醫(yī)院成本合規(guī)管理中的醫(yī)保拒付防控演講人01#醫(yī)院成本合規(guī)管理中的醫(yī)保拒付防控#醫(yī)院成本合規(guī)管理中的醫(yī)保拒付防控###引言：醫(yī)保拒付——醫(yī)院成本合規(guī)管理的“痛點(diǎn)”與“破局點(diǎn)”作為一名在醫(yī)院運(yùn)營管理一線工作十余年的從業(yè)者，我親歷了醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRG/DIP付費(fèi)的深刻變革，也目睹了醫(yī)保監(jiān)管從“粗放式”到“精細(xì)化”的轉(zhuǎn)型。近年來，隨著醫(yī)保飛檢常態(tài)化、智能監(jiān)控全覆蓋，醫(yī)院面臨的醫(yī)保拒付金額逐年攀升，少則數(shù)十萬，多則數(shù)百萬，不僅直接侵蝕醫(yī)院運(yùn)營效益，更折射出成本合規(guī)管理的深層漏洞。醫(yī)保拒付的本質(zhì)，是醫(yī)療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)保政策之間的“錯(cuò)配”，而成本合規(guī)管理，正是通過制度、流程、技術(shù)的系統(tǒng)性優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)這種“錯(cuò)配”的精準(zhǔn)矯正。本文將從認(rèn)知邏輯、機(jī)制構(gòu)建、實(shí)踐路徑、優(yōu)化提升四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述醫(yī)院如何將醫(yī)保拒付防控融入成本合規(guī)管理全流程，變“被動(dòng)應(yīng)付”為“主動(dòng)防控”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展與醫(yī)?；鸢踩咝褂玫碾p贏。02###一、認(rèn)知升級(jí)：醫(yī)保拒付的本質(zhì)與成本合規(guī)的邏輯關(guān)聯(lián)###一、認(rèn)知升級(jí)：醫(yī)保拒付的本質(zhì)與成本合規(guī)的邏輯關(guān)聯(lián)####（一）醫(yī)保拒付的現(xiàn)狀與特征：從“個(gè)案”到“系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”當(dāng)前，醫(yī)保拒付已不再是單純的“編碼錯(cuò)誤”或“病歷書寫瑕疵”，而是呈現(xiàn)出“多維度、高頻次、重處罰”的特征。從拒付原因看，可歸納為三大類：一是“政策不符型”，如醫(yī)保目錄外費(fèi)用未簽署知情同意、超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)收費(fèi)等，占比約45%；二是“數(shù)據(jù)失真型”，如高套編碼、分解住院、收費(fèi)與實(shí)際服務(wù)不符等，占比約35%；三是“流程缺失型”，如病歷質(zhì)控缺位、費(fèi)用審核滯后、申訴材料不全等，占比約20%。從拒付金額看，DRG/DIP付費(fèi)下，由于“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，醫(yī)院需為“高編高套”“不合理費(fèi)用”承擔(dān)全額拒付，遠(yuǎn)超以往按項(xiàng)目付費(fèi)下的部分拒付。從監(jiān)管趨勢看，國家醫(yī)保局每年開展“穿透式”飛行檢查，2023年飛檢平均追回基金損失236萬元/家，拒付已成為醫(yī)院成本管控的“剛性約束”。###一、認(rèn)知升級(jí)：醫(yī)保拒付的本質(zhì)與成本合規(guī)的邏輯關(guān)聯(lián)####（二）醫(yī)保拒付與成本合規(guī)的內(nèi)在邏輯：合規(guī)是“底線”，效益是“目標(biāo)”成本合規(guī)管理并非簡單的“省錢”，而是通過規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化資源配置、降低違規(guī)成本，實(shí)現(xiàn)“社會(huì)效益”與“經(jīng)濟(jì)效益”的平衡。