口腔牙齒修復(fù)協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有口腔牙齒修復(fù)需求，乙方具備提供相關(guān)服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方口腔牙齒修復(fù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）修復(fù)牙齒情況甲方需修復(fù)的牙齒為[具體牙齒位置及顆數(shù)]，目前牙齒存在[詳細(xì)牙齒問題描述，如齲齒、缺失、磨損等]。乙方將根據(jù)甲方牙齒的具體情況，制定個(gè)性化的修復(fù)方案。（二）修復(fù)方式及材料1.修復(fù)方式：乙方將采用[具體修復(fù)方式，如烤瓷牙修復(fù)、種植牙修復(fù)、牙齒貼面修復(fù)等]為甲方修復(fù)牙齒。2.修復(fù)材料：乙方所使用的修復(fù)材料應(yīng)為符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的正規(guī)產(chǎn)品，具體材料品牌及型號(hào)為[詳細(xì)列出使用的材料名稱及規(guī)格]。（三）服務(wù)內(nèi)容1.乙方為甲方提供全面的口腔檢查，包括口腔X光片拍攝、牙齒模型制取等，以準(zhǔn)確評(píng)估牙齒狀況，為修復(fù)方案的制定提供依據(jù)。2.根據(jù)甲方牙齒情況及需求，設(shè)計(jì)并實(shí)施個(gè)性化的牙齒修復(fù)方案，確保修復(fù)后的牙齒功能和美觀達(dá)到最佳效果。3.在修復(fù)過程中，乙方負(fù)責(zé)對(duì)甲方進(jìn)行必要的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，告知甲方修復(fù)后牙齒的護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。4.修復(fù)完成后，乙方為甲方提供一定期限的術(shù)后回訪服務(wù)，及時(shí)了解修復(fù)效果及甲方口腔健康狀況，解答甲方在使用過程中遇到的問題。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方制定的牙齒修復(fù)方案及所使用的修復(fù)材料情況。有權(quán)對(duì)乙方提供的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任或采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的口腔健康狀況、過敏史、疾病史等相關(guān)信息，以便乙方制定合適的修復(fù)方案。按照乙方的要求，按時(shí)接受口腔檢查、治療及術(shù)后回訪等服務(wù)。按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。遵循乙方告知的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及修復(fù)后牙齒護(hù)理要求，保持口腔清潔，正確使用修復(fù)后的牙齒。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的口腔狀況及需求，自主制定合理的牙齒修復(fù)方案。在甲方未配合乙方進(jìn)行必要的檢查或未遵循護(hù)理要求時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供相關(guān)服務(wù)或要求甲方承擔(dān)相應(yīng)后果。2.義務(wù)具備合法的口腔醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)，并向甲方提供相關(guān)證明文件。以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為甲方提供牙齒修復(fù)服務(wù)，嚴(yán)格遵守口腔醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。向甲方詳細(xì)說明牙齒修復(fù)方案、修復(fù)材料、治療過程及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息，確保甲方充分了解并同意相關(guān)方案。妥善保管甲方的個(gè)人信息及口腔檢查資料，不得泄露給任何第三方。對(duì)修復(fù)后的牙齒質(zhì)量負(fù)責(zé)，在約定的質(zhì)保期內(nèi)，如因乙方原因?qū)е滦迯?fù)牙齒出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方應(yīng)免費(fèi)為甲方進(jìn)行修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用甲方本次口腔牙齒修復(fù)服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。此費(fèi)用包含乙方為甲方提供的口腔檢查、修復(fù)方案設(shè)計(jì)、修復(fù)材料及人工費(fèi)用、術(shù)后回訪服務(wù)費(fèi)用等所有相關(guān)費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外檢查費(fèi)用（如特殊口腔疾病檢測(cè)等）及因甲方自身原因?qū)е碌闹委煷螖?shù)增加所產(chǎn)生的費(fèi)用。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）；在乙方完成牙齒修復(fù)主體工作并經(jīng)甲方確認(rèn)修復(fù)效果符合預(yù)期后，甲方應(yīng)支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項(xiàng)后及時(shí)向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、修復(fù)期限及質(zhì)保期（一）修復(fù)期限乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂且收到甲方預(yù)付款后的[具體工作日天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)開始為甲方進(jìn)行牙齒修復(fù)工作，并在[預(yù)計(jì)完成日期]前完成全部修復(fù)工作，交付甲方使用。如因不可抗力或甲方自身原因?qū)е滦迯?fù)工作延誤，修復(fù)期限相應(yīng)順延，但乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方并說明原因。（二）質(zhì)保期乙方對(duì)為甲方修復(fù)的牙齒提供[具體質(zhì)保期限，如一年或兩年等]的質(zhì)保期。質(zhì)保期內(nèi)，如修復(fù)后的牙齒出現(xiàn)以下質(zhì)量問題，乙方應(yīng)免費(fèi)為甲方進(jìn)行修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施：1.因乙方所使用的修復(fù)材料質(zhì)量問題或乙方操作不當(dāng)導(dǎo)致修復(fù)牙齒出現(xiàn)松動(dòng)、崩瓷、脫落等影響正常使用的情況。2.因修復(fù)技術(shù)問題導(dǎo)致修復(fù)后的牙齒出現(xiàn)咬合異常、疼痛等問題，經(jīng)乙方診斷確認(rèn)為修復(fù)質(zhì)量問題的。質(zhì)保期自乙方完成牙齒修復(fù)工作并經(jīng)甲方驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已完成服務(wù)部分的費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時(shí)乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方未如實(shí)告知自身相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方制定的修復(fù)方案不合理或無法正常實(shí)施，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，并按照協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。3.若甲方未按照乙方告知的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)及修復(fù)后牙齒護(hù)理要求進(jìn)行操作，導(dǎo)致修復(fù)后的牙齒出現(xiàn)問題或影響使用壽命，乙方不承擔(dān)質(zhì)保責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)修復(fù)或重新修復(fù)所需的費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照協(xié)議約定的修復(fù)期限完成修復(fù)工作，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的預(yù)付款，同時(shí)乙方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金，以彌補(bǔ)甲方的損失。2.若乙方所使用的修復(fù)材料不符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或未按照約定的修復(fù)方案進(jìn)行操作，導(dǎo)致修復(fù)后的牙齒出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方應(yīng)按照本協(xié)議關(guān)于質(zhì)保期的約定免費(fèi)為甲方進(jìn)行修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失（包括但不限于因牙齒問題導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增加、誤工費(fèi)等）。3.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息及口腔檢查資料，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付人民幣[X]元的違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或法律法規(guī)政策調(diào)整等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款無效，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中