第一章醫(yī)療損害鑒定的實證研究 二、2019 第二章《侵權(quán)責(zé)任法》實施后的鑒定以及問題 第四章醫(yī)療損害鑒定規(guī)范化第一 鑒定意見的屬 第五章醫(yī)療過失認定的原則與標(biāo)準(zhǔn) 第二 第六 第六章醫(yī)療損害鑒定中“超說明書用藥” 第五 醫(yī)療損害鑒定中的評判標(biāo)準(zhǔn)推第一節(jié)我國醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)概況三、部門規(guī)章：23 第八章醫(yī)療過錯的因果關(guān)系分析 第二 侵權(quán)法中因果關(guān)系的學(xué) 第五 因果關(guān)系責(zé)任程［延展閱讀］第一章醫(yī)療損害鑒定的實證研究第一節(jié)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的實證研究據(jù)2008年11月2日中國新聞網(wǎng)的報道：衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前，全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起，平均每年每家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右。尤其近兩年來醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長幅度超過100。1在2000年世界衛(wèi)生組織評估中，中國醫(yī)療公平性名列在191名成員的倒數(shù)第四2。世界衛(wèi)生組織（）有關(guān)醫(yī)療錯誤的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是：住院患者中，大約3.7—16.6曾發(fā)生醫(yī)療不良事件（dl dvevn，即）3。按此比例，我國每年約有163萬—755萬例的醫(yī)療不良事件發(fā)生，其中部分演變?yōu)榱酸t(yī)患糾紛。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計，2010年全國醫(yī)療暴力事件已達到243件之多。醫(yī)患糾紛已成為影響社會和諧穩(wěn)定的嚴(yán)峻的社會問題。理中起到了至關(guān)重要的作用；另一方面，醫(yī)療損害鑒定卻備受社會各界的爭議，甚至非定的結(jié)論又常常意味著最終審判結(jié)果的輸贏。于是，當(dāng)事人各方均在司法鑒定上下功夫，如投訴、要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢等。②從鑒定的特征上來看，醫(yī)療損害鑒定與其的現(xiàn)實就讓鑒定結(jié)論更加令人充滿擔(dān)心和猜疑，重復(fù)鑒定、反復(fù)鑒定成了習(xí)以為常的現(xiàn)象。高額成本的鑒定使當(dāng)事人打得起官司打不起鑒定的實例并不罕見。上述的情況也反映（傷）及造作病（傷）司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定〉的通知》，司規(guī)〔2020〕3號）二、2019（一）（二）本次共檢索到判決書617份，其中一審判決書403份，二審與再審判決書共214圖1圖2圖3（三）在403件醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，法官駁回患方訴訟請求的共有92表192針對上述申請鑒定事項進行統(tǒng)計，結(jié)果如表2表2320圖4表3表4同時，在鑒定意見表述方面，認定醫(yī)療過錯責(zé)任程度時，以蓋然性的語言（任、次要責(zé)任）表述責(zé)任程度的，有308件，約占96.3。以過錯百分比的形式表述責(zé)任程度的，有12件，約占3.8?？梢钥吹剑趯嵺`中，鑒定機構(gòu)對于因果關(guān)系的認定大部參考和裁量的空間，從一定程度上避免了法官對鑒定意見的過分依賴。表5320從醫(yī)療過錯和鑒定意見兩方面探究法院的判決結(jié)果，如表6表6之間是否獨立，本書首先用.25對醫(yī)療過錯和法院判決變量進行卡方檢驗，得到350、＜0.001，故醫(yī)療過錯認定與法院判決結(jié)果存在顯著差異。其次，對鑒定意見和法院判決進行卡方檢驗，得到217、＜0.001，故鑒定意見認定與法院判決結(jié)果存在顯著差異。接著對表8中數(shù)據(jù)進行og回歸分析，得到表7。表7（四）三、2019 在上訴案件中，上訴成功率在1020之間（上海10.1，北京19，天津9.7，重慶19.1）。在對案件調(diào)解及撤訴分析中，北京市調(diào)撤率總體偏低，占14市均占12左右（上海41.5，北京26.5，天津近60，重慶50）。第二節(jié)一審中原告方（患方）項損害費用及被扶養(yǎng)人生活費和精神賠償?shù)龋灿?42.8萬元。并且在訴訟中提出：①對被告醫(yī)院提交的病歷材料進行質(zhì)疑，申請對病歷的真實性、完整性、邏輯性進行司法鑒定；②對被告醫(yī)院診療過程中是否存在醫(yī)療過錯提出鑒定申請。（一）第三，關(guān)于病情診斷和手術(shù)適應(yīng)癥?；挤剑喝朐涸\斷和線報告中均記錄腰4滑脫伴峽部裂。結(jié)果醫(yī)院將術(shù)前診斷度滑脫改為度滑脫，目的是為實施手術(shù)提供理由。醫(yī)方：這是主刀醫(yī)師在手術(shù)中根據(jù)檢查判斷的診斷，術(shù)前線檢查應(yīng)當(dāng)服從術(shù)中診斷。因此，主刀醫(yī)師將此進行修改。（二）（一）是否非法行醫(yī)——（二）（三）（四）延展——定主體的范圍，在司法實踐中形成了醫(yī)療損害鑒定二元化現(xiàn)象與機制。醫(yī)療事故技術(shù)鑒一“認定的主體范圍，即統(tǒng)一非法行醫(yī)罪”的主體為未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人。通過醫(yī)師資格考試，但還沒有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書之情形，明確規(guī)定不按照非法行醫(yī)罪處理，僅按照“非法行醫(yī)罪的主體。此為明確非法行醫(yī)的主體認定標(biāo)準(zhǔn)問題。同時，特別強調(diào)“非法行醫(yī)于法律問題，非鑒定所涉的技術(shù)問題，不應(yīng)在鑒定意見中予以回答。其次，本案爭議的焦點在于因果關(guān)系參與度是否應(yīng)該確定為100%。首先，司法鑒定參與度（或稱責(zé)任程度原因力大小）的意思表示。此點，需要回溯到那個年代，那個在事項就回答什么樣的問題，無委托不啟動、無委托不回答。直到2017年12月14療損害司法解釋》才對鑒定委托事項給予了明確的法律規(guī)定。其后，2018年7月31日，國務(wù)院正式頒布了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡稱《預(yù)處條例》），療糾紛綜合治理邁入新的發(fā)展階段。《預(yù)處條例》第36條明確規(guī)定了鑒定“委托事項法實踐的結(jié)果。