5.心電圖（2025年8月15日）：竇性心律，大致正常心電圖。6.肺功能檢查（2025年8月15日）：FEV1/FVC65%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值58%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者得知病情x后情緒低落，焦慮明顯，常獨(dú)自流淚，擔(dān)心疾病預(yù)后及給家人帶來負(fù)擔(dān)。與妻子共同生活，子女均在外地工作，每周電hua聯(lián)系，妻子對(duì)患者照顧周到，但心理壓力較大，缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷?；颊咝愿駜?nèi)向，不善與人溝通，住院期間較少與其他患者交流。（六）疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分4分，咳嗽及活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分6-7分，疼痛主要位于右側(cè)胸部，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，影響睡眠，患者自述近1周每日睡眠時(shí)長(zhǎng)約4小時(shí)。疼痛影響患者食欲及日?；顒?dòng)，無爆發(fā)痛發(fā)生。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腫瘤組織侵犯胸膜及放療后組織損傷有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲下降、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。3.焦慮：與病情x、擔(dān)心預(yù)后及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與放療后皮膚黏膜損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。5.呼吸困難：與腫瘤阻塞氣道、胸腔積液、阻塞性肺炎有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮、呼吸困難有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與缺乏放射性腫瘤姑息護(hù)理相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分≤3分，活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分≤4分，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平≥35g/L，BMI≥19kg/m2。3.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通，情緒穩(wěn)定。4.患者放療區(qū)域皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生。5.患者呼吸困難癥狀減輕，SpO維持在95%以上，活動(dòng)耐力有所提高。6.患者及家屬掌握放射性腫瘤姑息護(hù)理相關(guān)知識(shí)，能配合護(hù)理工作。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等；定期評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)制劑；定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。3.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解其對(duì)疾病的恐懼；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。4.皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免摩擦、抓撓；選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物；觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。5.呼吸困難護(hù)理：給予吸氧，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；遵醫(yī)囑給予祛痰、平喘藥物；觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及SpO變化。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；協(xié)助患者采取舒適的睡眠體位；睡前避免飲濃茶、咖啡，可給予溫水泡腳等促進(jìn)睡眠；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助眠藥物。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病x、治療及護(hù)理要點(diǎn)；指導(dǎo)患者正確用藥、自我監(jiān)測(cè)病情變化；告知患者及家屬出現(xiàn)緊急情況時(shí)的處理方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，遵醫(yī)囑給予硫酸嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)一次。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等，告知患者不可自行調(diào)整藥物劑量。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，患者靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分降至3分，活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分降至5分。同時(shí)教會(huì)患者放松訓(xùn)練方法，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松，每日早晚各一次，每次15-20分鐘。夜間患者仍訴疼痛影響睡眠，于入院后第2天遵醫(yī)囑加用佐匹克隆片7.5mg口服，每晚一次。用藥后患者睡眠時(shí)長(zhǎng)延長(zhǎng)至5-6小時(shí)。入院后第3天，患者訴活動(dòng)時(shí)疼痛仍較明顯，NRS評(píng)分5分，遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mg口服，每12小時(shí)一次。調(diào)整劑量后1小時(shí)評(píng)估，活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分降至4分。期間密切觀察患者有無呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不適。同時(shí)配合音樂療法，根據(jù)患者喜好選擇舒緩的古典音樂，每日下午播放30分鐘，患者反饋疼痛感受有所減輕。入院后第5天，患者出現(xiàn)便秘，3天未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日三次，同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等。入院后第7天，患者便秘癥狀緩解，每日排便一次。持續(xù)每日評(píng)估患者疼痛情況，記錄疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥物使用情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。至入院后第10天，患者靜息狀態(tài)下NRS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，活動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分穩(wěn)定在3-4分，睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-7小時(shí)。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院后第1天，為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS-2002評(píng)分為4分，存在中度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量（25-30kcal/kg/d）、高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高維生素易消化飲食，每日分5-6餐，少食多餐。具體飲食方案為：早餐：小米粥、雞蛋、饅頭、涼拌青菜；上午加餐：牛奶、面包；午餐：米飯、清蒸魚、炒時(shí)蔬、豆腐湯；下午加餐：水果（蘋果、香蕉等）、堅(jiān)果；晚餐：面條、雞肉末、蔬菜；睡前加餐：酸奶?；颊叱跗谑秤^差，每餐進(jìn)食量較少，約為正常量的1/2。護(hù)士每日耐心鼓勵(lì)患者進(jìn)食，講解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，同時(shí)根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類和烹飪方式。入院后第3天，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（整蛋白型）500ml口服，分兩次在兩餐之間服用。入院后第5天，患者進(jìn)食量有所增加，每餐可進(jìn)食正常量的2/3，未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適。定期監(jiān)測(cè)患者體重、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，入院后每周測(cè)量體重2次，每3天復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。入院時(shí)體重55kg，白蛋白32g/L；入院后第7天體重55.5kg，白蛋白33g/L；入院后第14天體重56kg，白蛋白35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況較前改善。