合并外周靜脈疾病的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理方案演講人目錄術(shù)后監(jiān)測與管理：全程保障是關(guān)鍵術(shù)中通路建立與維護(hù)：規(guī)范操作是核心術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個(gè)體化通路管理的基礎(chǔ)合并外周靜脈疾病的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理方案總結(jié)與展望5432101合并外周靜脈疾病的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理方案合并外周靜脈疾病的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理方案一、引言：合并外周靜脈疾病的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理的特殊性與必要性在臨床實(shí)踐中，心血管疾病患者常合并外周靜脈疾?。╬eripheralvenousdiseases，PVD），如靜脈曲張、深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）、靜脈狹窄或閉塞、穿刺后靜脈炎等。這類患者因血管結(jié)構(gòu)異常、血流動(dòng)力學(xué)改變及既往穿刺史，圍手術(shù)期靜脈通路的建立與維護(hù)面臨諸多挑戰(zhàn)：血管穿刺難度大、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高、治療藥物輸注受限等。靜脈通路作為圍手術(shù)期藥物輸注、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、營養(yǎng)支持及搶救治療的“生命線”，其管理的科學(xué)性與安全性直接關(guān)系到手術(shù)成敗及患者預(yù)后。合并外周靜脈疾病的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理方案我曾接診一位68歲男性患者，冠心病合并下肢靜脈曲張病史10余年，因急性前壁心肌梗死擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)患者雙下肢大隱靜脈重度曲張、小腿內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著，常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺失敗后，改用超聲引導(dǎo)下貴要靜脈置入中等長度導(dǎo)管，術(shù)中通過導(dǎo)管順利完成造影劑注射及硝酸甘油輸注，術(shù)后無穿刺部位并發(fā)癥。這一案例讓我深刻認(rèn)識到：合并PVD的心血管疾病患者，其靜脈通路管理需基于全面評估、個(gè)體化選擇、規(guī)范操作及全程監(jiān)測，方能平衡治療需求與血管保護(hù)。本文將從術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)中通路建立與維護(hù)、術(shù)后監(jiān)測與管理三個(gè)核心環(huán)節(jié)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述合并PVD的心血管疾病患者圍手術(shù)期靜脈通路管理方案，以期為臨床工作者提供可操作的指導(dǎo)框架。02術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個(gè)體化通路管理的基礎(chǔ)術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個(gè)體化通路管理的基礎(chǔ)術(shù)前評估是靜脈通路管理的“第一步”，也是決定通路類型、穿刺部位及策略的關(guān)鍵。合并PVD的心血管疾病患者需全面評估心血管功能、外周靜脈狀態(tài)及合并疾病，以制定最小化風(fēng)險(xiǎn)、最大化效益的通路方案。患者整體狀況評估心血管功能評估心血管疾病患者常存在心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，需重點(diǎn)評估：-心功能分級：采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級或美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）心功能分期，心功能Ⅲ級以上患者應(yīng)避免選擇下肢靜脈（回流加重心臟負(fù)擔(dān)），優(yōu)先選擇上肢靜脈或中心靜脈。