第六章血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理第1頁第二節(jié)貧血▲缺鐵性貧血▲再生障礙性貧血▲巨幼細(xì)胞性貧血▲溶血性貧血第2頁概述貧血是指外周血液在單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計數(shù)（RRC）和（或）紅細(xì)胞比容（HCT）低于正常最低值一個病理狀態(tài)。其中以血紅蛋白濃度降低最為主要。第3頁成年男性：Hb<120g/L，RBC<4.5×1012/L，HCT<0.42；成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30國內(nèi)診療貧血標(biāo)準(zhǔn)為：第4頁1.紅細(xì)胞生成降低性貧血▲造血干細(xì)胞異常：再障、白血病▲造血微環(huán)境受損：淋巴瘤、骨纖維化▲造血原料不足或利用障礙：巨幼細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血2.紅細(xì)胞破壞過多性貧血：各種溶血3.失血性貧血▲急性失血：大血管破壞等▲慢性失血：月經(jīng)過多、痔瘡出血等

按病因和發(fā)病機(jī)制分類：第5頁按血紅蛋白濃度分類貧血程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60～90g/L活動后氣促、心悸重度30～59g/L休息時仍氣促、心悸極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病第6頁按紅細(xì)胞形態(tài)特點分類分類MCV（fl）MCHC（%）MCH（pg）臨床類型大細(xì)胞性貧血>10032～35>32巨幼細(xì)胞性貧血。正常細(xì)胞貧血80～10032～3526～32再生障礙性貧血、急性失血性貧血、溶血性貧血。小細(xì)胞低色素性貧血<80<32<26缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血。第7頁按骨髓紅系增生情況分類分類臨床類型骨髓增生不良性貧血再生障礙性貧血。骨髓增生性貧血除再生障礙性貧血以外貧血。第8頁一.臨床表現(xiàn)第9頁1.普通表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯、反甲、末梢神經(jīng)炎活動耐力下降等。2.試驗檢驗：不一樣貧血外周血象、骨髓象、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞三個平均指數(shù)有不一樣改變。第10頁二、治療護(hù)理★第11頁1.治療▲病因治療?！幤分委??！鴮ΠY和支持治療?！斞?.護(hù)理▲休息與活動。▲合理飲食?！斞虺煞葺斞o(hù)理▲進(jìn)行健康指導(dǎo)第12頁請思索：血液系統(tǒng)疾病常見癥狀有哪些？該怎樣護(hù)理？什么是貧血？國內(nèi)診療貧血標(biāo)準(zhǔn)？貧血臨床表現(xiàn)有哪些？第13頁缺鐵性貧血第14頁評定病人第15頁病人，女，36歲。痔瘡多年。因頭暈、乏力多年。檢驗：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，皮膚、粘膜蒼白，發(fā)毛稀疏無光。指端蒼白，指甲脆裂呈匙狀。試驗室檢驗：Hb50g/L，RBC2.5×1012/L，WBC9.8×109/L，BPC130×109/L，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素。血清鐵6.5μmol/L，骨髓檢驗：紅系增生活躍，骨髓鐵染色陰性。診療為缺鐵性貧血。病例導(dǎo)入見案例視頻19第16頁病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思索該病人：1、為何診療該病人是缺鐵性貧血？2、紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素是不是缺鐵性貧血特征？3、發(fā)病原因是什么，怎樣治療、護(hù)理？第17頁概述缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量降低而引發(fā)一個小細(xì)胞低色素性貧血。思索：什么是貯存鐵？為何會缺乏？第18頁一.病因和發(fā)病機(jī)制第19頁1.鐵在體內(nèi)存在形式▲組織中鐵主要是以血紅蛋白、肌紅蛋白和酶形式存在?！A存鐵主要是以鐵蛋白及含鐵血黃素形式貯存在肝、脾、骨髓、腸黏膜中。2.鐵起源▲生理情況：起源于衰老紅細(xì)胞，海帶、紫菜、木耳、香菇、肝、肉、血、豆類等。脂肪、乳類、谷物含鐵較低?！巧砬闆r：鐵可起源于藥品和輸血。3.鐵吸收▲鐵主要在十二指腸及小腸上部吸收?！杆帷itC促進(jìn)鐵吸收。▲茶（含鞣酸）、奶（含磷）、咖啡影響鐵吸收。

