一、引言：特殊人群Hp根除治療的臨床背景與挑戰(zhàn)演講人01引言：特殊人群Hp根除治療的臨床背景與挑戰(zhàn)02長(zhǎng)期使用H2RA患者的病理生理特征與治療特殊性03長(zhǎng)期使用H2RA患者Hp根除治療的核心原則04具體治療方案與實(shí)施要點(diǎn)05特殊人群的個(gè)體化考量06典型案例分享07總結(jié)與展望08參考文獻(xiàn)目錄消化性潰瘍Hp根除治療中特殊人群（長(zhǎng)期使用H2受體拮抗劑）方案消化性潰瘍Hp根除治療中特殊人群（長(zhǎng)期使用H2受體拮抗劑）方案01引言：特殊人群Hp根除治療的臨床背景與挑戰(zhàn)引言：特殊人群Hp根除治療的臨床背景與挑戰(zhàn)消化性潰瘍（pepticulcer,PU）是全球常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)生、發(fā)展與幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori,Hp）感染密切相關(guān)，根除Hp是促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵措施[1]。目前，全球Hp根除推薦方案以含質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）的四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素）為主，根除率可達(dá)90%以上[2]。然而，在臨床實(shí)踐中，存在一類(lèi)特殊人群——因胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）、Zollinger-Ellison綜合征（ZES）或消化道潰瘍術(shù)后等原因需長(zhǎng)期使用H2受體拮抗劑（H2-receptorantagonist,H2RA）的患者，其Hp根除治療面臨獨(dú)特挑戰(zhàn)[3]。引言：特殊人群Hp根除治療的臨床背景與挑戰(zhàn)長(zhǎng)期H2RA治療通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性阻斷壁細(xì)胞H2受體，減少胃酸分泌，雖能有效控制癥狀，但會(huì)改變胃內(nèi)pH環(huán)境，影響抗生素活性與Hp根除效果；同時(shí)，H2RA與抗生素的藥物相互作用、患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)及長(zhǎng)期用藥的安全性等問(wèn)題，均需在方案制定中綜合考量[4]。作為消化科醫(yī)師，筆者在臨床工作中深切體會(huì)到，此類(lèi)患者的Hp根除治療需打破“標(biāo)準(zhǔn)化療”的慣性思維，基于個(gè)體化原則精準(zhǔn)調(diào)整方案。本文將結(jié)合最新研究進(jìn)展與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述長(zhǎng)期使用H2RA的消化性潰瘍患者Hp根除治療的策略與要點(diǎn)，以期為同行提供參考。02長(zhǎng)期使用H2RA患者的病理生理特征與治療特殊性疾病譜與H2RA使用指征長(zhǎng)期使用H2RA的患者多合并以下基礎(chǔ)疾?。?.GERD：占長(zhǎng)期H2RA使用的60%以上，尤其適用于輕中度GERD的維持治療，或PPI療效不佳時(shí)的替代方案[5]。2.ZES：罕見(jiàn)但需強(qiáng)效抑酸，H2RA（如西咪替?。﹩嗡幐邉┝浚咳铡?.2g）或聯(lián)合PPI可控制胃酸過(guò)度分泌[6]。3.消化性潰瘍術(shù)后：如胃大部切除術(shù)后，因胃排空延遲、膽汁反流等因素，需長(zhǎng)期抑酸預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)[7]。4.非甾體抗炎藥（NSAIDs）相關(guān)性潰瘍的二級(jí)預(yù)防：無(wú)法停用NSAIDs時(shí)，H2RA可作為抑酸輔助治療[8]。這類(lèi)患者因基礎(chǔ)疾病需長(zhǎng)期抑酸，Hp根除治療需兼顧“根除Hp”與“控制原發(fā)病”雙重目標(biāo)，任何方案調(diào)整均不能以犧牲原發(fā)病治療為代價(jià)。長(zhǎng)期H2RA對(duì)胃內(nèi)環(huán)境的影響1.胃內(nèi)pH穩(wěn)態(tài)改變：H2RA的抑酸強(qiáng)度弱于PPI，常規(guī)劑量（如西咪替丁400mgbid、雷尼替丁150mgbid）可使胃內(nèi)pH維持在3.5-5.0，但無(wú)法達(dá)到PPI的強(qiáng)抑酸效果（pH≥6.0）[9]。長(zhǎng)期H2RA治療會(huì)導(dǎo)致：-胃酸持續(xù)低分泌，Hp定植密度降低但未根除，形成“低度感染狀態(tài)”；-胃內(nèi)pH波動(dòng)頻繁，影響抗生素的溶解度與穩(wěn)定性（如阿莫西林在酸性環(huán)境下易降解失活）[10]。