-抗凝治療狀態(tài)：長期服用華法林、新型口服抗凝藥（NOACs）或肝素的患者，需評估凝血功能（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT），穿刺部位壓迫時(shí)間需延長，必要時(shí)可臨時(shí)調(diào)整抗凝方案（如橋接治療）。-心臟植入裝置：起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者，應(yīng)避免同側(cè)頭靜脈穿刺（可能損傷電極），優(yōu)先選擇貴要靜脈或肱靜脈?；颊哒w狀況評估合并疾病評估-糖尿病：糖尿病患者常伴微小血管病變及皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)，需評估下肢末端血運(yùn)（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫）、皮膚完整性，避免選擇有破損或感染的靜脈。-腎功能不全：需計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），避免使用含碘造影劑或腎毒性藥物時(shí)經(jīng)下肢靜脈輸注（藥物滯留增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）。-肥胖或水腫：肥胖患者皮下脂肪厚，血管定位困難；水腫患者靜脈顯露不清，需結(jié)合超聲引導(dǎo)；此類患者應(yīng)避免選擇肘正中靜脈（易受水腫影響），優(yōu)先選擇貴要靜脈或頭靜脈。321外周靜脈狀態(tài)專項(xiàng)評估外周靜脈狀態(tài)是決定通路可行性的核心，需通過“視、觸、叩、聽”及輔助檢查綜合評估：外周靜脈狀態(tài)專項(xiàng)評估視診與觸診-靜脈曲張：觀察曲張靜脈的分布范圍（大隱/小隱靜脈）、直徑（＞3mm為顯著曲張）、皮膚顏色（色素沉著、濕疹提示靜脈高壓性皮膚?。┘坝袩o潰瘍；觸診評估靜脈壁彈性、血流震顫（避免選擇血栓性靜脈曲張）。-靜脈狹窄/閉塞：詢問既往穿刺史（如乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢靜脈易閉塞）、放療史、DVT病史；觸診有無條索狀硬結(jié)（靜脈炎后遺）、肢體腫脹（提示回流障礙）。外周靜脈狀態(tài)專項(xiàng)評估超聲評估超聲是評估外周靜脈的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可直觀顯示血管解剖、血流狀態(tài)及病變，建議對所有疑似PVD患者常規(guī)應(yīng)用：-血管參數(shù)測量：目標(biāo)靜脈直徑（成人上肢貴要靜脈直徑≥4mm為宜）、深度（皮下脂肪厚度＜1.5cm更易穿刺）、血流速度（＞0.2m/s提示通暢）；-病變識別：靜脈內(nèi)有無低回聲血栓（急性血栓呈低回聲，慢性血栓呈強(qiáng)回聲）、管壁增厚（內(nèi)膜毛糙＞1mm）、瓣膜功能不全（Valsalva試驗(yàn)瓣膜反流＞0.5s）；-穿刺路徑規(guī)劃：標(biāo)記體表投影，避開曲張靜脈、分支及關(guān)節(jié)活動(dòng)部位（如肘窩），選擇“直、短、粗”的靜脈段。外周靜脈狀態(tài)專項(xiàng)評估靜脈功能評估-深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：患者站立，大腿根部扎止血帶，快速屈伸膝關(guān)節(jié)20次，若曲張靜脈減輕或消失，提示深靜脈通暢；若加重，提示深靜脈阻塞（禁用下肢靜脈通路）。-靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：患者平臥，抬高下肢排空靜脈，止血帶扎于大腿根部，站立后30秒內(nèi)靜脈充盈，提示大隱瓣膜功能不全（避免選擇該靜脈）。通路類型與穿刺部位選擇基于評估結(jié)果，需個(gè)體化選擇通路類型及穿刺部位，遵循“從外周到中心、從上肢到下肢、從健側(cè)到患側(cè)”的原則：通路類型與穿刺部位選擇通路類型選擇-外周靜脈導(dǎo)管（PVC）：適用于短期（＜72小時(shí)）、非刺激性藥物輸注，優(yōu)先選擇前臂頭靜脈、貴要靜脈（直徑≥2mm）；避免選擇肘正中靜脈（易活動(dòng)、滲漏風(fēng)險(xiǎn)高）。01-中等長度導(dǎo)管（Midline）：適用于治療周期1-4周、等滲或刺激性藥物（如抗生素），穿刺點(diǎn)至腋窩，選擇貴要靜脈或頭靜脈（超聲引導(dǎo)下成功率＞90%）。