醫(yī)保拒付防控是成本合規(guī)管理的核心環(huán)節(jié)：一方面，拒付費(fèi)用直接增加醫(yī)院無效成本（如藥品、耗材已消耗但未收回），擠占有效成本空間（如人才引進(jìn)、學(xué)科建設(shè)）；另一方面，違規(guī)行為可能導(dǎo)致醫(yī)保協(xié)議暫停、資質(zhì)降級(jí)等間接成本，嚴(yán)重影響醫(yī)院長期發(fā)展。例如，某三甲醫(yī)院因“高值耗材超適應(yīng)癥使用”被拒付500萬元，不僅導(dǎo)致科室績效縮水，更在年度醫(yī)?？己酥斜豢鄯?，影響下一年度總額預(yù)算分配?？梢?，醫(yī)保拒付防控的本質(zhì)，是通過“合規(guī)”實(shí)現(xiàn)成本的“精準(zhǔn)管控”，避免“合規(guī)成本”轉(zhuǎn)化為“違規(guī)損失”。####（三）從“事后補(bǔ)救”到“事前預(yù)防”：防控理念的迭代升級(jí)###一、認(rèn)知升級(jí)：醫(yī)保拒付的本質(zhì)與成本合規(guī)的邏輯關(guān)聯(lián)傳統(tǒng)醫(yī)保拒付防控多依賴“月末審核—申訴溝通”的被動(dòng)模式，不僅耗時(shí)耗力，且成功率低。隨著醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上線（如國家醫(yī)保局“智能監(jiān)管子系統(tǒng)”），醫(yī)院必須轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防—事中控制—事后改進(jìn)”的全流程防控理念。事前預(yù)防需建立“臨床決策-醫(yī)保規(guī)則”的實(shí)時(shí)校驗(yàn)機(jī)制，事中控制需通過信息化手段攔截違規(guī)行為，事后改進(jìn)需基于數(shù)據(jù)分析優(yōu)化制度流程。這種理念轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)院將醫(yī)保合規(guī)融入診療全周期，從“醫(yī)生開處方、護(hù)士收費(fèi)、財(cái)務(wù)事后補(bǔ)救”的線性模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭珕T參與、全程嵌入、全域覆蓋”的網(wǎng)狀模式。03###二、機(jī)制構(gòu)建：全流程醫(yī)保拒付防控體系的設(shè)計(jì)與落地###二、機(jī)制構(gòu)建：全流程醫(yī)保拒付防控體系的設(shè)計(jì)與落地####（一）事前預(yù)防：筑牢“三道防線”，從源頭降低風(fēng)險(xiǎn)04制度防線：構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的合規(guī)制度體系制度防線：構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的合規(guī)制度體系醫(yī)院需制定《醫(yī)保合規(guī)管理辦法》《醫(yī)保費(fèi)用審核細(xì)則》等核心制度，明確臨床科室、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、信息科等部門的職責(zé)邊界。例如，臨床科室主任為本科室醫(yī)保合規(guī)第一責(zé)任人，需簽署《醫(yī)保合規(guī)承諾書》；醫(yī)保辦負(fù)責(zé)政策解讀與培訓(xùn)，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)費(fèi)用初審與拒付申訴，信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)對接與智能監(jiān)控模塊開發(fā)。同時(shí)，針對DRG/DIP付費(fèi)，需建立“病組（種）準(zhǔn)入評估制度”，對新開展技術(shù)、高值耗材進(jìn)行“醫(yī)保政策適配性分析”，避免“先開展后違規(guī)”。