邢學(xué)毅編著：《醫(yī)療糾紛處理現(xiàn)狀分析報告》，中國人民公安大學(xué)出版社2008［意］MicheleTaruffo：“科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在社會和法庭科學(xué)證據(jù)中的應(yīng)用”，鄭飛譯，載《證 章禮明：《論刑事鑒定權(quán)》，中國檢察出版社2008第二章《侵權(quán)責(zé)任法》實施后的鑒定以及問第一節(jié)2009年12月26日，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布，2010年7月1第二節(jié)如前所述，2019展歷程，從1987年6月29日國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療事故處理辦法》到2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，對于事故的定義，有從事故論向侵權(quán)論轉(zhuǎn)變的趨勢。這一點從醫(yī)療事故中的因果關(guān)系判斷——由直接因果關(guān)系論向不強調(diào)直接因果關(guān)系而強調(diào)參與（一）判決上——法院采信的鑒定文書多數(shù)為醫(yī)療過錯的司法鑒定意見書，而非醫(yī)療事故意見書，具體數(shù)字缺乏官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)。但以北京的鑒定數(shù)據(jù)為例，可窺見一斑。據(jù)不完全統(tǒng)計，《侵權(quán)責(zé)任法》實施前的2010年，北京市各級醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療事故鑒定書約500份，北京司法鑒定業(yè)協(xié)會出具醫(yī)療過錯鑒定文書1139每年（北京市醫(yī)學(xué)會2018年為10份，2017年為9份，2016年為8份），而北京司法鑒定業(yè)協(xié)會近年來，每年出具的醫(yī)療糾紛鑒定書均超過2000（二）難與復(fù)雜。同樣以2014年北京市司法鑒定業(yè)務(wù)量為例，71157例鑒定中法醫(yī)臨床學(xué)鑒定業(yè)務(wù)量為24118件，其中醫(yī)療糾紛鑒定量為2000余件。醫(yī)療糾紛的投訴占據(jù)了北京司法鑒定（三）式，筆者對此給予了整理，詳見表1、表2。表1中國裁判文書網(wǎng)2014—2016年醫(yī)療損害責(zé)任案件裁判文書（n=14表22016年北京市中心城區(qū)基層人民法院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件判決書統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國的醫(yī)療糾紛訴訟量較大，判令醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的比例高達80%以上，美國2005年各州法院審理醫(yī)療過失案件勝訴率僅有23（n2449）審判中，因果關(guān)系認定存在泛化趨勢，主要表現(xiàn)為大部分案例認定醫(yī)療機構(gòu)存在部分責(zé)任，占比7080（非無責(zé)任、非完全責(zé)任）。醫(yī)療過錯的認定缺乏技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)支撐。法院近乎完全依賴醫(yī)療鑒定機構(gòu)的意見，高度依賴為70以上，詳見表3。表3法官依賴醫(yī)療鑒定機構(gòu)的意見程度表據(jù)顯示，2014年全國法院受理醫(yī)療糾紛案件19944件，2015年受理23221件，2016年受理21480件，案件總數(shù)在整個民商事案件中占比不大。但醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理難度大、周第三節(jié)鑒定存在的問題（主要指司法鑒定存在的問題），（一）（二）（三）《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180－2014）標(biāo)準(zhǔn)等，而醫(yī)療《侵權(quán)責(zé)任法》由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第12次會議于2009年12月26日通過，自2010年7月1日起施行，2021后廢止。第三章醫(yī)療損害鑒定活動的法律要求第一節(jié)司法鑒定相關(guān)概念司法鑒定具有如下基本屬性長期以來，根據(jù)20052005年《決定》出臺之后，《司法鑒定機構(gòu)登記管理辦法》4《司法鑒定人登記管理辦法》5、2007年《司法鑒定程序通則》6、2010年《司法鑒定執(zhí)業(yè)活動投訴處理辦法》7]隨著科技進步，鑒定用途、類別多種多樣，如電子數(shù)據(jù)鑒定的發(fā)展、交通鑒定的發(fā)展，類別如技術(shù)鑒定、專門知識鑒定等，鑒定類型廣于2005務(wù)的鑒定，即任何一種鑒定，只要涉及訴訟，都被稱為司法鑒定，即屬于2005判斷并提供鑒定意見的人。這種鑒別和判斷活動，只要用于訴訟，無論四大類還是四大類外，理論上都應(yīng)稱為司法鑒定。由此可見，現(xiàn)實中，對于司法鑒定、司法鑒定機2000年11月29日，《司法部關(guān)于下發(fā)〈司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定（試行）表《法醫(yī)類司法鑒定執(zhí)業(yè)分類規(guī)定》第12知識、臨床醫(yī)學(xué)理論知識和診療規(guī)范等，對涉及病理診斷和或死亡后果等情形的醫(yī)療糾間是否存在因果關(guān)系以及過錯原因力大小等。表表第二節(jié)鑒定活動的資格要求。在特殊鑒定類別，如蠟塊中組織的鑒定等中，鑒定人還須掌握法醫(yī)生物學(xué)的專業(yè)技能，使用儀器、設(shè)備等鑒定技術(shù)手段的能力。的質(zhì)量，以實現(xiàn)規(guī)范司法鑒定、服務(wù)訴訟的目的。在實際工作中，根據(jù)訴訟情況的不（一）（二）鑒定意見常常被披上一層代表國家行為的公正外衣。鑒定人的身份也是法官的科學(xué)助第三節(jié)2017年以后對醫(yī)療損害鑒定具有重大影響的一、2017表第三，明確了鑒定委托事項?！额A(yù)處條例》第36條規(guī)定：醫(yī)學(xué)會、司法鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療損害鑒定意見應(yīng)當(dāng)載明并詳細論述下列內(nèi)容：（一）害程度；（二）是否存在醫(yī)療過錯；（三）醫(yī)療過錯與醫(yī)療損害是否存在因果關(guān)系；表表表（一）表（二）第四節(jié)現(xiàn)行法律制度下醫(yī)療損害鑒定委托管理的趨管理，詳見表9表（以下簡稱《征求意見稿》），[27]表10月1日起施行，現(xiàn)行版本為2016年第3年第6王旭、劉詩麟：“司法鑒定行政與司法視角的邊界——思考”，載《證據(jù)科學(xué)》2020年第1霍憲丹：“堅持以審判為中 《中國司法鑒定》2017年第6第四章醫(yī)療損害鑒定規(guī)范化第一節(jié)鑒定意見的屬性二、關(guān)注專業(yè)知識（或?qū)ｉT知識） 醫(yī)學(xué)評定》（GA/T914—2010）的要求。81是這個診斷方法的靈敏度，不是患病的概率。具體的計算方法是這樣的：根據(jù)既往研究，在確實感染的人群中，血液檢查診斷陽性的概率（檢驗陽性患病）81患病的人群中，錯誤診斷為陽性的概率（檢驗陽性未患?。?6。