醫(yī)院患者協(xié)議書范本甲方（醫(yī)院）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康問題需要在甲方醫(yī)院接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)以及康復(fù)指導(dǎo)等。具體服務(wù)項(xiàng)目將根據(jù)乙方的病情及甲方的醫(yī)療能力和專業(yè)判斷確定，并在乙方病歷及相關(guān)醫(yī)療記錄中詳細(xì)記載。2.醫(yī)療設(shè)備及設(shè)施使用甲方將為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)備及設(shè)施，包括但不限于病房、檢查設(shè)備（如X光機(jī)、CT掃描儀、超聲診斷儀等）、治療設(shè)備（如手術(shù)器械、理療儀器等）以及藥品供應(yīng)等。乙方有權(quán)在符合醫(yī)療規(guī)范和甲方管理規(guī)定的前提下使用上述設(shè)備及設(shè)施。3.醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)乙方接受醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)為甲方醫(yī)院的[具體科室名稱]、[病房樓名稱及房間號(hào)]等指定區(qū)域。甲方應(yīng)確保服務(wù)地點(diǎn)的環(huán)境安全、衛(wèi)生條件符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并提供必要的醫(yī)療保障設(shè)施和服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)流程、選擇治療方案和使用醫(yī)療設(shè)備及藥品。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、診療規(guī)范和職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理，并確保醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量控制和監(jiān)督。向乙方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得乙方的書面同意（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。如因病情緊急等特殊情況無法取得乙方書面同意的，應(yīng)在事后及時(shí)告知乙方并取得其追認(rèn)。保護(hù)乙方的隱私和個(gè)人信息安全，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露乙方的醫(yī)療信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要且符合規(guī)定程序的除外。為乙方提供必要的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單，并按照規(guī)定開具合法有效的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并就相關(guān)問題向甲方醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢。有權(quán)自主選擇符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)務(wù)人員（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議，并要求甲方改進(jìn)服務(wù)。在支付合理醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)獲得甲方提供的相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療相關(guān)的信息，積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作。按照甲方的安排和要求，按時(shí)接受檢查、治療、服藥等醫(yī)療服務(wù)，并遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時(shí)間。按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)、足額支付醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)甲方的醫(yī)療行為有疑問或異議，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通協(xié)商解決，不得采取干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的行為。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用按照甲方醫(yī)院現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體費(fèi)用項(xiàng)目及金額將根據(jù)乙方實(shí)際接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和使用的藥品、材料等情況確定。甲方應(yīng)在乙方接受醫(yī)療服務(wù)前，向乙方或其家屬說明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及大致費(fèi)用范圍。2.支付方式乙方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中按照甲方的要求及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。支付方式包括但不限于現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保報(bào)銷等。如乙方選擇醫(yī)保報(bào)銷，應(yīng)按照國家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的規(guī)定，提供必要的證明材料，并配合甲方完成醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。3.費(fèi)用結(jié)算甲方應(yīng)在乙方完成相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)后，及時(shí)為乙方出具醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。乙方對(duì)結(jié)算清單有異議的，應(yīng)在收到清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)與甲方財(cái)務(wù)部門或相關(guān)科室核對(duì)。經(jīng)核對(duì)無誤后，乙方應(yīng)按照結(jié)算清單支付醫(yī)療費(fèi)用。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方或其家屬充分說明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、治療效果不確定性等，并取得乙方的書面同意（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。如因病情緊急等特殊情況無法取得乙方書面同意的，應(yīng)在事后及時(shí)告知乙方并取得其追認(rèn)。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施甲方應(yīng)采取必要的醫(yī)療措施，盡量降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率。如發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，甲方應(yīng)立即采取積極有效的救治措施，并及時(shí)向乙方或其家屬通報(bào)情況。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及因違約行為給乙方造成的其他間接損失。若甲方泄露乙方的隱私和個(gè)人信息，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。若甲方未按照規(guī)定向乙方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，或未取得乙方書面同意（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）擅自進(jìn)行醫(yī)療行為，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方告知病情、病史、過敏史、家族病史等與醫(yī)療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，給乙方自身造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。如因乙方隱瞞信息給甲方造成損失（如醫(yī)療糾紛引發(fā)的賠償責(zé)任、額外的醫(yī)療費(fèi)用支出等），乙方應(yīng)賠償甲方的全部損失。若乙方未按照甲方的安排和要求按時(shí)接受檢查、治療、服藥等醫(yī)療服務(wù)，或違反醫(yī)院的規(guī)章制度和作息時(shí)間，影響治療效果或?qū)е伦陨聿∏榧又氐?，乙方?yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若乙方未按照國家法律法規(guī)及本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方補(bǔ)繳欠費(fèi)及按照欠費(fèi)金額的[X%]支付違約金。如乙方逾期超過[X]天仍未支付欠費(fèi)，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠費(fèi)及違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部