05培訓(xùn)防線：打造“分層分類、精準(zhǔn)滴灌”的培訓(xùn)體系培訓(xùn)防線：打造“分層分類、精準(zhǔn)滴灌”的培訓(xùn)體系醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)需避免“一刀切”，針對不同崗位設(shè)計(jì)差異化內(nèi)容：對臨床醫(yī)生，重點(diǎn)培訓(xùn)“診療規(guī)范與醫(yī)保政策的銜接點(diǎn)”，如“糖尿病足換藥頻次限制”“抗菌藥物使用指征”；對編碼員，重點(diǎn)培訓(xùn)“疾病編碼與手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性”，避免“高套編碼”（如將“單純性闌尾炎”編碼為“復(fù)雜性闌尾炎”）；對收費(fèi)員，重點(diǎn)培訓(xùn)“收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的對應(yīng)關(guān)系”，避免“分解收費(fèi)”（如將一次手術(shù)拆分為多個(gè)小項(xiàng)目）。培訓(xùn)形式應(yīng)多樣化，如“案例式教學(xué)”（分析本院拒付典型案例）、“情景模擬演練”（模擬醫(yī)保飛檢現(xiàn)場）、“線上微課堂”（利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)推送政策解讀）。06技術(shù)防線：搭建“實(shí)時(shí)預(yù)警、智能校驗(yàn)”的信息化平臺(tái)技術(shù)防線：搭建“實(shí)時(shí)預(yù)警、智能校驗(yàn)”的信息化平臺(tái)信息化是事前預(yù)防的“硬支撐”。醫(yī)院需升級(jí)HIS系統(tǒng)，嵌入“醫(yī)保規(guī)則引擎”，實(shí)現(xiàn)診療行為、費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)校驗(yàn)。例如，醫(yī)生開具處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)“藥品適應(yīng)癥”“超說明書用藥權(quán)限”“自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書簽署情況”；收費(fèi)員錄入費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)攔截“重復(fù)收費(fèi)”“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”；患者出院前，系統(tǒng)生成“醫(yī)保費(fèi)用合規(guī)清單”，提示潛在拒付風(fēng)險(xiǎn)。某三甲醫(yī)院通過該系統(tǒng)，將“超適應(yīng)癥用藥”發(fā)生率從8%降至1.5%，年減少拒付約300萬元。####（二）事中控制：聚焦“三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)攔截07臨床路徑環(huán)節(jié)：將醫(yī)保規(guī)則嵌入診療流程臨床路徑環(huán)節(jié)：將醫(yī)保規(guī)則嵌入診療流程臨床路徑是規(guī)范診療行為的“路線圖”，也是醫(yī)保合規(guī)的“防火墻”。醫(yī)院需基于醫(yī)保政策（如DRG/DIP分組規(guī)則、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），優(yōu)化臨床路徑，明確“檢查項(xiàng)目選擇”“用藥品種”“耗材使用”的醫(yī)保適配性要求。例如，對于“單病種付費(fèi)”的“急性心肌梗死”，臨床路徑需規(guī)定“必須開展的心肌酶學(xué)檢查”“首選國產(chǎn)溶栓藥物”“支架使用數(shù)量上限”，并通過電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)制執(zhí)行，避免“過度檢查”“過度用藥”。同時(shí)，建立“臨床路徑變異管理制度”，對超出路徑的診療行為，要求醫(yī)生填寫《變異申請單》，經(jīng)醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科審核后方可執(zhí)行，確?！白儺愑幸罁?jù)、合規(guī)可追溯”。08編碼審核環(huán)節(jié)：建立“臨床-編碼-醫(yī)保”三方聯(lián)審機(jī)制編碼審核環(huán)節(jié)：建立“臨床-編碼-醫(yī)?！比铰?lián)審機(jī)制編碼是醫(yī)保支付的“語言”，編碼質(zhì)量直接影響拒付風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院需打破“編碼員單打獨(dú)斗”模式，建立“臨床醫(yī)生初編—編碼員復(fù)核—醫(yī)保辦終審”的三級(jí)審核流程。