全國范圍的流行病學(xué)調(diào)查顯示，的感染率為5（假定）［（患?。?，（未患?。?9.5］所再舉個例子：假設(shè)有種疾病的發(fā)病率為0.1。現(xiàn)在有一種化驗技術(shù)可以100檢測出該病，但是有5的假陽性率（即，如果一個人真得了此病，一定會被檢測出來。但是，未得此病的健康人做這種化驗，有5的可能性被誤診為得此?。，F(xiàn)在，從人群中隨機選取一人進行檢測，化驗結(jié)果為陽性。那么，僅根據(jù)這一化驗結(jié)果（史等），這位受檢者的得病概率為多少？答：95。這是個常見的回答。度和準(zhǔn)確性，以提高檢測結(jié)果的可靠性。其他的檢查方法也存在類似的問題。例如，在第二節(jié)圖國內(nèi)外目前關(guān)于醫(yī)療過錯的評判主流學(xué)說主要有三個：①合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，即博勒姆試（om ）標(biāo)準(zhǔn)。英美法系中，過失表現(xiàn)為對注意義務(wù)的違反，即被告若違反對原告負有的注意義務(wù)即構(gòu)成過失。過失的認定通常采取合理人標(biāo)準(zhǔn)，它要求以一個正常理性的謹慎的人在類似情況下的行為作為標(biāo)準(zhǔn)。但在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于通人，故演繹為合理職業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)即合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)。司法實務(wù)中，法官對于合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)的界定，往往尊重行業(yè)專家的意見，進而轉(zhuǎn)化為采用醫(yī)療行業(yè)普遍做法的評判方法來判斷，此做法得到法律的尊重，應(yīng)首推博勒姆測試標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)被一系列案件認可，包括n案hhou案ynd案和h案等?？傮w來說，博勒姆測試標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了司法者對醫(yī)療行業(yè)觀點的尊重，是一種對醫(yī)療行為相對較為寬松的標(biāo)準(zhǔn)，它強調(diào)結(jié)果不保證避免后見之明等。②謹慎的患者標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)以患者需求為中案情：o先生是一名精神病患者，1954年8月入某醫(yī)院治療，一名資深的醫(yī)生建議其采用電擊療法治療，其簽署了治療同意書（未告知有骨折風(fēng)險）療中發(fā)生骨盆骨折。采用電擊的方式是：仰臥，背部下方枕頭墊，男護士于兩側(cè)站立。1秒1次電擊，4秒共進行了5次電擊。為或?qū)嵤┝撕侠砣瞬粫嵤┑哪骋恍袨椤Ｆ渑袛嗟臉?biāo)準(zhǔn)是一般合理人的行為標(biāo)準(zhǔn)（manonthetopofaClaphamomnibus）。在專門領(lǐng)域，其判斷的標(biāo)準(zhǔn)是“一個通常合格的人的通常一個醫(yī)師是按照這種做法行事，不能僅僅因為存在一種相反的觀點而認定其存在過失。第三節(jié)醫(yī)療損害鑒定規(guī)范化4第四，鑒定風(fēng)險的告知，詳見附件5第五，鑒定所用標(biāo)準(zhǔn)方法的告知，詳見附件6第六，醫(yī)療糾紛尸體解剖的相關(guān)告知，詳見附件7成，其中至少1附件附件附件第一，雙方首次陳述時間為15對承擔(dān)本案的鑒定人是否回避？否，是（提出書面理由病歷文字材 病理材 影像學(xué)資 其 附件（一）（二）醫(yī)療過失（過錯）為使醫(yī)療過失（過錯）司法鑒定的雙方當(dāng)事人每一方人數(shù)不得超過3人，任何一方當(dāng)事人無故缺席、自行退席或拒絕參加鑒定的，不計入15已陳述過的內(nèi)容重復(fù)發(fā)言。雙方當(dāng)事人必須如實回答專家的詢問。附件（一）（二）人到有條件的醫(yī)療機構(gòu)重新做必要的輔助檢查（費用由被鑒定人自行承擔(dān)），（三）（四）（五）（六）（七） 附件附件 （病理號：FD－）解剖標(biāo)本，以便處理后事。同時聲明，因此出現(xiàn)的任何申請人 日期 年月\h第五章醫(yī)療過失認定的原則與標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)的意義。因為有些訴訟案件要求行為人的過失達到一定的程度才需承擔(dān)責(zé)任（罪的認定）第二節(jié)法官依法而有權(quán)威，鑒定人則因具備專門知識而有權(quán)威。7遵循專業(yè)判斷的原則是免考慮社會影響、媒體導(dǎo)向等因素，秉持客觀中立的立場。鑒定存在的價值在于幫助法官進行事實認定。在普通法國家，法官在排除專家證人意見時，使用最多的規(guī)則之一就是普通知識規(guī)則。如果一個專家的意見能夠給法官或要這方面的專家意見，在這種情況下，如果使用那些用專業(yè)行話裝飾起來的專家意見的話，只會使得判斷變得更加難超出常人（包括法官）經(jīng)驗和知識以外的專業(yè)問題法官判斷鑒定意見是否具有可靠性，涉及兩點：一是科學(xué)原理的普遍接受（如前所述）；二是達到了實質(zhì)證明標(biāo)準(zhǔn)，即用客觀方法證明了其可信賴性。例如：在各類性侵收集及其與常規(guī)上皮細胞的分離，從而實現(xiàn)高效率進行不同細胞成分的于法律問題與事實問題的邊界性問題。如告知的問題，它主要是一個法律問題，但當(dāng)告知與不良后果存在因果關(guān)系時，則在一定程度上，它又是一個技術(shù)性判斷。如白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)前視力0.3，術(shù)前沒有充分告知手術(shù)可能帶來的角膜內(nèi)皮失代償?shù)暮蠊g(shù)后發(fā)生技術(shù)層面上的問題，單純就告知而作法律上的判斷，其解決的不是專門性問題，此種情況，鑒定人不宜作過多的表述，以免干擾法官的審判。［延展閱讀］被鑒定人李某因孕1產(chǎn)0，孕406周，無產(chǎn)兆于2016年3月4宮內(nèi)孕406周，頭位待產(chǎn)，孕1產(chǎn)0，縱隔子宮。入院后經(jīng)陰道上藥、縮宮素靜點等引產(chǎn)治療后，患者拒絕繼續(xù)陰道分娩，要求行剖宮產(chǎn)術(shù)。于2016年3月7日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)娩一足月新生兒，術(shù)中宮縮乏力，行ynh縫合術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)宮腔內(nèi)球囊壓迫止血后，子宮仍無收縮，予行子宮次全切除術(shù)，并輸血治療。現(xiàn)原告方認為［2016－3－4］9：55育齡女性，26歲。平時月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年5月23日，預(yù)產(chǎn)期為2016年2月27日。停經(jīng)7周。