4.鐵排泄▲正常情況下，鐵吸收和排泄保持平衡狀態(tài)?！F主要是隨腸粘膜細(xì)胞、皮膚細(xì)胞、尿道細(xì)胞脫落而丟失。婦女還經(jīng)過月經(jīng)、妊娠和哺乳而喪失鐵。5.鐵轉(zhuǎn)運(yùn)▲血清鐵將鐵輸送至各組織。

第20頁1.鐵丟失過多：慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和最主要病因。痔出血，月經(jīng)過多等。2.鐵需要量增加，但攝入不足：是婦女兒童缺鐵性貧血主要原因。3.鐵吸收不良：胃、十二指腸切除術(shù)，萎縮性胃炎。病因第21頁二.臨床表現(xiàn)第22頁1.引發(fā)缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)2.貧血共有表現(xiàn)3.缺鐵性貧血特殊表現(xiàn)▲組織缺鐵表現(xiàn)：如舌炎、毛發(fā)干枯、指甲條紋隆起，嚴(yán)重呈“匙狀甲”?！裥袨楸憩F(xiàn)：如易激動、注意力不集中，異食癖等。第23頁1.血象：血紅蛋白降低，紅細(xì)胞體積小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，為小細(xì)胞低色素性貧血。2.骨髓象：骨髓增生活躍，尤其是晚幼紅細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞體積偏小。骨髓鐵染色陰性。3.鐵代謝檢驗：血清鐵、血清鐵蛋白降低。血清鐵蛋白是反應(yīng)貯存鐵敏感指標(biāo)，可用于早期診療，。（一）檢驗第24頁三、檢驗及診療第25頁缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)正常紅細(xì)胞形態(tài)第26頁（二）診療1.病史：有寄生蟲、慢性失血、機(jī)體需鐵量增加等病史。2.臨床表現(xiàn)：缺鐵性貧血癥狀體征。3.試驗室檢驗結(jié)果：血清鐵、血清鐵蛋白降低，紅細(xì)胞為小細(xì)胞低色素性，骨髓細(xì)胞外鐵顯著降低。第27頁制訂計劃第28頁四、治療關(guān)鍵點★第29頁（一）病因治療

是根治缺鐵性貧血關(guān)鍵。包含糾正不良飲食習(xí)慣、消化道疾病治療、腫瘤治療、痔瘡治療等。第30頁（二）補(bǔ)充鐵劑1.提供含鐵豐富食物：見飲食護(hù)理。2.口服鐵劑：是首選方法。從小劑量開始，逐步增量。慣用口服鐵劑有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、維鐵控釋片、富馬酸亞鐵等。網(wǎng)織紅細(xì)胞上升為鐵劑治療有效指標(biāo)。3.肌肉注射鐵劑：用于不能耐受口服鐵劑、急于糾正貧血等。注射鐵劑前應(yīng)計算補(bǔ)充鐵劑總量。慣用右旋糖酐鐵。第31頁實施護(hù)理第32頁五、護(hù)理診療及辦法第33頁（一）護(hù)理診療1．活動無耐力與貧血引發(fā)全身組織缺氧相關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足相關(guān)。3．知識缺乏：缺乏相關(guān)防治知識與缺乏指導(dǎo)相關(guān)。第34頁（二）護(hù)理辦法1．加強(qiáng)病情監(jiān)測：判斷病人貧血程度及治療效果。2．飲食護(hù)理

▲糾正不良飲食習(xí)慣。

▲給予豐富含鐵食物：如瘦肉、血、肝、蛋黃、豆、海帶、香菇、木耳。通知病人含鐵量最低食物是乳類食品等。

▲合理飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配。▲口腔炎或舌炎護(hù)理：給予口腔護(hù)理。第35頁3．口服鐵劑護(hù)理