臨床醫(yī)生需在病歷中準(zhǔn)確記錄“主要診斷選擇依據(jù)”“手術(shù)操作細(xì)節(jié)”，如“肺癌根治術(shù)”需注明“肺葉切除范圍”“淋巴結(jié)清掃范圍”；編碼員需對照《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》，確?！霸\斷編碼與病歷描述一致”“手術(shù)操作編碼與實(shí)際操作相符”；醫(yī)保辦需重點(diǎn)審核“主要診斷選擇是否合理”（如“急性胃腸炎”伴“脫水”，應(yīng)選“急性胃腸炎”為主要診斷，而非“脫水”）。對于復(fù)雜病例，需組織“臨床-編碼-醫(yī)保”三方會(huì)診，避免“高編高套”或“低編漏編”。編碼審核環(huán)節(jié)：建立“臨床-編碼-醫(yī)?！比铰?lián)審機(jī)制3.費(fèi)用審核環(huán)節(jié)：推行“科室初審-醫(yī)保復(fù)審-財(cái)務(wù)終審”三級(jí)審核費(fèi)用審核是攔截違規(guī)費(fèi)用的“最后一道關(guān)口”?？剖倚枧鋫浼媛氠t(yī)保專員，對本科室出院患者的費(fèi)用清單進(jìn)行初審，重點(diǎn)核對“收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑的一致性”“計(jì)價(jià)單位的準(zhǔn)確性”（如“護(hù)理費(fèi)”是否按“特級(jí)護(hù)理”“一級(jí)護(hù)理”標(biāo)準(zhǔn)收?。?；醫(yī)保辦利用智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)審，通過“大數(shù)據(jù)比對”識(shí)別“異常費(fèi)用”（如某科室“CT檢查量”同比翻倍但“診斷未變更”）；財(cái)務(wù)科對復(fù)審?fù)ㄟ^的費(fèi)用進(jìn)行終審，確?！鞍l(fā)票、清單、病歷”三統(tǒng)一。某二甲醫(yī)院通過三級(jí)審核，將“分解住院”發(fā)生率從3%降至0.5%，年減少拒付約150萬元。####（三）事后應(yīng)對：強(qiáng)化“三個(gè)閉環(huán)管理”，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)09數(shù)據(jù)閉環(huán)：建立“拒付原因分析-根因追溯-責(zé)任認(rèn)定”機(jī)制數(shù)據(jù)閉環(huán)：建立“拒付原因分析-根因追溯-責(zé)任認(rèn)定”機(jī)制每月醫(yī)保辦需匯總拒付數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)保拒付分析報(bào)告》，從“科室、病種、違規(guī)類型”三個(gè)維度進(jìn)行拆解。例如，若“心血管內(nèi)科”的“高值耗材拒付”占比達(dá)40%，需進(jìn)一步分析是“適應(yīng)癥不符”（如“支架用于非冠心病患者”）還是“超范圍使用”（如“進(jìn)口支架未審批”）；若“2型糖尿病”的“檢查項(xiàng)目拒付”集中，需追溯臨床醫(yī)生是否違反“糖尿病年度檢查規(guī)范”。對經(jīng)核實(shí)的違規(guī)行為，需根據(jù)《醫(yī)保違規(guī)處理辦法》，對責(zé)任人進(jìn)行績效考核、通報(bào)批評，情節(jié)嚴(yán)重的暫停醫(yī)保處方權(quán)。10申訴閉環(huán)：規(guī)范“材料準(zhǔn)備-申訴溝通-結(jié)果反饋”流程申訴閉環(huán)：規(guī)范“材料準(zhǔn)備-申訴溝通-結(jié)果反饋”流程對于合理的拒付，醫(yī)院需在法定時(shí)限（通常為收到拒付通知后30日內(nèi)）提交申訴材料，包括《申訴申請表》、患者病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、政策依據(jù)等。申訴溝通需堅(jiān)持“以事實(shí)為依據(jù)、以政策為準(zhǔn)繩”，避免“人情申訴”。例如，針對“醫(yī)保目錄外費(fèi)用未簽署知情同意書”的拒付，若能提供患者或其家屬簽署的《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》，可成功申訴；若確實(shí)未簽署，需向患者說明情況，爭取其理解并補(bǔ)簽材料。