2.Hp適應(yīng)性改變：長(zhǎng)期低胃酸環(huán)境可能誘導(dǎo)Hp發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)，如尿素酶活性下調(diào)、空泡毒素（VacA）表達(dá)減少，增強(qiáng)其對(duì)抗生素的抵抗力[11]。研究顯示，長(zhǎng)期H2RA治療患者的Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率較非H2RA使用者升高1.5-2.0倍[12]。H2RA與抗生素的藥物相互作用H2RA主要通過(guò)肝細(xì)胞色素P450（CYP450）酶系統(tǒng)代謝，其與抗生素的相互作用是影響療效與安全性的關(guān)鍵因素[13]：-西咪替?。悍沁x擇性CYP抑制劑，可顯著抑制CYP3A4、CYP1A2等酶活性，與克拉霉素（CYP3A4底物）合用時(shí)，克拉霉素血藥濃度升高50%-100%，增加胃腸道反應(yīng)、QT間期延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)[14]；-雷尼替丁：對(duì)CYP450酶抑制較弱，但仍可能與甲硝唑（CYP2C9底物）發(fā)生相互作用，增加甲硝唑相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[15]；-法莫替丁、尼扎替丁：幾乎不通過(guò)CYP450代謝，藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)最低，是長(zhǎng)期H2RA患者的優(yōu)先選擇[16]。03長(zhǎng)期使用H2RA患者Hp根除治療的核心原則長(zhǎng)期使用H2RA患者Hp根除治療的核心原則基于上述特殊性，此類(lèi)患者的Hp根除治療需遵循以下核心原則，以平衡療效、安全性與原發(fā)病控制。“抑酸強(qiáng)化”原則：優(yōu)化胃內(nèi)pH環(huán)境Hp根除治療的成功依賴于胃內(nèi)pH≥5.0，以促進(jìn)抗生素活性與Hp清除[17]。長(zhǎng)期H2RA患者因基礎(chǔ)抑酸需求，需在根除治療中“強(qiáng)化抑酸策略”：-H2RA種類(lèi)調(diào)整：優(yōu)先選擇法莫替?。?0mgbid）或尼扎替丁（150mgbid），避免西咪替??；若患者正在使用西咪替丁，可替換為法莫替丁以減少藥物相互作用[18]。-H2RA劑量與用法優(yōu)化：-對(duì)于GERD患者：根除治療期間可將H2RA劑量調(diào)整為睡前頓服（如法莫替丁40mgqn），減少與抗生素的給藥時(shí)間重疊（抗生素多餐后服用），避免胃內(nèi)pH波動(dòng)影響抗生素活性[19]；“抑酸強(qiáng)化”原則：優(yōu)化胃內(nèi)pH環(huán)境-對(duì)于ZES或術(shù)后患者：需維持原H2RA劑量（如西咪替丁800mgtid），但需密切監(jiān)測(cè)胃內(nèi)pH（便攜式pH監(jiān)測(cè)），必要時(shí)臨時(shí)加用PPI（如奧美拉唑20mgbid）實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)抑酸”，待根除治療結(jié)束后再恢復(fù)原方案[20]。“個(gè)體化抗生素選擇”原則：規(guī)避耐藥與相互作用在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容長(zhǎng)期H2RA患者的抗生素選擇需結(jié)合當(dāng)?shù)豀p耐藥率、藥物過(guò)敏史及H2RA種類(lèi)綜合判斷：-阿莫西林：對(duì)pH依賴性小，在胃內(nèi)pH3.0-7.0均保持穩(wěn)定活性，適合長(zhǎng)期抑酸患者[21]；-四環(huán)素：不易受胃內(nèi)pH影響，且與H2RA無(wú)顯著相互作用，對(duì)克拉霉素耐藥的Hp仍有效[22]；-鉍劑：可破壞Hp細(xì)胞膜，增加抗生素滲透性，并抑制尿素酶活性，彌補(bǔ)H2RA抑酸強(qiáng)度的不足[23]。1.首選方案：鉍劑四聯(lián)療法（H2RA+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素）：“個(gè)體化抗生素選擇”原則：規(guī)避耐藥與相互作用2.次選方案：H2RA+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮：-呋喃唑酮：抗菌活性不受胃pH影響，且耐藥率低（<5%），但需警惕周?chē)窠?jīng)炎、溶血等不良反應(yīng)（尤其老年患者），療程≤14天[24]。3.替代方案：H2RA+PPI（臨時(shí)強(qiáng)化）+阿莫西林+左氧氟沙星：-對(duì)于ZES等需強(qiáng)抑酸的患者，可臨時(shí)將H2RA換為PPI（如艾司奧美拉唑20mgbid），聯(lián)合鉍劑、阿莫西林（1.0gbid）與左氧氟沙星（500mgqd），療程10天[25]；-注意：左氧氟沙星禁用于18歲以下、妊娠期及哺乳期患者，且需避免與NSAIDs聯(lián)用（增加肌腱損傷風(fēng)險(xiǎn)）[26]。