肝硬化患者飲食的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，52歲，已婚，農(nóng)民。因“乏力、食欲減退3年，加重伴腹脹、雙下肢水腫1個月”于2025年7月10日入院?；颊咂剿厣眢w健康狀況一般，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史。（二）主訴乏力、食欲減退3年，加重伴腹脹、雙下肢水腫1個月。（三）現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，進食量較前減少約1/3，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，未予重視。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，時輕時重。1個月前，患者乏力、食欲減退癥狀明顯加重，同時出現(xiàn)腹脹，呈進行性加重，伴雙下肢水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，休息后無明顯緩解。偶有惡心，無嘔吐，大便稀溏，每日2-3次，小便量減少，約800ml/日。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“肝硬化失代償期”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，睡眠質(zhì)量欠佳，體重較3年前下降約10kg。（四）既往史既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，未規(guī)律抗病毒治療。有長期飲酒史20年，平均每日飲酒量約200g，戒酒3年。否認外傷、手術(shù)史，否認輸血史。（五）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，身高175-，體重60kg，BMI：19.59kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌，胸前散在蜘蛛痣3枚。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱，全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3-，質(zhì)中，邊緣鈍，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢重度凹陷性水腫，達膝關(guān)節(jié)水平。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)65×10?/L。2.肝功能：總膽紅素58.6μmol/L，直接膽紅素25.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶68U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8，堿性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶150U/L。3.凝血功能：凝血酶原時間16.5秒，國際標(biāo)準化比值1.4，凝血酶原活動度60%。4.電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。5.腹部B超：肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.5-，脾大，肋間厚4.5-，肋下長3-，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，最大深度8-。6.胃鏡檢查：食管下段及胃底靜脈曲張（中度），黏膜充血水腫。7.乙肝病毒相關(guān)檢查：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗原陰性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性，乙肝病毒DNA定量3.5×10?IU/ml。（七）飲食評估患者入院前飲食不規(guī)律，每日進食2-3餐，以主食為主，如米飯、面條，蔬菜攝入較少，約100g/日，肉類偶爾食用，約50g/周，幾乎不食用水果。因腹脹明顯，患者自覺進食后腹脹加重，故進食量進一步減少，每日主食約200g。飲水量約1000ml/日?；颊邔Ω斡不嬍诚嚓P(guān)知識缺乏，不知道哪些食物適合自己，存在恐懼進食的心理。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、白蛋白合成減少、食欲減退有關(guān)。2.體液過多：與門靜脈高壓致腹水形成、低蛋白血癥有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險：與食管胃底靜脈曲張破裂出血、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏肝硬化飲食護理相關(guān)知識。5.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平逐漸升高至35g/L以上，體重增加2-3kg，BMI達到20-22kg/m2。2.患者腹水減少，雙下肢水腫減輕或消退，每日尿量維持在1000-1500ml。3.患者住院期間未發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。4.患者及家屬能夠掌握肝硬化飲食護理相關(guān)知識，能夠自覺遵守飲食原則。5.患者焦慮情緒得到緩解，精神狀態(tài)改善，能夠積極配合治療和護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）飲食護理1.急性期飲食護理（入院1-7天）患者入院時腹脹明顯，腹水較多，伴有輕度惡心，食欲極差。