申訴結(jié)果需及時(shí)反饋至相關(guān)科室，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免同類問題重復(fù)發(fā)生。11改進(jìn)閉環(huán)：實(shí)施“PDCA循環(huán)”優(yōu)化制度流程改進(jìn)閉環(huán)：實(shí)施“PDCA循環(huán)”優(yōu)化制度流程基于拒付分析和申訴結(jié)果，醫(yī)院需運(yùn)用PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）持續(xù)改進(jìn)。例如，針對“康復(fù)理療項(xiàng)目超頻次收費(fèi)”問題，P（計(jì)劃）：制定《康復(fù)理療項(xiàng)目頻次管理規(guī)范》，明確“理療每日不超過1次”“理療周期不超過14天”；D（執(zhí)行）：在HIS系統(tǒng)中設(shè)置“理療頻次預(yù)警”，超頻次時(shí)自動(dòng)提醒醫(yī)生；C（檢查）：醫(yī)保辦每周抽查康復(fù)科病歷，核對理療頻次；A（處理）：將頻次達(dá)標(biāo)率納入科室績效考核，達(dá)標(biāo)率低于90%的科室扣減績效。通過PDCA循環(huán)，該醫(yī)院“康復(fù)理療拒付金額”從月均20萬元降至3萬元。###三、實(shí)踐路徑：重點(diǎn)場景的醫(yī)保拒付防控策略####（一）住院費(fèi)用：聚焦“高值耗材、診療項(xiàng)目、適應(yīng)癥”三大核心12高值耗材：從“采購-使用-收費(fèi)”全鏈條管控高值耗材：從“采購-使用-收費(fèi)”全鏈條管控高值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）是醫(yī)保拒付的“重災(zāi)區(qū)”，主要問題為“超適應(yīng)癥使用”“未按規(guī)定備案”“收費(fèi)與實(shí)際不符”。防控策略：一是建立“耗材準(zhǔn)入評估機(jī)制”，新進(jìn)高值耗材需經(jīng)過“臨床科室申請—醫(yī)保辦審核政策適配性—藥事委員會(huì)審批”流程；二是推行“耗材使用登記制度”，醫(yī)生使用高值耗材時(shí)，需在病歷中記錄“患者病情、使用理由、耗材型號(hào)”，并掃描耗材條形碼與費(fèi)用綁定；三是加強(qiáng)“收費(fèi)審核”，收費(fèi)員需核對“耗材編碼與實(shí)際耗材一致”“收費(fèi)數(shù)量與使用數(shù)量一致”，避免“高套編碼”（如將“藥物支架”按“普通支架”收費(fèi)）。13診療項(xiàng)目：嚴(yán)控“重復(fù)檢查、超適應(yīng)癥檢查、分解檢查”診療項(xiàng)目：嚴(yán)控“重復(fù)檢查、超適應(yīng)癥檢查、分解檢查”診療項(xiàng)目違規(guī)（如“CT重復(fù)檢查”“胃鏡與腸鏡分解開單”）不僅增加患者負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)。防控策略：一是制定《檢查項(xiàng)目適應(yīng)癥目錄》，明確“CT檢查適應(yīng)癥”（如“顱腦外傷疑似出血”“肺部占位性病變”），醫(yī)生開具檢查時(shí)需在病歷中記錄“適應(yīng)癥依據(jù)”；二是推行“檢查結(jié)果互認(rèn)制度”，對本院3個(gè)月內(nèi)的檢查結(jié)果（如血常規(guī)、心電圖），無需重復(fù)檢查；三是利用智能監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置“檢查頻次限制”，如“同一患者6個(gè)月內(nèi)同一部位CT檢查不超過2次”，超頻次時(shí)需提交《重復(fù)檢查申請單》，經(jīng)影像科主任、醫(yī)保辦審核后方可執(zhí)行。14適應(yīng)癥：規(guī)范“超說明書用藥、輔助用藥”管理適應(yīng)癥：規(guī)范“超說明書用藥、輔助用藥”管理“超說明書用藥”（如“阿托伐他汀用于糖尿病腎病”）和“輔助用藥”（如“中藥注射液”）是醫(yī)保拒付的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。