期間患者出現(xiàn)輕度腹瀉，每日排便3次，為稀糊狀便，考慮與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有關(guān)，遵醫(yī)囑將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑劑量減半，并減慢服用速度，同時(shí)給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。入院后第9天，患者腹瀉癥狀緩解，每日排便1-2次，為成形便。（三）心理護(hù)理干預(yù)入院后，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受和需求，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解放射性腫瘤姑息護(hù)理的目的和意義，介紹成功的護(hù)理案例，緩解其對(duì)疾病的恐懼和焦慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，對(duì)患者的負(fù)面情緒給予理解和接納，避免否定和批評(píng)。邀請(qǐng)患者妻子參與護(hù)理過程，向其講解患者的病情變化和護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)其如何給予患者情感支持和生活照顧，減輕家屬的心理壓力。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，與患者共同回憶美好的往事，增加患者的幸福感和歸屬感。入院后第4天，患者情緒略有好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與護(hù)士交流病情。入院后第7天，請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，心理醫(yī)生通過與患者交談，評(píng)估患者焦慮評(píng)分為中度焦慮，給予心理疏導(dǎo)治療，每周2次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練，每日一次，每次20分鐘。入院后第10天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與其他患者交流，臉上露出笑容，對(duì)疾病治療抱有一定的信心。（四）皮膚護(hù)理干預(yù)患者右胸部放療區(qū)域皮膚可見色素沉著，護(hù)士每日觀察皮膚情況，記錄皮膚顏色、有無破損、滲液等。指導(dǎo)患者保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑，用溫水輕輕擦拭。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚，減少皮膚刺激。告知患者不可抓撓放療區(qū)域皮膚，防止皮膚破損感染。如皮膚出現(xiàn)瘙癢，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂。保持床單位清潔平整，無渣屑，防止皮膚受壓。入院期間，患者放療區(qū)域皮膚保持完整，無破損、感染發(fā)生，色素沉著較前無明顯加重。（五）呼吸困難護(hù)理干預(yù)入院后給予患者鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)SpO變化，每2小時(shí)記錄一次。指導(dǎo)患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難癥狀。教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰方法：患者取坐位，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，深呼吸后用力咳嗽，將痰液咳出。每日給予胸部叩擊2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予氨溴索注射液30mg靜脈滴注，每日兩次，稀釋痰液；沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，每日三次，緩解氣道痙攣。入院后第3天，患者咳嗽癥狀有所減輕，痰液較前稀薄，易于咳出，活動(dòng)后氣促癥狀緩解，SpO維持在95%-97%。入院后第6天，患者訴呼吸困難加重，SpO降至92%，復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔積液較前增多（最深約5-）。遵醫(yī)囑行胸腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色胸腔積液800ml，術(shù)后患者呼吸困難癥狀明顯緩解，SpO升至96%。術(shù)后密切觀察患者生命體征及穿刺部位有無出血、滲液，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。（六）睡眠護(hù)理干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光。協(xié)助患者采取舒適的睡眠體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，墊軟枕支撐身體。睡前避免患者飲濃茶、咖啡，避免進(jìn)行劇烈活動(dòng)和情緒激動(dòng)的交談。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，幫助睡眠。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片7.5mg口服，每晚一次。通過上述護(hù)理措施，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，入院后第10天，患者每日睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-7小時(shí)，睡眠深，不易醒。（七）健康指導(dǎo)干預(yù)入院后，根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知水平和接受能力，采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式進(jìn)行健康指導(dǎo)。向患者及家屬講解放射性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者正確服用鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)制劑等，告知藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不可自行增減藥物劑量。教會(huì)患者及家屬自我監(jiān)測(cè)病情變化的方法，如觀察疼痛程度、呼吸情況、體溫變化等，出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上翻身、坐起、床邊站立等，逐漸增加活動(dòng)量，提高活動(dòng)耐力，但要避免過度勞累。告知患者及家屬出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、皮膚護(hù)理等，定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、胸部CT等。入院后第12天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況評(píng)估，患者及家屬能正確說出鎮(zhèn)痛藥物的用法及注意事項(xiàng)，掌握有效咳嗽、咳痰方法和皮膚護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)健康指導(dǎo)內(nèi)容掌握良好。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。在疼痛管理過程中，密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，如患者出現(xiàn)便秘后，給予乳果糖口服液及飲食指導(dǎo)，緩解了便秘癥狀。2.營(yíng)養(yǎng)支持多元化：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求。在患者出現(xiàn)食欲差、腹瀉等問題時(shí)，及時(shí)調(diào)整飲食方案和營(yíng)養(yǎng)制劑劑量，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，為營(yíng)養(yǎng)支持方案的調(diào)整提供了依據(jù)。3.心理護(hù)理全程化：從患者入院開始，便給予持續(xù)的心理護(hù)理干預(yù)，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，邀請(qǐng)家屬參與護(hù)理過程，同時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，形成了多維度的心理支持體系，有效緩解了患者的焦慮情緒。4.多學(xué)科協(xié)作緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等密切協(xié)作，針對(duì)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理方案，如胸腔穿刺抽液術(shù)的配合、營(yíng)養(yǎng)方案的制定、心理疏導(dǎo)的開展等，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在姑息護(hù)理中的重要性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估不夠細(xì)致：在護(hù)理初期，主要采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，但對(duì)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素的評(píng)估不夠全面，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛的細(xì)微變化，影響了護(hù)理措施的及時(shí)調(diào)整。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，但對(duì)患者的飲食攝入情況記錄不夠詳細(xì)，未能準(zhǔn)確計(jì)算患者每日的熱量和蛋白質(zhì)攝入量，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)支持方案的調(diào)整不夠精準(zhǔn)。3.患者活動(dòng)指導(dǎo)不夠具體：在患者活動(dòng)耐力提高后，未能根據(jù)患者的具體情況制定詳細(xì)的活動(dòng)計(jì)劃，對(duì)活動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間、頻率指導(dǎo)不夠具體，患者在活動(dòng)過程中存在一定的盲目