脊柱、四肢手術(shù)的麻醉

一.麻醉和手術(shù)的要求1.體位要求：俯臥影響呼吸、循環(huán)。手術(shù)中變動(dòng)體位易導(dǎo)致劇烈的循環(huán)變化。2.麻醉選擇：根據(jù)手術(shù)部位、體位、時(shí)間長短、病人狀態(tài)、技術(shù)條件等。3.預(yù)防脂肪栓塞及肺栓塞：長管狀骨骨折和嚴(yán)重創(chuàng)傷病人脂肪栓塞發(fā)生率1%~5%，骨盆粉碎骨折發(fā)生率5%~10%，肺栓塞全髖置換發(fā)生率3.5%4.控制出血二.術(shù)前病情估計(jì)1.脊柱手術(shù)對肺功能的影響脊柱骨折腫瘤合并截癱，插管困難，強(qiáng)直性脊柱炎，麻醉操作困難。2.術(shù)前激素治療對腎上腺皮質(zhì)功能的影響術(shù)中易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全，蘇醒延遲。3.營養(yǎng)狀況：長期臥床，營養(yǎng)不良，體質(zhì)差，易發(fā)生循環(huán)障礙，栓塞。4.合并癥的評估：老年常合并高血壓冠心病糖尿病，小兒常合并先天性心臟病等。三.脊柱手術(shù)的麻醉

（一）頸椎手術(shù)的麻醉1.椎間盤突出前路：頸叢阻滯，全麻后路：局麻，全麻（二）.脊柱側(cè)彎畸形手術(shù)的麻醉術(shù)中脊髓功能的監(jiān)測和麻醉軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensorycorticalevokedpotential,SCEP)和喚醒試驗(yàn)控制性降壓的運(yùn)用呼吸功能的維持靜脈氣栓（三）椎體切除術(shù)的麻醉體位側(cè)臥頭高位出血量大，對呼吸、循環(huán)影響劇烈預(yù)防氣栓：預(yù)防神經(jīng)反射：切除椎體時(shí)如竇椎神經(jīng)發(fā)生低血壓、甚至心跳停止。注意事項(xiàng)：1.氣管插管：避免加重脊髓損傷2.呼吸支持：避免過度通氣，PCO2過低可減少脊髓血流。3.術(shù)后注意呼吸的維護(hù)。五.四肢及關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉

1.上肢手術(shù)：可采用區(qū)域神經(jīng)阻滯，或區(qū)域靜脈麻醉。小兒靜脈全麻。2.全髖置換手術(shù)的麻醉（骨髓泥）1）高齡，合并癥增加2）全麻或區(qū)域神經(jīng)阻滯3）術(shù)中使用骨髓泥可造成栓塞六.顯微外科手術(shù)的麻醉斷肢斷指（趾）再植術(shù)1.特點(diǎn)：1）外傷多見，失血多、痛疼、恐懼，術(shù)前補(bǔ)充血容量，適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。2）血管吻合術(shù)，操作精細(xì)，要求鎮(zhèn)痛完全，肌松好，手術(shù)野絕對平靜。3）吻合口肝素沖洗肝素化。4）預(yù)防和解除血管痙攣：寒冷、痛疼、手術(shù)應(yīng)激。5）循環(huán)要求：SBP>或=100mmHg6）采用多普勒血流儀或脈氧儀檢測吻合口血流情況。麻醉選擇1.上肢：臂叢神經(jīng)阻滯0.25~0.5%布比卡因（左旋布比卡因）30~40ml，維持6h。2.斷肢位置上臂1/3可采用C7-T1穿刺。低濃度小劑