防控策略：一是建立“超說明書用藥管理制度”，明確“超說明書用藥僅限于無替代方案、患者獲益大于風(fēng)險(xiǎn)”的情況，需經(jīng)醫(yī)院藥事委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署《知情同意書》；二是制定《輔助用藥目錄》，對“丹紅注射液”“參麥注射液”等輔助用藥設(shè)定“使用比例上限”（如科室輔助用藥費(fèi)用占比不超過10%），超比例部分由科室承擔(dān)；三是加強(qiáng)“用藥監(jiān)測”，通過合理用藥系統(tǒng)實(shí)時(shí)提醒“超適應(yīng)癥用藥”“藥物相互作用”，減少違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。####（二）門診費(fèi)用：關(guān)注“慢性病、輔助用藥、目錄外費(fèi)用”三大場景15慢性?。阂?guī)范“長處方、處方量、用藥范圍”慢性?。阂?guī)范“長處方、處方量、用藥范圍”慢性病（如高血壓、糖尿病）門診費(fèi)用占醫(yī)?；鹬С龅?0%以上，違規(guī)類型主要為“超量開藥”（如“一次性開3個(gè)月降壓藥”但未簽署《長處方知情同意書》）、“用藥超范圍”（如“為糖尿病患者開降脂藥”但未記錄“合并高脂血癥”）。防控策略：一是推行“慢性病長處方制度”，對病情穩(wěn)定患者，一次性開具1-2個(gè)月用量，需醫(yī)生在病歷中記錄“病情評估結(jié)果”，患者簽署《長處方同意書》；二是建立“慢性病患者用藥檔案”，記錄“用藥史、過敏史、檢查結(jié)果”，避免“重復(fù)開藥”“不合理聯(lián)合用藥”；三是利用智能監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置“慢性病用藥規(guī)則”，如“糖尿病患者降壓藥首選ACEI/ARB類”，避免“使用非首選藥物”導(dǎo)致的拒付。16輔助用藥：實(shí)施“目錄管理、處方點(diǎn)評、績效掛鉤”輔助用藥：實(shí)施“目錄管理、處方點(diǎn)評、績效掛鉤”門診輔助用藥（如“保健品類中藥”）易被濫用，導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)。防控策略：一是將輔助用藥納入“門診重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄”，明確“適應(yīng)癥、用藥療程、處方權(quán)限”；二是開展“門診處方點(diǎn)評”，每月抽取10%的門診處方，重點(diǎn)點(diǎn)評“輔助用藥適應(yīng)癥、用法用量、聯(lián)合用藥”，對不合理處方進(jìn)行“扣分、通報(bào)、暫停處方權(quán)”；三是將“輔助用藥占比”納入醫(yī)生績效考核，占比超標(biāo)的醫(yī)生扣減績效，從“源頭”減少輔助用藥濫用。17目錄外費(fèi)用：強(qiáng)化“知情同意、患者自費(fèi)、費(fèi)用告知”目錄外費(fèi)用：強(qiáng)化“知情同意、患者自費(fèi)、費(fèi)用告知”目錄外費(fèi)用（如“進(jìn)口人工晶體”“自費(fèi)藥品”）拒付主要因“未簽署知情同意書”或“未明確告知患者”。防控策略：一是制定《目錄外費(fèi)用知情同意流程》，醫(yī)生使用目錄外項(xiàng)目時(shí)，需向患者或其家屬說明“項(xiàng)目名稱、費(fèi)用金額、醫(yī)保報(bào)銷情況”，簽署《目錄外費(fèi)用知情同意書》后方可使用；二是推行“費(fèi)用清單即時(shí)告知”，患者繳費(fèi)時(shí)，收費(fèi)員需打印“費(fèi)用明細(xì)清單”，標(biāo)注“醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用”“醫(yī)保外費(fèi)用”，并由患者簽字確認(rèn)；三是建立“目錄外費(fèi)用追溯機(jī)制”，對拒付的目錄外費(fèi)用，若未簽署知情同意書，由相關(guān)科室承擔(dān)費(fèi)用，并追究醫(yī)生責(zé)任。####（三）醫(yī)保目錄外費(fèi)用：推行“三告知、雙簽字、一公示”制度目錄外費(fèi)用：強(qiáng)化“知情同意、患者自費(fèi)、費(fèi)用告知”醫(yī)保目錄外費(fèi)用是醫(yī)患矛盾的“焦點(diǎn)”，也是拒付的“高發(fā)區(qū)”。