02-中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：適用于長期輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、輸注高滲/刺激性藥物，首選頸內(nèi)靜脈（穿刺并發(fā)癥低）、鎖骨下靜脈（避免患側(cè)）；股靜脈僅適用于其他途徑失敗或心肺復(fù)蘇時(shí)（感染風(fēng)險(xiǎn)高）。03-經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）：適用于長期靜脈治療（＞4周），首選貴要靜脈（路徑直、瓣膜少）、肱靜脈；避免選擇乳腺癌術(shù)后患側(cè)、上肢DVT或靜脈狹窄側(cè)。04通路類型與穿刺部位選擇穿刺部位禁忌證-絕對禁忌：穿刺部位感染、DVT/血栓性靜脈炎、靜脈嚴(yán)重狹窄/閉塞、肢體缺血（如動(dòng)脈栓塞、糖尿病足）、放療后血管（纖維化變硬）。-相對禁忌：靜脈曲張（直徑＞3mm）、關(guān)節(jié)部位（易移位）、皮下脂肪過?。ㄒ状檀⒂兄踩胛飩?cè)（如透析瘺）。術(shù)前準(zhǔn)備與患者教育物品與團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備-物品準(zhǔn)備：超聲儀（高頻線陣探頭，5-12MHz）、套管針（根據(jù)血管直徑選擇，20G-22G）、導(dǎo)絲（軟頭J型導(dǎo)絲，長度＞45cm）、擴(kuò)張器、固定裝置（透明敷料、固定器）、消毒用品（氯己定酒精、碘伏）、止血帶（寬2-3cm，避免過緊）、利多卡因（局部麻醉）。-團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備：由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士或醫(yī)生操作，助手配合固定肢體、調(diào)節(jié)超聲角度；術(shù)前模擬穿刺路徑，明確靜脈深度、角度（與皮膚成15-30）。術(shù)前準(zhǔn)備與患者教育患者教育-心理干預(yù)：告知穿刺目的、過程及可能的感受（如局部酸脹），緩解緊張情緒；對焦慮患者可術(shù)前給予地西泮5mg口服。-配合指導(dǎo)：指導(dǎo)患者穿刺時(shí)保持體位固定（如上肢外展90）、避免咳嗽或深呼吸（減少導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)）；告知術(shù)后注意事項(xiàng)（如保持敷料干燥、避免劇烈活動(dòng)）。03術(shù)中通路建立與維護(hù)：規(guī)范操作是核心術(shù)中通路建立與維護(hù)：規(guī)范操作是核心術(shù)中靜脈通路的建立需嚴(yán)格遵循無菌原則、超聲引導(dǎo)技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，以降低穿刺失敗率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，根據(jù)心血管疾病患者的治療需求，合理選擇輸液裝置與藥物輸注方案。無菌技術(shù)與穿刺流程無菌準(zhǔn)備1-超聲探頭套無菌保護(hù)套，涂抹無菌耦合劑。32-穿刺點(diǎn)以氯己定酒精（＞0.5%）消毒，直徑≥10cm，待干；-操作者戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣，鋪無菌巾（暴露穿刺區(qū)域及超聲探頭）；無菌技術(shù)與穿刺流程穿刺步驟（以超聲引導(dǎo)下PICC置入為例）-定位與標(biāo)記：超聲探查貴要靜脈，在肘橫紋上4-6cm處標(biāo)記最佳穿刺點(diǎn)，測量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)再至第三肋間的長度（導(dǎo)管置入深度）。-局部麻醉：2%利多卡因5ml于穿刺點(diǎn)皮下浸潤麻醉，避免直接注入靜脈（防止痙攣）。-穿刺與置管：左手固定超聲探頭，右手持套管針以30角進(jìn)針，見回血后降低角度至15，再進(jìn)針2mm，送入導(dǎo)絲（避免暴力推送）；拔出套管針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，撤出擴(kuò)張器；送入PICC導(dǎo)管，至預(yù)定深度后撤出導(dǎo)絲，回抽見血后脈沖式生理鹽水沖管，正壓封管（肝素鹽水10-100U/ml，凝血功能障礙者用生理鹽水）。-固定與記錄：透明敷料固定導(dǎo)管，注明置入時(shí)間、操作者、導(dǎo)管長度、臂圍；拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈中下1/3段，隆突水平5-9cm）。