我院行產(chǎn)科彩超示縱隔子宮，左側(cè)宮腔見胎囊1.91.3，胎芽長0.3，胎兒大小與實際孕周相符，孕4個月開始自覺胎動至今，核對預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)。孕期規(guī)律，產(chǎn)檢無異常?，F(xiàn)孕406周，無下腹痛、陰道流水、陰道見紅等不適。既往體健，否認藥物過敏史，2000年于縣醫(yī)院行闌尾切除術(shù)。孕1產(chǎn)0。查體：腹軟，肝脾未及。腹膨隆，未觸及宮縮。產(chǎn)科檢查：宮高33，腹圍100，胎兒頭位，胎心140次及宮縮，骨盆正常，宮頸質(zhì)中，宮頸未消，宮口未開，先露－2。輔助檢查：產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)單胎頭位，（雙頂徑）9.2，（頭圍）32，（股骨長）7.2，［2016－3－4］11：22，入院胎心監(jiān)護：基線150次分，變異窄幅，反應(yīng)型，偶有宮縮。分析：患者骨盆正常，估計胎兒體重3.3kg，若產(chǎn)力好、枕位正可經(jīng)陰道分娩，手術(shù)結(jié)束分娩；患者已過預(yù)產(chǎn)期6天，隨孕周增加易發(fā)生胎盤功能減退、胎兒窘迫等風(fēng)［2016－3－5］12：49動如常。行胎心監(jiān)護示：基線140—145次分，變異窄幅，胎動反應(yīng)型，宮縮5分鐘—6分－2，宮頸評分3分。因?qū)m頸不成熟，無規(guī)律腹痛，繼續(xù)用藥促宮頸成熟。送產(chǎn)房觀察胎心及宮縮情況。［2016－3－7］18：46目前診斷：宮內(nèi)孕412周，頭位，先兆臨產(chǎn)，孕1產(chǎn)0，縱隔子宮。分析：骨盆正常，根據(jù)宮高腹圍及超估計胎兒體重3.3kg經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑仍無效，則行B-Lynch縫合術(shù)，術(shù)后有可能發(fā)生子宮缺血壞死手術(shù)時間：2016－3－721：31，開始：2016－3－8請主任來院搶救。主任到場后指示繼續(xù)催產(chǎn)素20單位入液靜點，繼續(xù)按摩子宮，但子宮收縮仍欠佳，此時陰道出血約1500。向患者家屬交代后，拆除子宮ynh縫合線，行宮腔內(nèi)放置球囊壓迫止血，放置球囊過程中陰道出血400，并通知血庫配懸浮紅細胞5單位及血漿800。放置球囊后觀察陰道出血：40分鐘內(nèi)陰道仍有活動性出血共約300，至此估計陰道出血量共2200。向患者家屬交代術(shù)中情況：術(shù)中宮縮乏力，已予各種促進子宮收縮藥物，并行ynh縫合術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)宮腔內(nèi)球囊壓迫止血，現(xiàn)宮縮仍差、出血多，陰道出血共約2200，目前各種止血措施無效，為確保病人生命安全，建議行子宮次全切除術(shù)。主任向家屬交代上述病情，家屬理解，同意行子宮次全切除術(shù)并簽字。遂行子宮次全切除術(shù)。切除子宮過程中逐漸放出宮腔壓迫球囊中生理鹽水，將子宮托出切口外……沿子宮下段環(huán)形剪除子宮……術(shù)中出血共計2500，尿700，清亮，術(shù)中共輸懸紅7單位，血漿800，補晶液3000，術(shù)后血壓14080g，脈搏95次分，患者清醒轉(zhuǎn)病房。［2016－3－10］8：29，術(shù)后第3（一）問。依據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（SF/ZJD0103003－2011）對被鑒定人李某進行了體格檢（二）（三）（－），（一）目前臨床上關(guān)于胎膜早破的相關(guān)規(guī)范指出11，足月胎膜早破的主要并發(fā)癥為宮內(nèi)感染，破膜時間越長，臨床絨毛膜炎的風(fēng)險越大，進而可能導(dǎo)致母體產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。破膜后2—12個小時內(nèi)應(yīng)積極引產(chǎn)，良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)12—18仍在潛伏期階段應(yīng)考慮診斷引產(chǎn)失敗，行剖宮產(chǎn)分娩。①被鑒定人李某2016年3月5日17：45發(fā)生胎膜早破；②醫(yī)方于患者破水后16（三）被鑒定人李某在市某區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)一女嬰，新生兒出生后各項指標(biāo)正常，李某因發(fā)生產(chǎn)后大出血的主要原因為子宮收縮乏力。鑒定人：主任法醫(yī) 主檢法醫(yī) 第三節(jié)第四節(jié)醫(yī)療過失判斷的抽象標(biāo)準(zhǔn)無論如何表達，其核心仍然是對“注意義務(wù)的審查，這一原則可以被認為是注意義務(wù)”具體標(biāo)準(zhǔn)的延伸，是注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中的軟標(biāo)準(zhǔn)。我們知道，醫(yī)療過失的抽象標(biāo)準(zhǔn)又醫(yī)療水準(zhǔn)可分為兩種：一種是“學(xué)術(shù)上的醫(yī)療水準(zhǔn)，是指研究水準(zhǔn)或?qū)W界水準(zhǔn)，其核心由學(xué)術(shù)界的一致認定（專家共識）形成；另一種是“實踐中的醫(yī)療水準(zhǔn)，是指經(jīng)驗水準(zhǔn)或技術(shù)水準(zhǔn)，它是醫(yī)療界普遍施行的技術(shù)。在過失。17此點屬于《民法典》第1221條“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”的反面。第五節(jié)醫(yī)療緊急處置的寬泛性原則第六節(jié)三、鑒定時的操作建議（共識性在鑒定時，審查醫(yī)方是否履行了告知義務(wù)，知情同意書包括如下內(nèi)容第七節(jié)針對并發(fā)癥的處理原則并發(fā)癥是臨床上常用的詞匯，也是醫(yī)療損害賠償中最常提及的問題。30那么，什么是并發(fā)癥？世界公認的權(quán)威《韋氏醫(yī)學(xué)詞典》中解釋，所謂“并發(fā)癥（opon），是指在某種原發(fā)疾病或情況（ondon）立原因?qū)е碌睦^發(fā)疾病或情況。在鑒定中，對并發(fā)癥的審查，仍然為注意義務(wù)問題。具體可從以下四個方面分析：第八節(jié)“醫(yī)療意外”的判斷與免責(zé)醫(yī)療意外是指在診療護理工作中，因無法抗拒的原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防斷：肺內(nèi)炎癥。給予慶大霉素肌肉注射一日2次及口服藥治療。當(dāng)晚8射洛貝林及安鈉咖、人工呼吸等搶救措施。20朱富美：《科學(xué)鑒定與刑事偵查》，中國民主法制出版社2006年版，第34朱晉峰等：《鑒定意見證據(jù)評價實踐考察》，法律出版社2017年版，第193艾爾肯：《醫(yī)療損害賠償研究》，中國法制出版社2005馬輝：“侵犯患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛的鑒定問題研究——兼評最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》”，載《中國衛(wèi)生法制》2018年第期。