醫(yī)院需嚴(yán)格落實(shí)“三告知、雙簽字、一公示”制度：“三告知”即“告知患者目錄外項(xiàng)目名稱、費(fèi)用金額、不報(bào)銷后果”，“雙簽字”即“患者或其家屬簽字、經(jīng)治醫(yī)生簽字”，“一公示”即在科室顯著位置公示“目錄外費(fèi)用項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”。例如，某醫(yī)院在眼科推行“人工晶體選擇告知單”，患者選擇進(jìn)口晶體時(shí)，需在告知單上簽字確認(rèn)，醫(yī)保辦定期抽查告知單留存情況，未簽字的視為違規(guī)，相關(guān)費(fèi)用由科室承擔(dān)。通過該制度，該醫(yī)院“目錄外費(fèi)用拒付率”從25%降至5%。18###四、優(yōu)化提升：構(gòu)建長效機(jī)制與培育合規(guī)文化###四、優(yōu)化提升：構(gòu)建長效機(jī)制與培育合規(guī)文化####（一）組織保障：成立“醫(yī)保合規(guī)管理委員會(huì)”，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)醫(yī)院需成立由院長任主任，分管副院長任副主任，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、信息科、臨床科室主任為成員的“醫(yī)保合規(guī)管理委員會(huì)”，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保拒付防控工作。委員會(huì)每季度召開專題會(huì)議，研究解決“醫(yī)保政策執(zhí)行難點(diǎn)”“信息化建設(shè)瓶頸”“科室合規(guī)問題”；制定《醫(yī)保合規(guī)績效考核辦法》，將“拒付率”“合規(guī)培訓(xùn)參與率”“規(guī)則執(zhí)行率”納入科室和醫(yī)生績效考核，權(quán)重不低于5%；對年度“醫(yī)保合規(guī)先進(jìn)科室”給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對“違規(guī)高發(fā)科室”進(jìn)行約談?wù)摹?###（二）技術(shù)賦能：推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，提升防控效能###四、優(yōu)化提升：構(gòu)建長效機(jī)制與培育合規(guī)文化隨著人工智能、大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，“智慧醫(yī)?！背蔀樘嵘揽匦艿年P(guān)鍵。醫(yī)院需與醫(yī)保部門、第三方科技公司合作，開發(fā)“醫(yī)保智能監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)“事前預(yù)警、事中監(jiān)控、事后分析”全流程智能化。例如，通過“自然語言處理技術(shù)”分析電子病歷，自動(dòng)識(shí)別“主要診斷選擇不當(dāng)”“手術(shù)記錄與編碼不符”；通過“機(jī)器學(xué)習(xí)算法”建立“科室費(fèi)用異常模型”，預(yù)警“檢查量異常增長”“耗材使用量突增”；通過“區(qū)塊鏈技術(shù)”實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保數(shù)據(jù)不可篡改”，為申訴提供可靠依據(jù)。某三甲醫(yī)院通過“智慧醫(yī)?！毕到y(tǒng)，將“違規(guī)費(fèi)用攔截率”從60%提升至95%，人工審核工作量減少40%。####（三）文化建設(shè)：培育“合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值”的理念，變“要我合規(guī)”為“我要合規(guī)”###四、優(yōu)化提升：構(gòu)建長效機(jī)制與培育合規(guī)文化醫(yī)保合規(guī)文化的培育是長效機(jī)制的根本。醫(yī)院需通過“內(nèi)網(wǎng)宣傳、案例教育、主題活動(dòng)”等形式，讓“合規(guī)”成為全員自覺。例如，在院內(nèi)網(wǎng)開設(shè)“醫(yī)保合規(guī)專欄”，定期發(fā)布“政策解讀”“案例分析”“合規(guī)小知