“療程延長(zhǎng)”原則：應(yīng)對(duì)低度感染與耐藥性長(zhǎng)期H2RA患者因Hp定植密度低、耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，標(biāo)準(zhǔn)療程（14天）可能不足以根除，建議延長(zhǎng)至10-14天（基于鉍劑四聯(lián)療法）[27]。研究顯示，對(duì)于長(zhǎng)期H2RA使用者，14天鉍劑四聯(lián)療法的根除率較10天提高12%-15%，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率[28]。“安全性優(yōu)先”原則：減少藥物不良反應(yīng)與基礎(chǔ)疾病波動(dòng)1.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：-H2RA與甲硝唑、呋喃唑酮合用時(shí)，需監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、周?chē)窠?jīng)炎）；-阿莫西林需警惕皮疹（尤其青霉素過(guò)敏者）；-鉍劑長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致鉍劑沉積（舌苔發(fā)黑、便秘），療程一般≤14天[29]。2.基礎(chǔ)疾病管理：-GERD患者：根除治療期間需每日記錄反酸、燒心癥狀，若癥狀加重，可臨時(shí)加用鋁碳酸鎂咀嚼片中和胃酸，避免因停用H2RA導(dǎo)致反流復(fù)發(fā)[30]；-ZES患者：需定期檢測(cè)胃酸分泌量（基礎(chǔ)酸輸出量BAO），確保抑酸達(dá)標(biāo)（BAO<10mmol/h）[31]。04具體治療方案與實(shí)施要點(diǎn)治療前評(píng)估1.Hp檢測(cè)與分型：-推薦使用13C/14C尿素呼氣試驗(yàn)（13C/14C-UBT）或糞便抗原檢測(cè)（SAT），避免血清學(xué)檢測(cè)（無(wú)法區(qū)分現(xiàn)癥與既往感染）[32]；-對(duì)根除失敗患者，建議行Hp藥敏試驗(yàn)（如胃鏡下取活檢組織行培養(yǎng)與藥敏檢測(cè)），指導(dǎo)后續(xù)方案調(diào)整[33]。2.基礎(chǔ)疾病評(píng)估：-GERD：行胃鏡檢查排除Barrett食管，反流癥狀問(wèn)卷（GerdQ）評(píng)分評(píng)估病情嚴(yán)重程度[34]；-ZES：檢測(cè)血清胃泌素水平，腹部CT/MRI定位胃泌素瘤[35]；-合并用藥：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前服用的所有藥物（如抗凝藥、降糖藥、心血管藥物），避免不良相互作用[36]。治療前評(píng)估3.藥物過(guò)敏史評(píng)估：-青霉素過(guò)敏者禁用阿莫西林，可替換為四環(huán)素（8歲以上患者）或呋喃唑酮；-四環(huán)素過(guò)敏者可選用阿莫西林+克拉霉素（需評(píng)估克拉霉素耐藥風(fēng)險(xiǎn)）[37]。推薦治療方案結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病與H2RA使用情況，推薦以下個(gè)體化方案（詳見(jiàn)表1）：表1長(zhǎng)期使用H2RA患者Hp根除推薦方案|基礎(chǔ)疾病|H2RA種類(lèi)|推薦方案|療程|注意事項(xiàng)||-------------------|----------------|--------------------------------------------------------------------------|-------|--------------------------------------------------------------------------||輕中度GERD|法莫替丁/尼扎替丁|法莫替丁20mgbid+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1.0gbid+四環(huán)素500mgbid|14天|法莫替丁睡前頓服，抗生素餐后服用；監(jiān)測(cè)反流癥狀|推薦治療方案|重度GERD/ZES|西咪替丁/雷尼替丁|奧美拉唑20mgbid（臨時(shí)替換H2RA）+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1.0gbid+呋喃唑酮100mgbid|14天|根除治療結(jié)束后恢復(fù)原H2RA方案；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能||NSAIDs相關(guān)性潰瘍|任意H2RA|H2RA原劑量+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+阿莫西林1.0gbid+四環(huán)素500mgbid|14天|繼續(xù)使用NSAIDs（如需），聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑（如瑞巴派特）||青霉素過(guò)敏|任意H2RA|H2RA原劑量+枸櫞酸鉍鉀220mgbid+克拉霉素500mgbid+甲硝唑400mgbid|14天|僅適用于克拉霉素耐藥率<20%地區(qū)；監(jiān)測(cè)QT間期（心電圖）|治療中監(jiān)測(cè)與調(diào)整1.