（1）解釋。（2）服藥方法：指導(dǎo)病人餐中或餐后服用鐵劑，與維生素C同服，防止與茶、咖啡、蛋類、牛奶、H2受體阻滯劑等同服。用吸管服液體鐵。（3）準(zhǔn)確用藥：遵醫(yī)囑按時按量服用鐵劑，血紅蛋白恢復(fù)正常后再口服用藥3-6個月。要預(yù)防藥品總量過大引發(fā)鐵中毒。第36頁4．注射鐵劑護(hù)理

▲預(yù)防過敏反應(yīng)：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為面潮紅、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹等。首次注射不超出50mg，若無異常，次日注射100mg?！A(yù)防硬結(jié)形成：注射處肌肉豐厚，用8～9號針頭深部注射，經(jīng)常更換注射部位。注射速度要慢。必要時局部干熱敷?！乐蛊つw染色：不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采取“Z”形注射法。第37頁5．輸血護(hù)理：必要時遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，嚴(yán)格控制輸液速度，預(yù)防輸血過多過快誘發(fā)心力衰竭。6．給氧：嚴(yán)重貧血病人應(yīng)給予氧氣吸入，以改進(jìn)缺氧癥狀。7．日常護(hù)理：同貧血護(hù)理。8．健康指導(dǎo)

請依據(jù)病因、治療、護(hù)理辦法制訂健康指導(dǎo)內(nèi)容。第38頁效果評價第39頁評價實施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理身心反應(yīng)。第40頁1．診療分析該病人有痔瘡史多年，有貧血普通表現(xiàn)，有缺鐵性貧血特征性表現(xiàn)“匙狀甲”，血象、骨髓象、鐵染色、鐵代謝生化檢驗等都提醒機(jī)體缺鐵并貧血，故診療缺鐵性貧血。病例分析第41頁2、護(hù)理分析

頭暈、乏力——觀察病情。注意休息，生活護(hù)理。皮膚粘膜蒼白，毛發(fā)稀疏、“匙狀甲”——飲食護(hù)理，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑。病因可能是痔瘡——配合醫(yī)生治療痔瘡。本病知識缺乏——健康指導(dǎo)。病例分析第42頁缺鐵性貧血主要是貯存鐵缺乏，以小細(xì)胞低色素性貧血為特點。是貧血中最常見一個。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見和最主要病因。臨床表現(xiàn)有貧血共有表現(xiàn)、本病特征性表現(xiàn)、精神行為表現(xiàn)等。骨髓鐵染色陰性，鐵代謝生化檢驗異常。病因治療是根治缺鐵性貧血關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要經(jīng)過飲食、口服鐵劑、注射鐵劑進(jìn)行。護(hù)理特色是飲食護(hù)理、用藥護(hù)理。課堂小結(jié)第43頁巨幼細(xì)胞性貧血第44頁概述巨幼細(xì)胞性貧血是指葉酸、維生素B12缺乏或其它原因引發(fā)DNA合成障礙所致一類貧血。其特點是大細(xì)胞性貧血。第45頁一.病因和發(fā)病機(jī)制第46頁（一）病因1.葉酸缺乏：與葉酸攝入量不足、吸收不良、需求量增加、藥品影響等原因相關(guān)。2.維生素B12缺乏：與內(nèi)因子缺乏，維生素B12吸收障礙、利用障礙等原因相關(guān)。內(nèi)因子缺乏所致不可逆性貧血稱“惡性貧血”。（二）發(fā)病機(jī)制葉酸和維生素B12是合成DNA主要輔酶。第47頁二.臨床表現(xiàn)試驗室檢驗診療第48頁1.臨床表現(xiàn)主要有貧血、消化道癥狀、全身浮腫、口角炎、“鏡面舌”、“牛肉舌”、精神神經(jīng)癥狀。2.試驗室檢驗血象、骨髓象提醒貧血，血清葉酸、維生素B12濃度降低。懷疑惡性貧血者可進(jìn)行內(nèi)因子抗體測定。