馬輝：“侵犯患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛的鑒定問題研究——兼評最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》”，載《中國衛(wèi)生法制》2018年第期。參見陳志華主編：《醫(yī)療糾紛案件律師業(yè)務(wù)》，法律出版社2007年版，第278—第六章醫(yī)療損害鑒定中“超說明書用藥”問第一節(jié)媒體廣泛關(guān)注的嗎啡醫(yī)療案2015年5月4血栓。醫(yī)方予抗炎、平喘、化痰中藥扶正等姑息治療。2015年5月9療。2015年5月13日，張某一般狀況差，仍有胸悶、憋喘癥狀，9時40分心率增至200次/分，心電圖示快速房顫，予西地蘭0.2g靜點，嗎啡10g入壺，鹽酸胺碘酮備用。11時左右心律轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓平穩(wěn)，心率約100次分。2015年5月14日3時及17時，予嗎啡10g皮下注射。張某日間憋喘明顯，伴煩躁不安，考慮心功能衰竭、呼吸衰竭，予對癥治療后無緩解，于當(dāng)日22時35分出現(xiàn)意識喪失，心率下降、呼吸減慢，反復(fù)予以心三聯(lián)、呼吸興奮劑搶救，后搶救無效死亡。患方認為，醫(yī)療機構(gòu)在使用嗎啡時存在超劑量?；挤皆谠V訟中認為醫(yī)方于2015年5月13日壺入10g，次日皮下注射2次各10g，存在超劑量使用嗎啡的情況。醫(yī)療機構(gòu)認為見中明確提出急性左心衰竭晚期并出現(xiàn)呼吸衰竭者屬于忌用嗎啡范疇。（一）患方在訴訟中認為醫(yī)方超劑量使用嗎啡，分別于2015年5月13日壺入10g注射2次各10gg—15g，1日10g—40g；極量1次20，1日60g。靜脈注射，成人鎮(zhèn)痛時常用量5g—10g；對于重度癌痛病人，首次劑量范圍較大，每日3—6心臟負擔(dān)。應(yīng)用于心源性哮喘可使肺水腫癥狀暫時有所緩解。在藥品說明書中并無可以呼吸抑制已顯示紫紺……病人禁用。而法院認為，在病歷材料中的甲床紫紺與該禁忌證中的紫紺概念并不相同，故認為醫(yī)院并不存在禁忌證下使用嗎啡的情況。同時該藥品說明（二）美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）《姑息治第二節(jié)第三節(jié)“合理的超說明書用藥”之國內(nèi)外規(guī)定 MedicinesandDevices），特別就未注冊用藥和超說明書用藥準(zhǔn)則作出了說明。該準(zhǔn)則指署（MedicinesandHealthcareProductsRegulatoryAgency，MHRA）明確規(guī)定了具有超說第四節(jié)況下，經(jīng)相關(guān)部門審核批準(zhǔn)，將其寫入藥品說明書后才可用于臨床。多數(shù)學(xué)者認為我國第五節(jié)邢沫等人提出可以將超藥品說明書用藥分為五種情況，以合理理論、實踐依據(jù)為主表1表2［延展閱讀］②門診病歷復(fù)印件1聽證及會診日期：2012年6月27（一）據(jù)本案相關(guān)材料載：被鑒定人因間斷失神發(fā)作一年，于1998年3月2日就診于河北省婦幼保健醫(yī)院，門診診斷為癲癇，失神發(fā)作，予以丙戊酸鈉（）抗癲癇治療1年余，后仍有失神發(fā)作。1999年5月6日再次來院，醫(yī)方予以加用利必通口服抗癲癇藥物，其后（1999年5月24日），發(fā)熱5天，出皮疹2天在該院住院治療，診斷為上呼吸道感染，重癥滲出性多形紅斑。住院期間停用上述藥物，予以激素抗炎、抗生素預(yù)防感染等治療，1999年5月25日出現(xiàn)睜眼困難等表現(xiàn)，經(jīng)眼科會診后予對癥治療，1999年月29日出院。此后，雙眼視力下降，經(jīng)多次就診及治療后，診斷為右角膜上皮缺（二）資料摘要CT：正常。診斷：癲癇，失神發(fā)作。?。≧）：VPA0.2g－0.1g－0.1g3次/日；10天后來［1998－3－5］服藥已3天，未見效來就診。R：VPA0.2g3次/ ［1998－4－9］未完全控制，數(shù)日犯1—2次。R：VPA0.25g－0.5g2次/作，一年前開始用VPA0.2g－0.3g－0.2g3次/日失神減少，約1個月后發(fā)作如舊，現(xiàn)用VPA500mg/d+CB250mg3次/日。PE：一般情況好，體重24kg，心肺腹無異常，四肢及系無異常。R：VPA0.2g－0.3g－0.2g3次/日；利必通25mg2次/ 3次［1999－5－20］仍有失神發(fā)作、點頭，一日發(fā)作數(shù)次，來咨詢。R：VPA 體格檢查：體溫40.3，呼吸30次分，脈搏140次分，血壓139，體重23kg，身高130，頭圍51，胸圍60。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性熱病容，神志清，對周圍環(huán)境反應(yīng)靈敏。顏面及軀干部可見較密集直徑2—2不等的紅斑，呈暗紅色，部分紅斑中央發(fā)生水泡，皮疹高出皮膚，壓之不褪色……腫，可見散在潰瘍面，部分有灰白色假膜。咽充血，扁桃體不大……［1999－5－25］10：00，患兒持續(xù)發(fā)熱，體溫在37.839.8，晨嘔吐3次，為黃綠色膽汁……音粗，心率98次分，心音有力，無雜音，腹軟，肝脾不大，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。據(jù)患兒發(fā)毒感染，但患兒有服用抗癲癇藥物則：停用可能引起該病的藥物及利必通，激素抗炎治療，抗生素預(yù)防感染，加強皮膚、眼部、口腔、外陰護理，維持水電解質(zhì)平衡……多［1999－6－2］雙眼經(jīng)眼科大夫會診，剝離眼內(nèi)假膜，已能視物，無角膜潰瘍膜及瞼緣）入、出院日期：2005年2月28日，2005年3月5（一）同時，本所按照《人體傷殘程度鑒定作業(yè)指導(dǎo)書》（－02－2007）及《視覺功能檢查操作規(guī)范》（－－04－2007）對被鑒定人進行了眼科查體及視覺誘鑒定文書。（二）（三）被鑒定人于1998年3月至1999年5月因間斷失神及點頭樣發(fā)作在河北省婦幼保健醫(yī)院門診就診，診斷為癲癇，失神發(fā)作。根據(jù)當(dāng)時病歷記載，患兒存在失神發(fā)作的癥狀及異常腦電圖結(jié)果，故，癲癇失神發(fā)作的診斷依據(jù)存在。醫(yī)方給予被鑒定人癲癇治療1年余，患兒仍有失神發(fā)作，后予以加用利必通。我們認為：”的用藥指征存在，兩藥聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生協(xié)同作用使療效增加，藥物配伍存在合理性。幼保健醫(yī)院對×××開具的醫(yī)囑用藥為“VPA0.2g－0.3g－0.2g3次/日，利必通25mg2次/日”，1999年5月13日（一周后）VPA用量同前，利必通加量至“25mg3次/日”，1999年5月20日（又一周后）VPA用量不變，利必通加量至“早50mg中25mg晚50mg3次/日”。被鑒定人當(dāng)年實足年齡為8歲，體重24kg，參照拉莫三嗪片的新、舊用藥相關(guān)文獻18，計算其初始劑量應(yīng)為3.6g日及12g日。而本例實際應(yīng)用的初始劑量為50g日。次增加劑量，其藥量增加偏快，治療過于積極。故此，我們認為：醫(yī)方在對的治療過程中，存在抗癲癇藥物利必通應(yīng)用方面的醫(yī)療過錯。