此階段飲食以清淡、易消化、低鹽、低脂為原則，目的是減輕胃腸道負擔(dān)，促進胃腸道功能恢復(fù)，同時控制水鈉攝入，減輕腹水。（1）熱量供給：每日給予熱量1800-2000kcal，以碳水化合物為主，如米湯、稀粥、藕粉等，每日主食量約250g，分5-6餐進食，避免一次進食過多加重腹脹。（2）蛋白質(zhì)供給：因患者肝功能尚可，凝血酶原活動度60%，無肝性腦病先兆，故給予適量蛋白質(zhì)，每日0.8-1.0g/kg，即48-60g，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋羹、魚肉（清蒸）、豆腐等，分多次攝入。避免食用豆制品過多，以免引起腹脹。（3）脂肪供給：限制脂肪攝入，每日約30-40g，避免食用油炸、油煎食物，選擇植物油，如橄欖油、菜籽油等。（4）維生素與礦物質(zhì)供給：給予富含維生素的食物，如新鮮蔬菜汁（過濾掉渣）、水果汁（稀釋），如胡蘿卜汁、蘋果汁等，每日約200ml。同時注意補充鉀離子，因患者血鉀3.2mmol/L，給予香蕉、橙子等富含鉀的水果，但需制成泥狀或汁狀，避免粗糙食物損傷食管黏膜。（5）水鈉控制：嚴格控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量＜2g，避免食用咸菜、醬菜、腌制品等。飲水量根據(jù)尿量調(diào)整，每日約800-1000ml。（6）飲食方式：指導(dǎo)患者細嚼慢咽，進食時采取半坐臥位，以減輕腹脹不適。避免進食過冷、過熱、辛辣刺激的食物。2.穩(wěn)定期飲食護理（入院8-28天）經(jīng)過一周的治療和護理，患者腹脹癥狀明顯減輕，腹水減少，食欲逐漸恢復(fù)。此階段逐漸增加飲食種類和量，加強營養(yǎng)支持，促進身體康復(fù)。（1）熱量供給：每日給予熱量2200-2500kcal，碳水化合物仍為主要來源，主食量增加至300-350g/日，可選擇軟米飯、面條、饅頭等。（2）蛋白質(zhì)供給：根據(jù)患者肝功能恢復(fù)情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量至每日1.0-1.2g/kg，即60-72g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占比70%以上，如瘦肉（去皮雞肉、牛肉）、魚蝦、雞蛋、牛奶等。每日可食用雞蛋1個，牛奶200ml（若患者無乳糖不耐受），瘦肉50g，魚蝦50g。（3）脂肪供給：適當(dāng)增加脂肪攝入，每日約40-50g，可選擇堅果（如核桃、杏仁，少量）、植物油等，但仍需避免高脂肪食物。（4）維生素與礦物質(zhì)供給：增加新鮮蔬菜和水果的攝入，蔬菜選擇嫩葉蔬菜，如菠菜、生菜、娃娃菜等，每日約300g，切碎煮軟后食用；水果選擇易消化、無刺激性的，如蘋果、香蕉、葡萄等，每日約200g，可直接食用或制成水果泥。定期監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整食物種類，如血鉀正常后，仍需適量攝入富含鉀的食物，預(yù)防低鉀血癥。（5）水鈉控制：鈉鹽攝入量可適當(dāng)放寬至每日2-3g，飲水量根據(jù)尿量和腹水情況調(diào)整，每日約1000-1500ml。（6）飲食指導(dǎo)：告知患者避免食用粗糙、堅硬的食物，如堅果、油炸食品、帶骨帶刺的食物等，以防損傷食管胃底靜脈曲張，引起出血。少食多餐，避免暴飲暴食。戒煙戒酒，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。3.飲食監(jiān)測與調(diào)整每日監(jiān)測患者進食量、進食種類，觀察患者進食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。每周測量體重2次，每周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)1-2次，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整飲食方案。如患者白蛋白水平升高不明顯，可適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入；如出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，及時調(diào)整食物種類，必要時遵醫(yī)囑給予藥物補充。（二）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，密切觀察患者生命體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生。2.腹部情況觀察：每日測量腹圍1次，記錄腹圍變化。觀察腹脹程度、腹部體征，如有無壓痛、反跳痛等，及時發(fā)現(xiàn)腹水增減情況及有無腹腔感染跡象。3.皮膚黏膜觀察：觀察皮膚鞏膜黃染情況、有無新的蜘蛛痣出現(xiàn)、肝掌是否加重。觀察下肢水腫消退情況，每日按壓腳踝處觀察凹陷恢復(fù)時間。4.消化道癥狀觀察：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，特別注意觀察嘔吐物和大便的顏色、性質(zhì)、量，如出現(xiàn)嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備。5.意識狀態(tài)觀察：觀察患者精神狀態(tài)、意識情況，有無嗜睡、煩躁不安、行為異常等肝性腦病先兆癥狀，如有異常及時處理。（三）用藥護理1.利尿劑使用護理：患者遵醫(yī)囑使用螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合利尿治療，螺內(nèi)酯40mg，每日3次，呋塞米20mg，每日2次。用藥期間密切觀察患者尿量變化，每日記錄24小時出入量。