依從性教育：-強(qiáng)調(diào)“按時(shí)、按量、足療程”服藥的重要性，尤其H2RA與抗生素的服用時(shí)間（如H2RA早餐前、睡前服用，抗生素餐后1小時(shí)服用）；-提供用藥清單（文字+圖示），避免漏服或重復(fù)服藥[38]。2.癥狀監(jiān)測(cè)：-每周電話隨訪，記錄患者腹痛、反酸、惡心、腹瀉等癥狀變化；-若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉（>5次/日），需警惕艱難梭菌感染，立即停用抗生素并完善糞便檢查[39]。治療中監(jiān)測(cè)與調(diào)整3.方案調(diào)整：-治療7天：若癥狀無(wú)緩解或加重，需評(píng)估H2RA抑酸效果（便攜式pH監(jiān)測(cè)），必要時(shí)臨時(shí)加用PPI；-出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)：立即停用可疑藥物（如阿莫西林），更換為其他抗生素[40]。治療后隨訪1.Hp根除評(píng)估：-停藥4周后行13C/14C-UBT或SAT評(píng)估根除效果；-根除失敗者：間隔3個(gè)月后行二次根除，方案需更換抗生素（如首次使用阿莫西林+四環(huán)素，二次改用阿莫西林+左氧氟沙星）[41]。2.基礎(chǔ)疾病隨訪：-GERD患者：根除成功后繼續(xù)原H2RA方案，每3個(gè)月復(fù)診評(píng)估反流癥狀；-ZES患者：每6個(gè)月檢測(cè)血清胃泌素與胃酸分泌量，調(diào)整抑酸藥物劑量[42]。05特殊人群的個(gè)體化考量老年患者01老年患者（≥65歲）常合并肝腎功能減退、多種基礎(chǔ)疾病，需注意：03-避免使用呋喃唑酮（易誘發(fā)頭暈、跌倒）；02-H2RA劑量減半（如法莫替丁改為20mgqd），避免蓄積；04-抗生素選擇優(yōu)先考慮阿莫西林+四環(huán)素（安全性高）[43]。妊娠期與哺乳期患者妊娠期Hp根除一般推薦產(chǎn)后進(jìn)行，除非合并潰瘍出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。必須治療時(shí)：01-H2RA選擇法莫替?。‵DA妊娠B類(lèi)）；02-抗生素僅可用阿莫西林（FDA妊娠B類(lèi)），禁用甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮（FDA妊娠D類(lèi)）；03-療程縮短至10天，密切監(jiān)測(cè)胎兒情況[44]。04合并其他疾病患者1-甲硝唑、呋喃唑酮需減量（甲硝唑500mgqd，呋喃唑酮100mgqd）；-避免使用阿莫西林（嚴(yán)重腎病患者可蓄積），改用四環(huán)素[45]。1.慢性腎功能不全：-避免克拉霉素與胺碘酮、地高辛合用（增加QT間期延長(zhǎng)與地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)）；-優(yōu)先選擇阿莫西林+四環(huán)素+法莫替丁方案，治療前后監(jiān)測(cè)心電圖[46]。2.合并心血管疾?。?06典型案例分享案例一：長(zhǎng)期服用雷尼替丁的GERD合并Hp陽(yáng)性潰瘍患者患者資料：男，58歲，“反酸、燒心8年，加重伴上腹痛2月”。8年前診斷為GERD，長(zhǎng)期服用雷尼替丁150mgbid，癥狀控制可。2月前出現(xiàn)上腹脹痛，胃鏡示：胃竇潰瘍（A2期），Hp快速尿素酶試驗(yàn)（+）。治療方案：-雷尼替丁調(diào)整為150mgqn（睡前頓服）；-枸櫞酸鉍鉀220mgbid（餐前30分鐘）；-阿莫西林1.0gbid（餐后1小時(shí)）；-四環(huán)素500mgbid（餐后1小時(shí)）；-療程14天。案例一：長(zhǎng)期服用雷尼替丁的GERD合并Hp陽(yáng)性潰瘍患者治療過(guò)程：患者服藥第3天出現(xiàn)輕微惡心，加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊后緩解；第10天腹痛消失，反酸、燒心癥狀無(wú)加重。隨訪結(jié)果：停藥4周后13C-UBT（-），胃鏡復(fù)查：潰瘍愈合（S1期），繼續(xù)雷尼替丁150mgbid維持治療，GERD癥狀穩(wěn)定。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：通過(guò)調(diào)整H2RA用法（睡前頓服）減少與抗生素重疊，聯(lián)合鉍劑與對(duì)pH依賴小的四環(huán)素，兼顧了Hp根除與GERD癥狀控制。案例二：ZES患者長(zhǎng)期使用西咪替丁后Hp根除失敗后的個(gè)體化調(diào)整患者資料：女，45歲，“反復(fù)腹瀉、腹痛5年，加重1月”。