1999年5月24日，因發(fā)熱5天，出皮疹2天在河北省婦幼保健醫(yī)院住院治療，入院后，該院明確診斷患有重癥滲出性多形紅斑，并及時完善相關(guān)檢查，給予激素抗炎、抗生素預(yù)防感染等治療，1999年5月25日出現(xiàn)張口困難、拒絕睜眼等表現(xiàn)，該等處置，患兒病情控制，于1999年6月29日出院。我們認為：河北省婦幼保健醫(yī)院對 “國內(nèi)首例嗎啡醫(yī)療 國家藥典委員會編：《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（化學(xué)藥和生物制品卷）參見拉莫三嗪片說明書（核準(zhǔn)日期：2007年1月29日）用，開始劑量為每日0.5mg/kg，維持量每日1mg/kg—5mg/kg；拉莫三嗪片說明書（核準(zhǔn)第七章醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)化問題研究第一節(jié)我國醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)概況圖一、法律：131990—2000年1部：《中華人民共和國獻血法》（1997年發(fā)布）2000—2010年3部：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（2009年修正）；（2009年修正）；《侵權(quán)責(zé)任法》（2009年發(fā)布）2010—2020年9部：《中華人民共和國傳染病防治法》（2013年修正）；（2020年發(fā)布）二、行政法規(guī)：9三、部門規(guī)章：231980—1990年1部：《全國醫(yī)院工作條例》（1982年發(fā)布）1990—2000年5部：《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》（1991年發(fā)布《中華人民共和國護士管理辦法》（1993年發(fā)布）；2000—2010年9部：《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》（2001年發(fā)布擇性別人工終止妊娠的規(guī)定》（2016年發(fā)布）；《司法鑒定程序通則》（2016年修訂《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》（2016年修正）；〈醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則〉的決定》（2017年發(fā)布）四、規(guī)范性文件：131980—1990年1部：《醫(yī)院工作制度》（1982年發(fā)布）1990—2000年1部：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000年發(fā)布）2000—2010年6部：《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》（2001年發(fā)布布）；《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年發(fā)布）五、司法解釋：72010—2020年2部：《醫(yī)療損害司法解釋》（2020年修正）；（2019年修正）2圖 （或責(zé)任程度）第二節(jié)醫(yī)療過失分類的標(biāo)準(zhǔn)化進的醫(yī)院中，也有10%的患者會受到不可避免的醫(yī)療過失行為的影響，美國1999年ToErrIsHuman報告稱每年有44000—98000人因醫(yī)療行為而死亡，為此的花費高達170億—2902005年，發(fā)起世界患者安全聯(lián)盟并確定了6個行動目標(biāo)，其一就是制訂患者安全解決方案。O 2006年在全球啟動患者參與的患者安全教育、促進醫(yī)療質(zhì)量的進的患者安全項目。許多成員國根據(jù)本國的衛(wèi)生保健體制啟動了以患者為中心，從而改善全球患者安全的行動。我國從2005年起，衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局就把病人安全作全國醫(yī)院管理年的主題之一。主張盡快建立我國醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警體系，提高過失防范識，保障患者安全。2014年8月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布2014—2015年度患者安全目標(biāo)。目前國際國內(nèi)患者安全理念強調(diào)構(gòu)建流程2，改進患者安全監(jiān)測和管理體系，可以制第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)化（一） 分：標(biāo)準(zhǔn)化和相關(guān)活動的通用詞匯》（GB/T20000.1－2002）中對標(biāo)準(zhǔn)的定義是：為了在目的，由公認的機構(gòu)批準(zhǔn)的技術(shù)類規(guī)范性文件。標(biāo)準(zhǔn)具備共同使用和重復(fù)使用的特點。（二）依據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)化工作指 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化和相關(guān)活動的通用詞匯》對標(biāo)準(zhǔn)化的（三）集合，即標(biāo)準(zhǔn)群。也就是說，標(biāo)準(zhǔn)體系的范圍是特定目的所需的全部標(biāo)準(zhǔn)，包括現(xiàn)存生者不強制執(zhí)行，而是自愿執(zhí)行，但具有指導(dǎo)性，標(biāo)準(zhǔn)代號為，意為國家推薦標(biāo)準(zhǔn)。領(lǐng)域，標(biāo)準(zhǔn)代號為。全國刑事技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會提倡采用推薦標(biāo)準(zhǔn)。中，主要運用系統(tǒng)理論等基本理論。從《質(zhì)量管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語》（GB/T19000－124項法庭科學(xué)領(lǐng)域技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但其中缺乏醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。而醫(yī)定時期一定條件下的必要的秩序，從而滿足制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的條件。如法醫(yī)物證和微知，難以形成標(biāo)準(zhǔn)（如圖3所示）。如法醫(yī)精神病鑒定領(lǐng)域，涉及生理、心理、社會環(huán)境損害鑒定常常也是此種情形。圖3第四節(jié)（onl dy of n）發(fā)布的《加強美國法庭科學(xué)之路》（nghnngoncnenhend：Ahood）中指出：法庭科學(xué)存在一些突出的問題，呼吁（美國）要發(fā)展比指南更具有強制執(zhí)行力的法庭科學(xué)特殊標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，加強標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)將成為各國司法制度建設(shè)的任務(wù)之一。