臨床表現(xiàn)+試驗室檢驗=診療第49頁三、治療、護(hù)理第50頁1．去除病因

2．補(bǔ)充葉酸和（或）維生素B12：葉酸缺乏者多吃蔬菜、瓜、果、烹煮不宜過分。維生素B12缺乏者多吃動物肝、腎、瘦肉。惡性貧血需終生肌注維生素B12。補(bǔ)充葉酸、維生素B12時，需注意補(bǔ)充含鉀、含鐵高食物。

3.健康指導(dǎo)

請依據(jù)病因、治療、護(hù)理辦法制訂健康指導(dǎo)內(nèi)容。第51頁課堂小結(jié)▲巨幼細(xì)胞性貧血是指葉酸、維生素B12缺乏所引發(fā)一類貧血，其特點是大細(xì)胞性貧血?！梭w不能合成葉酸、維生素B12，主要依靠外源性攝入。食物供給不足是葉酸缺乏最主要原因。惡性貧血是內(nèi)因子不可逆缺乏所致。治療護(hù)理重點是補(bǔ)充葉酸、維生素B12。第52頁再生障礙性貧血第53頁評定病人第54頁▲病人,男,19歲。長久服安乃近。頭暈、牙齦現(xiàn)血、皮膚斑塊、心悸、乏力3個月。▲檢驗：T36.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，貧血貌，四肢多個瘀斑。血液檢驗：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢驗：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細(xì)胞1個。初步診療為:慢性再生障礙性貧血。病例導(dǎo)入見案例視頻20第55頁病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思索：1.為何診療為慢性再生障礙性貧血？2.慢性再生障礙性貧血與缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血有什么異同？3.怎樣對該病人進(jìn)行治療、護(hù)理？第56頁概述再生障礙性貧血（簡稱再障），是由各種原因致造血干細(xì)胞數(shù)量降低和（或）功效異常而引發(fā)一類貧血。外周血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三系均顯著降低。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、感染和出血。第57頁概述按病程及表現(xiàn)分為急性再障（又稱重型再障-Ⅰ型）、慢性再障。慢性再障病情惡化時稱重型再障-Ⅱ型。第58頁一.病因和發(fā)病機(jī)制第59頁（一）病因化學(xué)原因：包含各類能夠引發(fā)骨髓抑制藥品和工業(yè)用化學(xué)物品。物理原因：各種電離輻射。生物原因：風(fēng)疹病毒、流感病毒、肝炎病毒及各種嚴(yán)重感染。第60頁（二）發(fā)病機(jī)制骨髓造血干細(xì)胞顯著降低，外周血三系降低。1、造血干細(xì)胞異常（“種子”學(xué)說）2、造血微環(huán)境異常（“土壤”學(xué)說）3、免疫異常（“蟲子”學(xué)說）部分病人用免疫抑制劑治療有效。第61頁二.臨床表現(xiàn)第62頁項目急性再障慢性再障

起病急、重緩，病程長

出血、感染

重,主要表現(xiàn)輕

貧血輕重，主要表現(xiàn)

病程、預(yù)后病程短,預(yù)后差

病程長、預(yù)后很好臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血、重復(fù)感染。第63頁三、檢驗及診療第64頁1．血象：全血細(xì)胞降低，四少一多，紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)均降低，白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞相對增多。呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。2、骨髓象：急性型增生低下或極度低下。粒系、紅系、巨核系三系細(xì)胞增生受抑，甚至無巨核細(xì)胞。慢性型骨髓增生減低或有灶性增生，但巨核細(xì)胞顯著降低。（一）檢驗第65頁（二）診療▲貧血、出血和感染。▲血象、骨髓象三系降低?！撬柙錾拖?，巨核細(xì)胞顯著降低。第66頁項目急性再障慢性再障