5年前確診ZES，長(zhǎng)期服用西咪替丁800mgtid，胃酸分泌控制可（BAO8mmol/h）。1月前胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（A1期），Hp（+），首次行PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑四聯(lián)療法（14天）失敗。案例一：長(zhǎng)期服用雷尼替丁的GERD合并Hp陽(yáng)性潰瘍患者藥敏結(jié)果：Hp對(duì)克拉霉素耐藥，對(duì)阿莫西林、四環(huán)素敏感。調(diào)整方案：-西咪替丁替換為法莫替丁20mgbid（減少CYP450相互作用）；-枸櫞酸鉍鉀220mgbid；-阿莫西林1.0gbid；-四環(huán)素500mgbid；-療程14天。治療過(guò)程：患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療第12天腹痛、腹瀉癥狀緩解。隨訪結(jié)果：停藥4周后13C-UBT（-），胃鏡示：潰瘍愈合（S2期），法莫替丁維持治療，BAO6mmol/h。案例一：長(zhǎng)期服用雷尼替丁的GERD合并Hp陽(yáng)性潰瘍患者經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：根除失敗后需及時(shí)行藥敏試驗(yàn)，更換H2RA種類(lèi)（西咪替丁→法莫替?。┎⑦x擇敏感抗生素（四環(huán)素），可顯著提高根除率。07總結(jié)與展望總結(jié)與展望長(zhǎng)期使用H2RA的消化性潰瘍患者Hp根除治療是消化科臨床的難點(diǎn)，其核心在于“個(gè)體化”與“平衡藝術(shù)”——既要通過(guò)優(yōu)化抑酸策略、選擇合適抗生素與療程實(shí)現(xiàn)Hp根除，又要兼顧基礎(chǔ)疾病的穩(wěn)定與用藥安全。本文系統(tǒng)闡述了此類(lèi)患者的病理生理特征、治療原則、方案制定與特殊人群考量，并結(jié)合典型案例強(qiáng)調(diào)了臨床實(shí)踐中的靈活調(diào)整。未來(lái)，隨著Hp耐藥率的上升與新型藥物（如鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑P-CAB）的問(wèn)世，長(zhǎng)期H2RA患者的Hp根治治療策略將進(jìn)一步優(yōu)化。P-CAB（如伏諾拉生）抑酸起效快、作用持久，且?guī)缀醪皇蹸YP450代謝影響，有望成為此類(lèi)患者的新選擇[47]。但無(wú)論如何，基于患者個(gè)體特征的精準(zhǔn)化、多學(xué)科協(xié)作的治療模式，始終是提高Hp根除率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵?？偨Y(jié)與展望作為消化科醫(yī)師，我們需在遵循指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的具體情況制定“一人一策”的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高治療依從性，最終實(shí)現(xiàn)“Hp根除”與“長(zhǎng)期健康”的雙重目標(biāo)。08參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]MalfertheinerP,MegraudF,O'MorainCA,etal.ManagementofHelicobacterpyloriinfection-theMaastrichtV/FlorenceConsensusReport[J].Gut,2017,66(1):6-30.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門(mén)螺桿菌和消化性潰瘍學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組,等.第五次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告[J].中華消化雜志,2017,37(6):364-378.參考文獻(xiàn)[3]FockKM,TalleyN,MoayyediP,etal.Asia-Pacificconsensusguidelinesongastriccancerprevention[J].JGastroenterolHepatol,2018,33(1):26-34.[4]SachsG,ShinJM,MunsonK,etal.Reviewarticle:thecontrolofgastricacidsecretion[J].AlimentPharmacolTher,2020,51(6):825-839.參考文獻(xiàn)[5]KahrilasPJ,ShaheenNJ,VaeziMF,etal.AmericanGastroenterologicalAssociationInstitutetechnic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