不同通路類型的建立要點(diǎn)中等長度導(dǎo)管-穿刺點(diǎn)選擇肘窩上4-6cm貴要靜脈，導(dǎo)管尖端位于腋窩水平（避免進(jìn)入胸腔）；-導(dǎo)管長度通常20-30cm，置入后需測量臂圍（作為術(shù)后觀察基線）。不同通路類型的建立要點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）-患者取頭低足高位15，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角為穿刺區(qū)；1-超聲引導(dǎo)下，探頭橫切顯示頸內(nèi)動(dòng)脈（搏動(dòng)性）、頸內(nèi)靜脈（無搏動(dòng)、可壓扁），以10角進(jìn)針，針尖指向同側(cè)乳頭；2-置入后需確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈，第5-6胸椎水平），避免過深（導(dǎo)致心律失常）。3不同通路類型的建立要點(diǎn)股靜脈導(dǎo)管-適用于其他途徑失敗或心肺復(fù)蘇，患者取仰臥位，下肢外展外旋，腹股溝韌帶下方2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)；-超聲引導(dǎo)下顯示股靜脈（位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)），以30角進(jìn)針，見回血后送入導(dǎo)管（長度15-20cm），避免過深（進(jìn)入髂靜脈，增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。輸液裝置與藥物輸注管理輸液裝置選擇-普通輸液器：適用于等滲溶液（如生理鹽水、葡萄糖溶液）；-精密過濾輸液器（孔徑5μm）：適用于含微粒藥物（如中藥制劑、化療藥物）；-避光輸液器：適用于光敏性藥物（如硝普鈉、呋塞米）；-壓力輸液裝置：用于輸注黏稠液體（如脂肪乳、血液制品），需持續(xù)加壓（壓力＜300mmHg）。輸液裝置與藥物輸注管理藥物輸注注意事項(xiàng)1-刺激性藥物（如多巴胺、胺碘酮）：選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，避免外滲（可導(dǎo)致組織壞死）；輸注前需確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，輸注中密切觀察穿刺部位（有無紅腫、疼痛）。2-高滲溶液（如50%葡萄糖、甘露醇）：選擇較粗導(dǎo)管（18G-20G），避免長時(shí)間輸注同一靜脈（每6-8小時(shí)更換穿刺部位）。3-抗凝藥物：肝素鹽水封管液濃度成人100U/ml，兒童10-100U/ml（根據(jù)凝血功能調(diào)整），封管方法為“脈沖-正壓”（邊推封管液邊退針，防止血液反流）。4-藥物配伍禁忌：多種藥物聯(lián)合輸注時(shí)，需查閱配伍表，避免沉淀或渾濁（如肝素與頭孢菌素合用可致沉淀）；輸注前后需用生理鹽水沖管（間隔＞10ml）。術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防與處理穿刺相關(guān)并發(fā)癥-血腫：多因反復(fù)穿刺、刺穿靜脈后壁所致，立即拔出穿刺針，局部按壓10-15分鐘（凝血功能障礙者延長至30分鐘），24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷；-空氣栓塞：罕見但致命，穿刺時(shí)確保接頭緊密，輸液管內(nèi)空氣排盡，患者取頭低足高位；-神經(jīng)損傷：多因穿刺部位不當(dāng)（如肘部穿刺損傷尺神經(jīng)），立即停止穿刺，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如維生素B1），多數(shù)可自行恢復(fù)。術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防與處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1-導(dǎo)管異位：發(fā)生率3%-5%，常見原因?yàn)轶w位變動(dòng)或送管過快，置管后需X線確認(rèn)，若異位至頸內(nèi)靜脈，需調(diào)整體位（頭低位）或重新送管；2-導(dǎo)管堵塞：原因?yàn)檠ㄐ纬?、藥物沉淀或?qū)Ч芘で?，先檢查導(dǎo)管是否打折，若為血栓堵塞，可嘗試尿激酶（5000U/ml）溶栓（禁用暴力沖管）；3-心律失常：多因?qū)Ч芗舛诉^深刺激心房，立即退出導(dǎo)管1-2cm，觀察心律是否恢復(fù)，必要時(shí)行心電圖檢查。