中醫(yī)臨床病例書寫規(guī)范與范例匯編一、中醫(yī)病例書寫的臨床價(jià)值與規(guī)范意義中醫(yī)病例是中醫(yī)臨床思維的具象化呈現(xiàn)，既承載著辨證論治的核心邏輯，也為學(xué)術(shù)傳承、療效評價(jià)及科研創(chuàng)新提供原始依據(jù)。規(guī)范的病例書寫，是中醫(yī)醫(yī)師基本功的直觀體現(xiàn)——從四診信息的精準(zhǔn)采集，到辨證體系的邏輯推導(dǎo)，再到治法方藥的連貫呼應(yīng)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需遵循“理法方藥一線貫通”的原則，既保障醫(yī)療安全，也為中醫(yī)藥傳承發(fā)展留存鮮活的臨床證據(jù)。二、中醫(yī)病例書寫的核心規(guī)范要素（一）基本信息與病歷框架病例首頁需完整記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等基礎(chǔ)信息，其中主訴應(yīng)高度凝練，以“癥狀+時(shí)間”為核心（如“咳嗽咯痰3日，發(fā)熱1日”）；現(xiàn)病史需按時(shí)間順序梳理癥狀演變，兼顧誘因、加重/緩解因素及診療經(jīng)過，避免主觀推斷。（二）四診資料的采集與記錄1.望診：需細(xì)致描述神色（如“面色?白，少華”）、形態(tài)（“形體偏瘦，步履稍緩”）、舌象（“舌質(zhì)淡，苔薄白膩”）、局部體征（如“右乳紅腫，皮溫略高”），忌用模糊表述（如“舌有點(diǎn)紅”）。2.聞診：區(qū)分嗅氣味（“口氣酸腐”）與聽聲音（“語聲低微，咳聲重濁”），記錄需客觀，避免主觀評判（如“聲音很難聽”）。3.問診：圍繞“十問歌”拓展，重點(diǎn)記錄癥狀的性質(zhì)、部位、程度、時(shí)間規(guī)律（如“胃脘脹痛，餐后加重，得溫稍緩”），兼及飲食、二便、睡眠等整體狀態(tài)。4.切診：脈診需明確脈象特征（“脈浮緊”），觸診記錄包塊、壓痛等體征（“右下腹拒按，無反跳痛”），避免“脈弦滑等”模糊描述。（三）辨證分析與理法方藥1.辨證要點(diǎn)：需緊扣四診資料，提煉證候要素（如“風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽被遏”），明確病位（肺衛(wèi)、脾胃等）與病性（寒熱、虛實(shí)、表里），忌“辨證與癥狀脫節(jié)”（如癥狀為寒證，辨證卻寫“濕熱蘊(yùn)結(jié)”）。2.治法確立：需體現(xiàn)辨證導(dǎo)向（如“辛溫解表，宣肺止咳”），與證候病機(jī)形成邏輯呼應(yīng)。3.方藥配伍：需記錄方名（或自擬方）、藥物組成、劑量（按臨床常規(guī)或?qū)熃?jīng)驗(yàn)，避免超常規(guī)劑量）、煎服法（“水煎400ml，分早晚溫服”），并簡要說明配伍思路（如“麻黃、桂枝解肌發(fā)表，杏仁、桔梗宣肺止咳”）。（四）病程記錄的規(guī)范性首次病程記錄需在接診后8小時(shí)內(nèi)完成，重點(diǎn)闡述“病例特點(diǎn)、辨證分析、鑒別診斷、診療計(jì)劃”；后續(xù)病程記錄需體現(xiàn)病情演變、證候轉(zhuǎn)歸、方藥調(diào)整依據(jù)（如“服藥3劑后，發(fā)熱已退，咳嗽減輕，仍有痰白稀，舌淡苔薄白，脈浮緩，證屬風(fēng)寒漸解，肺氣未宣，守方去麻黃，加陳皮、茯苓化痰和中”），避免“流水賬”式記錄。三、不同科室中醫(yī)病例書寫范例（一）內(nèi)科病例：風(fēng)寒感冒主訴：惡寒發(fā)熱3日，頭痛身痛1日?，F(xiàn)病史：患者3日前因受涼后出現(xiàn)惡寒重、發(fā)熱輕（體溫37.8℃），伴鼻塞流清涕，無汗，昨日起頭痛、周身酸楚，納差，二便調(diào)。曾自服“感冒清熱顆粒”，癥狀未緩。四診：望診：面色淡白，舌淡紅，苔薄白。聞診：語聲清，無異常氣味。問診：惡寒明顯，需加衣被，頭痛以巔頂為甚，身痛拘緊，口不渴，喜熱飲。切診：脈浮緊。辨證：風(fēng)寒束表證（病位：肺衛(wèi)；病性：實(shí)證、寒證）。