危重癥孕產(chǎn)婦臨床診斷操作手冊前言危重癥孕產(chǎn)婦的臨床管理需兼顧母體病理生理與胎兒安全，早期精準(zhǔn)診斷是改善預(yù)后的核心。本手冊基于循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐，梳理危重癥孕產(chǎn)婦（涵蓋子癇前期重度、羊水栓塞、妊娠合并心衰、DIC等）的診斷路徑與操作要點，供產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科團隊參考，以提升救治效率與母嬰結(jié)局。一、接診與初步評估（一）病史采集要點妊娠相關(guān)：孕周、產(chǎn)程進展（如待產(chǎn)/產(chǎn)后時長）、既往妊娠并發(fā)癥（如子癇前期、胎盤早剝史）。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕骸⑿呐K病、糖尿病、自身免疫病等病史，近期感染、外傷史。癥狀演變：抽搐、呼吸困難、腹痛性質(zhì)（持續(xù)/間歇）、陰道出血特征（量、色、有無凝血塊）、意識狀態(tài)變化（嗜睡/煩躁/昏迷）。（二）快速查體重點1.生命體征：心率（需區(qū)分竇性/異位節(jié)律）、血壓（注意妊娠期高血壓標(biāo)準(zhǔn)：≥140/90mmHg，重度≥160/110mmHg）、氧飽和度（SpO?<95%需警惕低氧血癥）、體溫（感染/非感染性發(fā)熱鑒別）。2.產(chǎn)科體征：宮高/腹圍與孕周匹配度，宮縮強度/頻率，陰道檢查（嚴(yán)格無菌，評估宮口、先露、胎膜狀態(tài)，除外隱性出血）。3.多系統(tǒng)體征：心血管：頸靜脈怒張、雙肺啰音（心衰提示）、下肢水腫（需區(qū)分生理性與病理性）。神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔對光反射、病理征（子癇抽搐后需評估顱內(nèi)病變）。凝血相關(guān)：皮膚瘀點、穿刺點滲血、牙齦出血（DIC線索）。（三）輔助檢查啟動原則即刻檢查：血氣分析（評估氧合/酸堿/乳酸）、床邊超聲（心臟/下腔靜脈/產(chǎn)科，F(xiàn)AST篩查腹腔出血）、心電圖（心律失常/心肌缺血）。優(yōu)先檢查：血常規(guī)（Hb、PLT動態(tài)變化）、凝血四項+D-二聚體（DIC早期識別）、BNP/肌鈣蛋白（心功能評估）、肝腎功能+電解質(zhì)（多器官受累）。針對性檢查：頭顱CT（抽搐后排除出血/梗死，需鉛衣防護胎兒）、胸部CT（重癥肺炎/肺栓塞，權(quán)衡輻射風(fēng)險）、胎盤MRI（胎盤植入/早剝）。二、系統(tǒng)特異性診斷要點（一）妊娠合并心力衰竭臨床線索：活動后氣短（孕晚期需與生理性氣短鑒別）、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合NYHA分級+輔助檢查，BNP>400pg/ml（需校正妊娠期參考值），超聲心動圖提示EF<50%或舒張功能減退（E/e’>15）。鑒別要點：與圍產(chǎn)期心肌病、肺栓塞、重度子癇前期心衰樣表現(xiàn)區(qū)分（后者多伴高血壓、蛋白尿）。（二）急性呼吸衰竭分型評估：Ⅰ型（低氧性）：SpO?<90%（FiO?=0.21），氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）<300mmHg，常見于羊水栓塞、重癥肺炎。Ⅱ型（高碳酸性）：PaCO?>50mmHg，多伴中樞抑制（如鎮(zhèn)靜過量）或氣道梗阻。病因篩查：床旁超聲（肺滑動征消失提示氣胸）、D-二聚體（肺栓塞高危）、痰培養(yǎng)+血培養(yǎng)（感染性病因）。（三）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）高危因素：胎盤早剝、羊水栓塞、重癥感染、死胎滯留。診斷流程：初篩：PLT進行性下降（<100×10?/L或較基線降50%）、纖維蛋白原<2g/L、PT延長>3s、APTT延長>10s。確診：D-二聚體顯著升高（>5mg/L）+上述3項異常，需動態(tài)監(jiān)測（每4-6小時復(fù)查）。