04術(shù)后監(jiān)測與管理：全程保障是關(guān)鍵術(shù)后監(jiān)測與管理：全程保障是關(guān)鍵靜脈通路置入后并非“一勞永逸”，需通過系統(tǒng)化監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時(shí)做好導(dǎo)管維護(hù)與患者教育，確保通路安全有效。并發(fā)癥監(jiān)測與處理靜脈炎-診斷標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位紅、腫、熱、痛，靜脈條索狀硬結(jié)，體溫升高（＞38℃）；-分型與處理：-機(jī)械性靜脈炎（穿刺或?qū)Ч芤苿?dòng)刺激所致）：24小時(shí)內(nèi)冷敷，抬高患肢，硫酸鎂濕敷（50%溶液，每次20分鐘，每日3-4次）；-化學(xué)性靜脈炎（藥物刺激所致）：立即停止輸注刺激性藥物，更換輸液部位，外用多磺酸粘多糖乳膏（促進(jìn)修復(fù)）；-細(xì)菌性靜脈炎（合并感染）：拔除導(dǎo)管，做尖端培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，局部消毒后用無菌紗布覆蓋。并發(fā)癥監(jiān)測與處理導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)，穿刺部位紅腫或有膿性分泌物，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性（同一菌種）；-處理流程：立即拔除導(dǎo)管，尖端行半定量培養(yǎng)（≥15CFU/導(dǎo)管段為陽性），全身使用抗生素（首選萬古霉素或頭孢吡肟）；-預(yù)防措施：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（洗手或手消毒劑消毒），穿刺部位覆蓋透明敷料（每7天更換一次），避免常規(guī)更換導(dǎo)管（僅在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)更換）。并發(fā)癥監(jiān)測與處理深靜脈血栓形成（DVT）-高危因素：導(dǎo)管直徑過大（＞4Fr）、留置時(shí)間＞2周、既往DVT病史、惡性腫瘤；-監(jiān)測與診斷：每日測量雙側(cè)臂圍（相差＞2cm提示上肢DVT），觀察有無腫脹、疼痛、皮溫升高；疑似DVT時(shí)行血管超聲檢查；-處理原則：低分子肝素抗凝（如依諾肝素4000U皮下注射，每12小時(shí)一次），避免按摩患肢（防止血栓脫落），必要時(shí)植入下腔靜脈濾器。并發(fā)癥監(jiān)測與處理藥物外滲-高危藥物：血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）、化療藥物（阿霉素、紫杉醇）、高滲溶液（20%甘露醇）；-處理流程：立即停止輸注，回抽殘留藥物（＞5ml），抬高患肢（避免熱敷，防止擴(kuò)散）；-發(fā)泡劑藥物外滲（如阿霉素）：局部注射解毒劑（如右雷佐生），冰敷（減輕疼痛），必要時(shí)行外科清創(chuàng)；-非發(fā)泡劑藥物外滲：局部封閉（利多卡因+地塞米松），硫酸鎂濕敷。導(dǎo)管維護(hù)與日常管理敷料更換-透明敷料應(yīng)每7天更換一次（若松動(dòng)、污染、潮濕立即更換）；-更換時(shí)戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心消毒（直徑≥8cm），待干后貼敷料，避免張力過大（影響皮膚血液循環(huán)）。導(dǎo)管維護(hù)與日常管理導(dǎo)管沖管與封管-沖管：每次輸液前后、輸注血液制品或黏稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管（“推一下、停一下”，產(chǎn)生渦流，防止導(dǎo)管內(nèi)沉積）；-封管：輸液結(jié)束后，用稀釋肝素鹽水（成人100U/ml，兒童10-100U/ml）2-5ml正壓封管（邊推注邊退針，使導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，防止血液反流）。導(dǎo)管維護(hù)與日常管理導(dǎo)管固定-使用專用固定裝置（如思樂扣）固定導(dǎo)管，避免膠布直接粘貼皮膚（易致過敏）；1-妥善固定輸液管，避免牽拉導(dǎo)管（防止移位或脫出）；2-每日評估導(dǎo)管必要性（若無繼續(xù)留置指征，盡早拔除）。3患者教育與出院指導(dǎo)日常自我觀察-教會(huì)患者每日檢查穿刺部