起病

急、重

緩

出血、感染

嚴(yán)重

輕

貧血

輕

重

中性粒細(xì)胞

<0.5×109/L

>0.5×109/L

血小板

<20×109/L

>20×109/L

網(wǎng)織紅細(xì)胞

<15×109/L

>15×109/L

骨髓象

增生極度減低

增生減低或局部增生

病程、預(yù)后

病程短預(yù)后差

病程長、預(yù)后很好（三）判別第67頁制訂計劃第68頁四、治療關(guān)鍵點★第69頁1．去除病因：囑患者不再接觸有害物。2．支持及對癥治療：適當(dāng)休息，輸血、止血，預(yù)防和控制感染。3．免疫抑制劑：急性再障常選取抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）；各型再障均可使用環(huán)孢素。第70頁4．促進(jìn)骨髓造血

雄激素是治療慢性再障首選藥；造血細(xì)胞因子主要用于重型再障；造血干細(xì)胞移植是治療重型再障最有希望治療辦法之一。第71頁實施護(hù)理第72頁五、護(hù)理診療及辦法第73頁（一）護(hù)理診療1．活動無耐力與貧血、感染、發(fā)燒，長久臥床相關(guān)。2．組織完整性受損與血小板降低造成皮膚粘膜出血相關(guān)。3．有感染危險與粒細(xì)胞降低相關(guān)。第74頁（二）護(hù)理辦法1．貧血護(hù)理：見本節(jié)“貧血護(hù)理辦法”。2．出血護(hù)理：見本章第一節(jié)“癥狀護(hù)理”。3．感染護(hù)理：見本章第四節(jié)“急性白血病”。4．加強(qiáng)病情觀察：定時觀察血象，注意有沒有出血，有沒有體溫升高等感染征象。第75頁5．用藥護(hù)理：堅持用藥，觀察副作用,雄激素深部分層注射,更換部位,注射后熱敷。6．心理護(hù)理：解除思想顧慮，配合治療。7．健康指導(dǎo)請依據(jù)病因、治療、護(hù)理辦法制訂健康指導(dǎo)內(nèi)容。第76頁效果評價第77頁評價實施護(hù)理后病人對疾病、治療、護(hù)理身心反應(yīng)。第78頁

病例分析1．診療分析該病人有用骨髓抑制藥病史。有出血，貧血情況。血象：全血細(xì)胞降低。骨髓檢驗：紅系、粒系增生減低，全片見巨核細(xì)胞1個。符合再障診療，因病人起病遲緩，無顯著感染，以貧血為主要表現(xiàn)，BPC>20×109/L，故診療為慢性再障。第79頁2、護(hù)理分析

心悸、乏力——休息、吸O2，輸血。牙齦出血、皮膚瘀點——預(yù)防損傷，加強(qiáng)口腔、皮膚保護(hù)。白細(xì)胞低于正?！A(yù)防感染護(hù)理。雄激素、免疫抑制劑治療——用藥護(hù)理。恐懼——心理護(hù)理。本病知識缺乏——健康指導(dǎo)。

病例分析第80頁課堂小結(jié)再障是造血干細(xì)胞異常所致貧血。以三系顯著降低為特點。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染。急性再障少見，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后差，常選取ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)常首選雄激素治療。護(hù)理主要是三系降低護(hù)理及用藥護(hù)理。第81頁溶血性貧血第82頁概述溶血性貧血是指紅細(xì)胞破壞速度超出骨髓造血代償功效時所引發(fā)一組貧血。溶血性貧血主要特點是貧血、黃疸、脾大、網(wǎng)織紅細(xì)胞增高及骨髓幼紅細(xì)胞增生。

第83頁一.病因和發(fā)病機(jī)制第84頁1、按病因發(fā)病機(jī)制分類▲紅細(xì)胞內(nèi)在缺點：紅細(xì)胞膜、酶等異常。▲紅細(xì)胞外在原因：免疫、機(jī)械、化學(xué)原因。第85頁2．溶血性貧血按溶血場所分類

▲血管內(nèi)溶血：血型不合輸血后溶血、輸注低滲溶液、化學(xué)毒物及感