（四）子癇前期-重度及子癇診斷升級：子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐（除外癲癇、低血糖），或伴以下任一：中樞/視覺障礙（頭痛、視物模糊）。肝酶升高（ALT>80U/L）或肝包膜下血腫。少尿（24h尿量<500ml）或肌酐>106μmol/L。胎盤早剝（腹痛+胎心異常）。鑒別診斷：需排除高血壓腦病、腦血管意外（頭顱CT/MRI）、低血糖（指尖血糖快速篩查）。（五）羊水栓塞三聯(lián)征：突發(fā)低氧血癥、低血壓、凝血功能障礙，可伴抽搐、意識喪失。診斷難點：無特異性檢查，需結(jié)合臨床+排除其他（肺栓塞、過敏反應(yīng)），床旁超聲見右心擴大、肺動脈高壓支持診斷。三、床旁操作與監(jiān)測規(guī)范（一）超聲評估（POCUS）心臟超聲：評估左室收縮/舒張功能，下腔靜脈變異度（預(yù)測容量反應(yīng)性），右心大?。ǚ嗡ㄈ?羊水栓塞線索）。產(chǎn)科超聲：胎盤位置（前置/植入）、宮頸長度（早產(chǎn)風(fēng)險）、羊水量、胎心監(jiān)護（基線變異、減速類型）。FAST檢查：篩查腹腔游離液（胎盤早剝、肝破裂等腹腔出血）。（二）血流動力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓（注意袖帶寬度適配上臂周徑）、每搏量變異度（SVV，機械通氣時參考）。有創(chuàng)監(jiān)測：動脈置管：實時血壓+血氣分析，首選橈動脈（Allen試驗陽性）。中心靜脈置管：評估CVP（妊娠期CVP參考值偏低，需結(jié)合容量反應(yīng)性），首選右側(cè)頸內(nèi)/鎖骨下靜脈（避免子宮壓迫下腔靜脈影響）。（三）實驗室檢查時效管理危急值項目：PLT<50×10?/L、纖維蛋白原<1g/L、血鉀>6.5mmol/L、血糖<2.8mmol/L，需15分鐘內(nèi)報告并啟動干預(yù)。動態(tài)監(jiān)測：凝血指標(biāo)（每4-6h）、血常規(guī)（每6-8h）、乳酸（每2-4h，目標(biāo)<2mmol/L）。四、應(yīng)急診斷與處理銜接（一）子癇抽搐急救診斷性處理：立即予硫酸鎂（負(fù)荷量4-6g，維持2g/h），同時篩查血糖、電解質(zhì)（低鈣可加重抽搐）。鑒別并行：抽搐停止后完善頭顱CT（排除腦出血），監(jiān)測肌酸激酶（橫紋肌溶解風(fēng)險）。（二）產(chǎn)后大出血（≥1000ml）四步評估：宮縮乏力（宮底高度、硬度）、胎盤殘留（超聲確認(rèn)）、軟產(chǎn)道裂傷（陰道檢查）、凝血障礙（DIC篩查）。同步處理：子宮按摩+縮宮素（10-20U靜滴），同時啟動大量輸血方案（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1）。五、多學(xué)科協(xié)作機制（一）團隊組建產(chǎn)科醫(yī)師（主導(dǎo)）、重癥醫(yī)師（血流動力學(xué)/呼吸支持）、麻醉醫(yī)師（氣道管理/鎮(zhèn)痛）、新生兒科醫(yī)師（胎兒/新生兒評估）、影像科（急診CT/MRI）、輸血科（備血/成分輸血）。（二）會診觸發(fā)點單系統(tǒng)衰竭：如急性腎損傷（肌酐>265μmol/L）、ARDS（氧合指數(shù)<200mmHg）。多器官受累：同時伴心衰+凝血障礙+肝損傷。胎兒窘迫：胎心基線<110或>160bpm，伴變異消失/減速。（三）信息共享建立“孕產(chǎn)婦救治信息表”，實時更新生命體征、實驗室指標(biāo)、胎兒狀態(tài)，確保多學(xué)科同步?jīng)Q策。六、特殊情況診斷注意事項（一）妊娠合并肺栓塞易漏診點：妊娠期生理性D-二聚體升高（需結(jié)合Wells評分：臨床可能性+超聲/CTPA）。診斷策略：Wells評分≥4分，優(yōu)先床旁超聲（右心+下肢靜脈），必要時低劑量CTPA（鉛衣防護胎兒）。（二）妊娠期急性脂肪肝（AFLP）核心表現(xiàn)：黃疸（膽紅素>100μmol/L）、低血糖（<3.3mmol/L）、肝酶升高（ALT>100U/L）、凝血異常，伴惡心嘔吐、意識障礙。鑒別：與HELLP綜合征（血小板降低更顯著，肝酶升高相對輕）、