治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：荊防敗毒散加減。荊芥10g，防風(fēng)10g，羌活10g，獨(dú)活10g，川芎6g，桔梗6g，前胡10g，茯苓10g，炙甘草6g。3劑，水煎400ml，每日1劑，分早晚溫服。醫(yī)囑：避風(fēng)寒，多飲溫水，清淡飲食。（二）婦科病例：肝郁型月經(jīng)不調(diào)主訴：月經(jīng)周期紊亂半年，經(jīng)前乳房脹痛1月?，F(xiàn)病史：患者近半年月經(jīng)周期或提前5-7日，或錯(cuò)后10余日，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，色黯有塊；近1月每于經(jīng)前3日出現(xiàn)乳房脹痛，胸悶脅脹，善太息，經(jīng)行后諸癥稍減。末次月經(jīng)：×年×月×日，量少色黯。既往體健，無流產(chǎn)史。四診：望診：面色略青，舌黯紅，苔薄白。聞診：語聲略急，無異味。問診：經(jīng)前煩躁易怒，納可，二便調(diào)，夜寐欠安。切診：脈弦。辨證：肝郁氣滯證（病位：肝；病性：實(shí)證）。治法：疏肝理氣，調(diào)經(jīng)和血。方藥：逍遙散加減。柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草6g，香附10g，郁金10g，益母草15g。7劑，水煎400ml，經(jīng)前5日開始服用，每日1劑。醫(yī)囑：調(diào)暢情志，避免熬夜，經(jīng)前忌食生冷。四、常見書寫問題與改進(jìn)建議（一）典型問題1.四診資料簡略化：如僅記錄“舌紅苔黃，脈數(shù)”，未描述舌形、苔質(zhì)（如“舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)”），或問診遺漏關(guān)鍵癥狀（如咳嗽病例未問“痰量、痰色”）。2.辨證與方藥脫節(jié)：如辨證為“脾胃虛寒”，方藥卻用“黃連、黃芩”清熱之品；或治法寫“活血化瘀”，方藥無桃仁、紅花等活血藥。3.病程記錄形式化：如“今日查房，患者訴癥狀減輕，繼服前方”，未記錄具體癥狀變化（如“腹痛減輕，納食增加，舌淡苔白，脈緩”）及調(diào)方依據(jù)。（二）改進(jìn)策略1.強(qiáng)化四診基本功：日常訓(xùn)練“望舌識苔、按脈辨象”的精準(zhǔn)度，問診時(shí)遵循“癥狀-誘因-演變-兼癥”的邏輯鏈，避免信息缺失。2.梳理理法方藥邏輯：書寫時(shí)自問“辨證結(jié)論是否支撐治法？方藥是否緊扣治法？”，確?！白C-法-方-藥”環(huán)環(huán)相扣（如“脾虛濕盛→健脾化濕→參苓白術(shù)散→人參、白術(shù)、茯苓”）。3.規(guī)范病程記錄維度：病程記錄需包含“癥狀變化（主癥+兼癥）、舌脈演變、證候轉(zhuǎn)歸、方藥調(diào)整理由”，體現(xiàn)“動態(tài)辨證”思維（如“服藥5劑后，水腫減輕，仍有腹脹，舌淡苔白膩，脈緩，原方加厚樸、大腹皮理氣消脹”）。五、病例質(zhì)量的管理與提升（一）醫(yī)院層面的質(zhì)控機(jī)制1.定期培訓(xùn)：開展“中醫(yī)病例書寫工作坊”，結(jié)合典型病例（優(yōu)秀/缺陷病例）進(jìn)行點(diǎn)評，強(qiáng)化規(guī)范意識。2.三級質(zhì)控審核：住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師復(fù)核、科主任終審，重點(diǎn)審核“辨證準(zhǔn)確性、方藥合理性、記錄完整性”。（二）醫(yī)師的自我提升路徑1.經(jīng)典回歸：研讀《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典醫(yī)案，學(xué)習(xí)古人“癥狀-辨證-方藥”的記錄邏輯（如“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”）。2.病例復(fù)盤：定期回顧出院病例，對比“初診辨證”與“療效轉(zhuǎn)歸”，反思書