監(jiān)測電解質(zhì)，特別是血鉀、血鈉水平，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。告知患者利尿劑的作用和副作用，如出現(xiàn)乏力、肌肉抽搐等癥狀及時告知護士。2.抗病毒藥物護理：患者遵醫(yī)囑服用恩替ka韋抗病毒治療，0.5mg，每日1次。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者抗病毒藥物的重要性及長期服用的必要性，觀察藥物不良反應(yīng)，如有無頭痛、惡心、皮疹等。3.白蛋白輸注護理：患者白蛋白水平較低，遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g，每周2次。輸注過程中嚴格控制輸注速度，觀察患者有無過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等，如有異常立即停止輸注并報告醫(yī)生。（四）心理護理1.建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，關(guān)心患者的病情和生活需求，耐心傾聽患者的訴說，給予患者心理支持和安慰，讓患者感受到被尊重和關(guān)心。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食注意事項及預(yù)后等知識，讓患者對疾病有正確的認識，減輕患者的恐懼和焦慮情緒。3.鼓勵患者參與護理：鼓勵患者參與到飲食計劃的制定和護理過程中，讓患者感受到自己的價值，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)，配合治療和護理。（五）休息與活動指導(dǎo)1.休息指導(dǎo)：患者腹水較多時，指導(dǎo)患者臥床休息，采取半坐臥位或平臥位，以增加肝血流量，減輕肝臟負擔(dān)。保證患者充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。2.活動指導(dǎo)：隨著病情的好轉(zhuǎn)，鼓勵患者適當(dāng)進行活動，如在床上進行四肢活動、翻身等，逐漸過渡到床邊站立、緩慢行走等?；顒恿繎?yīng)循序漸進，避免過度勞累。告知患者活動時注意安全，防止跌倒。四、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過28天的治療和護理，患者病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.營養(yǎng)狀況：患者食欲良好，每日進食量達到300-350g主食，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入充足。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.0×10?/L，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)75×10?/L。肝功能：總膽紅素30.2μmol/L，直接膽紅素12.1μmol/L，間接膽紅素18.1μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，白蛋白34g/L，球蛋白32g/L，白球比1.06。體重增加2.5kg，BMI達到20.2kg/m2。2.體液過多：腹脹癥狀基本消失，腹圍較入院時減少8-，腹腔內(nèi)液性暗區(qū)最大深度3-。雙下肢水腫消退，僅腳踝處有輕度凹陷。每日尿量維持在1200-1500ml。3.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間未發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等并發(fā)癥。4.知識掌握：患者及家屬能夠準確說出肝硬化飲食護理的原則和注意事項，能夠自覺遵守飲食計劃。5.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒得到明顯緩解，精神狀態(tài)良好，能夠積極配合治療和護理，對疾病預(yù)后充滿信心。（二）護理過程中存在的問題1.飲食護理方面：患者在穩(wěn)定期初期對蛋白質(zhì)的攝入存在顧慮，擔(dān)心攝入過多引起肝性腦病，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，影響營養(yǎng)狀況的改善。雖然經(jīng)過多次宣教，但患者仍有一定的恐懼心理。2.營養(yǎng)評估方面：目前主要通過體重、血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)進行營養(yǎng)評估，缺乏更精準的營養(yǎng)評估工具，如主觀全面評定法（SGA）、微型營養(yǎng)評定法（MNA）等，可能導(dǎo)致營養(yǎng)評估不夠全面準確。3.出院指導(dǎo)方面：患者出院后需要長期堅持飲食護理和規(guī)律服藥，但患者及家屬對出院后的飲食細節(jié)和藥物管理仍存在一些疑問，出院指導(dǎo)的深度和廣度有待進一步加強。（三）護理改進措施1.加強飲食宣教的個體化：針對患者對蛋白質(zhì)攝入的顧慮，制定個體化的飲食宣教方案，結(jié)合患者的肝功能檢查結(jié)果，向患者詳細解釋蛋白質(zhì)攝入的重要性和安全范圍，列舉具體的食物種類和攝入量，讓患者更加直觀地了解。同時，邀請營養(yǎng)師參與飲食指導(dǎo)，提高飲食宣教的專業(yè)性和可信度。2.采用多元化的營養(yǎng)評估方法：在今后的護理工作中，引入主觀全面評定法（SGA）、微型營養(yǎng)評定法（MNA）等營養(yǎng)評估工具，結(jié)合實驗室檢查指標(biāo)，對患者進行全面、精準的營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定更加合理的飲食計劃，提高營養(yǎng)護理的質(zhì)量。3.完善