對于標(biāo)準(zhǔn)的研究，國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的規(guī)則。研究顯示，關(guān)于醫(yī)療損害的鑒定標(biāo)準(zhǔn)問題，主要涉及兩個方面：一是程序性的，二是實體性的。國內(nèi)外在鑒定方式、類型上均有不同，故研究的側(cè)重面也有所不同。國外的研究主要集中在宏觀的或程序性的部分；國內(nèi)的研究主要是實體性具體項目上的內(nèi)容。接下來筆者將對國外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)進行概述。行業(yè)普遍做法的評判方法來判斷，此做法得到法律的尊重，應(yīng)首推o測試標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)被一系列案件認可，包括n案hhou案ynd案和h案等。總體來說，o測試標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了司法者對醫(yī)療行業(yè)觀點的尊重，是一種對醫(yī)療行為相對較為寬松的標(biāo)準(zhǔn)，它強調(diào)結(jié)果不保證避免后見之明等。該標(biāo)準(zhǔn)包括四個要件：一是醫(yī)師對患者具有特定的注意義務(wù)；二是醫(yī)師違反了該注意義務(wù)，則考慮存在過失；三是注意義務(wù)的違反與損害后果之間存在因果關(guān)系；四是證明損害不是過于遙遠。別標(biāo)準(zhǔn)（reasonablepersonstandarddistinguished）。這一標(biāo)準(zhǔn)要求審判者衡量合理性，至在法庭科學(xué)領(lǐng)域，澳大利亞AS5388系列標(biāo)準(zhǔn)以及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的ISO21043系列標(biāo)首先，要加強基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)。AS5388系列標(biāo)準(zhǔn)每個系列優(yōu)先制定了關(guān)于術(shù)語的基21043系列標(biāo)準(zhǔn)中，ISO21043.1法庭科學(xué)國際標(biāo)準(zhǔn)第一部分“術(shù)語和定義”優(yōu)先確立了31個其次，以“過程”控制作為體系建設(shè)的切入點。AS5388系列標(biāo)準(zhǔn)和ISO21043系列標(biāo)準(zhǔn)療過錯鑒定評判原則較少（以朱廣友、王旭、劉鑫的文獻為代表），定醫(yī)療過錯？依何標(biāo)準(zhǔn)確定損害后果？以及二者之間因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)或原則等，成對中國的醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系的科學(xué)性有所影響。第五節(jié)準(zhǔn)化工作指南》（GB/T12366－2009）和《標(biāo)準(zhǔn)體系表編制原則和要求》（GB/T－2009）首先，梳理現(xiàn)有醫(yī)療領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)，如圖4圖其次，建立醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系表，醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系結(jié)構(gòu)圖如圖5圖附錄白殿一等：《標(biāo)準(zhǔn)的編寫》，中國標(biāo)準(zhǔn)出版社2009第八章醫(yī)療過錯的因果關(guān)系分析提出了著名的格蘭杰因果關(guān)系（GrangerCausality）檢驗，但這種檢驗僅適用于比較簡單第一節(jié)因果關(guān)系的概念與特點等共計290.6308萬元。本案以290余萬元的終審判決震驚醫(yī)療界，成為當(dāng)年（2000年）的2001年發(fā)布的《民事證據(jù)規(guī)定》第4條第1款規(guī)定：下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任……（八）間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任倒置的規(guī)定在我國實施了10來了醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)患方濫用訴權(quán)的現(xiàn)象。值得欣喜的是，2019年新修正的《民事證據(jù)規(guī)定》刪除了舊的《民事證據(jù)規(guī)定》確定的醫(yī)療糾紛案件施行舉證責(zé)任倒置（由醫(yī)方承擔(dān)過錯和因果關(guān)系的舉證責(zé)任）第四，如前所述，不同學(xué)科（不同視角）第二節(jié)侵權(quán)法中因果關(guān)系的學(xué)說的原因，行為人都要承擔(dān)責(zé)任。其公式就是：“沒有前者，即沒有后者。”為條件，不具有對結(jié)果發(fā)生的原因力。這一學(xué)說由德國學(xué)者賓丁庫雷爾首創(chuàng)，后來經(jīng)不件時，常常采用必然因果關(guān)系說。四、相當(dāng)因果關(guān)系說相當(dāng)因果關(guān)系說又稱適當(dāng)條件說。由德國弗賴堡大學(xué)生理學(xué)家馮克里斯教授首創(chuàng)之間才有因果關(guān)系：①假定的原因必須是損害的必要條件；②假定的原因必須在相當(dāng)量方面增加損害的客觀可能性。之減少或降低），第三節(jié)英美法系的因果關(guān)系學(xué)說不注重哲學(xué)上的分析14，而注重實證的因果關(guān)系。英美法系次：一是事實上的原因，二是法律上的原因。一般情況下，事實上的原因是判斷法律上的原因的基礎(chǔ)，司法實踐中，原告不僅要證明被告的行為有過失，而且還要證明這一關(guān)系的存在。所謂事實上的因果關(guān)系，是指如果被告的侵權(quán)行為在事實上對損害的發(fā)生具有原因其一，必要條件規(guī)則，也稱“若非，則不”規(guī)則（butfortest）。其判斷方法簡而言之其二，實質(zhì)要素規(guī)則（substantialfactorrule）。司法實踐證明，在復(fù)合因果關(guān)系的情（substantialfactor）官）第四節(jié)因果關(guān)系的分析方法因果關(guān)系證明是一種“歷史性證明”，即事后只能通過有限的證據(jù)及經(jīng)驗來重構(gòu)的一第一，求同法——①ABCa；②ADEa；③AFGa……所以A是a第二，求異法——①ABCa；②ADEa；③AFGa……所以A是a第三，共變法——①A1BCa1；②A2BCa2；③A3BCa3……所以A是a第四，剩余法——（一）描述性研究（descriptivestudy）是指利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地（二）分析性研究（analyticalstudy）是對假設(shè)的病因或流行因素進一步在選擇的人群中探（疾?。┑难芯糠椒?