醫(yī)院免責(zé)協(xié)議書范本甲方：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]前往甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：診斷：對乙方的病情進(jìn)行全面檢查、診斷，包括但不限于身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以確定乙方的病情狀況。治療：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個(gè)性化的治療方案，并實(shí)施相應(yīng)的治療措施，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。護(hù)理：在乙方接受治療期間，為乙方提供必要的護(hù)理服務(wù)，包括病情觀察、生活照料、心理護(hù)理等，以促進(jìn)乙方的康復(fù)。2.乙方應(yīng)積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方能夠準(zhǔn)確診斷和治療。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)流程和方式。有權(quán)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。在緊急情況下，為保護(hù)乙方生命健康，有權(quán)采取必要的緊急醫(yī)療措施。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)護(hù)人員盡到合理的注意義務(wù)和診療義務(wù)。對乙方的病情、治療過程、醫(yī)療費(fèi)用等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情變化或出現(xiàn)其他異常情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方，并采取相應(yīng)的治療措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，并要求甲方作出合理的解釋。有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。在接受甲方醫(yī)療服務(wù)后，如對治療效果不滿意，有權(quán)要求甲方進(jìn)行復(fù)查或提供進(jìn)一步的治療建議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，如實(shí)告知自身病情及相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。在治療期間，按照醫(yī)囑進(jìn)行治療和康復(fù)，不得擅自中斷治療或改變治療方案。尊重醫(yī)護(hù)人員，不得侮辱、誹謗、威脅醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)情形1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已向乙方充分告知了可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、治療效果的不確定性等。乙方已充分理解并自愿承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2.在以下情形下，甲方對乙方的醫(yī)療損害不承擔(dān)賠償責(zé)任：因不可抗力因素導(dǎo)致的醫(yī)療損害，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。因乙方自身病情特殊或異常，導(dǎo)致難以預(yù)見、難以避免和難以克服的醫(yī)療損害，但甲方在診療過程中存在過錯的除外。因乙方故意隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，從而引發(fā)醫(yī)療損害的。因乙方不配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，如不按時(shí)服藥、不遵守醫(yī)囑、擅自離院等，導(dǎo)致醫(yī)療損害的。因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平有限，無法完全避免或克服的醫(yī)療損害，但甲方在診療過程中存在過錯的除外。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：診斷費(fèi)用：[X]元治療費(fèi)用：[X]元護(hù)理費(fèi)用：[X]元其他費(fèi)用：[X]元總計(jì)：[X]元2.支付方式：乙方應(yīng)在[具體支付時(shí)間]前，將上述醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[賬號]五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯導(dǎo)致乙方遭受醫(yī)療損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等直接損失，以及因醫(yī)療損害給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，或因乙方過錯導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方為乙方墊付的醫(yī)療費(fèi)用、因乙方欠費(fèi)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失、甲方為追討欠費(fèi)而支付的合理費(fèi)用等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效