，一般用隊列（或群組、定群）（病因）日）顯著多于對照組。③隨著每日吸煙量的增加，肺癌的預(yù)期死亡率（推算出的年死亡率）也升高，如男性45—64歲組日吸煙25—49支者與不吸煙者死亡率之比為2.94∶0.14，即前者為后者的21而病例中已戒煙者的停吸年數(shù)也少于對照組中已戒煙者。此后，、o、等人又用前瞻性隊列研究法深入研究，經(jīng)長達20年（女性經(jīng)22年）實，成為許多國家提倡不吸煙、限制吸煙及限制卷煙銷售政策的科學(xué)基礎(chǔ)。（三）醫(yī)學(xué)上因果關(guān)系判斷的基本法則也可稱為醫(yī)學(xué)流行病學(xué)的分析法則[21]（一）（二）因素與該病存在因果聯(lián)系的可能性愈大。而弱的聯(lián)系可能受混雜及偏倚的影響。一般（三）（四）后，血壓下降（以收縮壓明顯），恢復(fù)平時鹽攝入量（每日10g左右），（五）（六）1988年上海市出現(xiàn)了急性病毒性肝炎的嚴(yán)重疫情，全年發(fā)病 048例，發(fā)病率第二，關(guān)聯(lián)強度的證據(jù)。①根據(jù)1208例配對資料，大多數(shù)患者發(fā)病前2—4毛蚶的暴露史（88.2%），遠比對照組（41.8）要高，10.2，表明暴露與發(fā)病有強關(guān)聯(lián)。②本次疫情流行前市區(qū)居民食用毛蚶的人數(shù)估計有226萬例，食用毛蚶的人群罹患率為1192010萬，未食用毛蚶的人群罹患率為5201萬，其相對危險度23.06，表明暴露與發(fā)病有很強的關(guān)聯(lián)。第三，可重復(fù)性證據(jù)。1983于那些所謂的新理論、新技術(shù)和新方法，在科學(xué)界尚未得到廣泛認同或普遍接受的情況下，如何判斷其科學(xué)性呢？在多伯特訴梅里爾·道一案的審判過程中，法官們認為，要判定某項理論或技術(shù)是否可以被檢驗或是否已經(jīng)檢驗過、錯誤是否已經(jīng)檢驗過，“同行復(fù)核”是一個重要的參考因素。所謂同行復(fù)核，是指某種理論或技術(shù)提出以后經(jīng)過了同行制技術(shù)運作的標(biāo)準(zhǔn)中所主張的理論和技術(shù)，都是經(jīng)過期刊編輯、學(xué)術(shù)權(quán)威們嚴(yán)格審查過準(zhǔn)（如國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）表了特定論題中的“普遍接受程度。第五節(jié)因果關(guān)系責(zé)任程度被侵害人自身因素一般是指在被侵害人損害之果發(fā)生過程中起原因力作用的自身因素，具體包括：①既往傷病。指人體在遭受此次損害前已經(jīng)發(fā)生過一定的疾病或損傷，致病因子或疾病的易感性，通常包括先天因素（包括某些先天性生理缺陷、變異）體質(zhì)、年齡、性別、精神狀態(tài)等。表1醫(yī)療損害參與度/［延展閱讀］③高壓氧治療操作記錄本11據(jù)本案相關(guān)材料載：2006年6月3日凌晨，原告張某之母因臨產(chǎn)入住被告縣人民醫(yī)院，6月4日10時40異常，6月5日，該院醫(yī)生對張某檢查后判斷張某為“新生兒缺氧缺血性腦病，安排張某住院治療，6月7日，該院醫(yī)生為張某開具了“高壓氧療醫(yī)囑單，因稱量張某體重為2.5kg，該院醫(yī)生告知張某父母過一周后再來吸高壓氧，張某父母按照醫(yī)生要求在一周后再返醫(yī)院，行高壓氧治療，連續(xù)吸氧5天（每天1次），每次為55分鐘。張某后于同年8月26日到其他醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)視力異常，后到兒童醫(yī)院、大學(xué)人民醫(yī)院眼病中心復(fù)查，被確診為“新生兒視網(wǎng)膜病變，雖經(jīng)手術(shù)治療，張某仍然失明。剖腹產(chǎn)手術(shù)記錄載：評分：即刻10分，1分鐘10分，5分鐘10［2006－6－4］17：20?；颊邚埬常?，因“陣發(fā)性哭鬧7小時，在產(chǎn)科吸氧觀察7小時，患兒不配合，無好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入兒科。查體：體溫36.2，心率120次分，呼吸42次/分，體重2.8kg，發(fā)育營養(yǎng)欠佳，皮膚輕度黃染，雙眼球結(jié)膜和角膜正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心音有力，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，兩肺呼吸音清，未聞及羅音，覓食和擁抱反射減弱，四肢肌張力偏低，膝反射存在，巴氏征陽性，克氏征、布氏征陰性，阿氏評分8分。診斷：新生兒缺氧缺血性腦病。入院后給予完善輔助檢查，護腦、抗感染和對癥治療。［2006－6－6］9：00［2006－9－5］11：00患者張某，女性，3個月，漢族，主因“孕36周早產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變1天”經(jīng)門診以雙眼早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變5期于2006年9月5日收入院。梁副教授代主治醫(yī)師查房：根據(jù)患兒病史、癥狀及體征所見，雙眼早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變5期，早產(chǎn)明病情與預(yù)后，盡早手術(shù)。大學(xué)人民醫(yī)院診斷證明書載：2007年8月24日，2006年9月4日于我院門診檢查發(fā)現(xiàn)：雙眼視網(wǎng)膜脫離，晶體后纖維增生（右＞左）診為雙（早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變。于2006年9月7日行左眼晶切、玻切、剝膜術(shù)。2006年9月12日行右眼晶切、前玻切術(shù)。（一）（二）第一，被鑒定人張某所患疾病的診斷問題。被鑒定人張某于2006年6月4日10時分“孕足月于省縣人民醫(yī)院剖宮產(chǎn)出生。生后因“陣發(fā)性哭鬧7小時，在產(chǎn)科吸氧觀察7小時，轉(zhuǎn)兒科治療。兒科檢查見“體重2.8kg，發(fā)育營養(yǎng)欠佳，皮膚輕度黃染，覓食和擁抱反射減弱，四肢肌張力偏低”，診為新生兒缺氧缺血性腦病。同年6月7日，該院醫(yī)生開具了“高壓氧療醫(yī)囑單，因稱量患兒體重為2.5kg而停止此項治療，并告知患兒父母一周后再來治療。6月10日至14日被鑒定人張某連續(xù)高壓氧治療5天共5次。2006年9患兒視力差，經(jīng)大學(xué)人民醫(yī)院眼病中心檢查，確診為“新生兒視網(wǎng)膜病變。目前被鑒定人張某雙眼失明。早產(chǎn)嬰兒視網(wǎng)膜病變，即RetinopathyofPrematurity，簡稱ROP，亦稱為“未成熟兒視第四，被鑒定人張某殘疾程度及護理依賴等級評定。被鑒定人張某因明，電生理檢查：雙眼1.9s－10.9s均未引出明確的波形。提示：雙眼視傳導(dǎo)功能嚴(yán)重障礙。根據(jù)《人身損害護理依賴程度評定》（GA/T800－2008）標(biāo)準(zhǔn)第條之規(guī)定，被第五，縣人民醫(yī)院的診療過失與被鑒定人張某不良后果的因果關(guān)系分析。相關(guān)研究顯示：是一種由多因素影響所致的疾病。早產(chǎn)、低出生體重、吸氧、新生兒窒息、念珠