干性心包炎早期的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，漢族，已婚，職業(yè)為辦公室職員。因“反復(fù)胸痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年10月20日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈針刺樣，疼痛程度較輕，可忍受，與呼吸、咳嗽及體位變化相關(guān)，深呼吸、咳嗽或左側(cè)臥位時疼痛加重，坐位或前傾位時疼痛稍有緩解。當(dāng)時未予重視，未進行特殊處理。1天前上述胸痛癥狀明顯加重，疼痛評分由3分升至6分（采用NRS疼痛評分法），同時出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達38.5℃，伴乏力、食欲減退，無呼吸困難、咯血、心悸等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“胸痛待查”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓、糖尿病、高脂血癥”等慢性病史；否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無輸血史；無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙史20年，每日約10支，未戒煙；偶有飲酒史，飲酒量較少；規(guī)律作息，無熬夜習(xí)慣；飲食偏油膩，運動量較少?；橛罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查T：38.3℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率92次/分，律齊，心音尚可，胸骨左緣第3-4肋間可聞及抓刮樣心包摩擦音，以收縮期和舒張期均能聞及，前傾坐位時更明顯。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-20門診）：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比18.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化檢查（2025-10-20門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.心肌酶譜（2025-10-20門診）：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌紅蛋白（Mb）30ng/ml，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。4.血沉（ESR）：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。5.C反應(yīng)蛋白（CRP）：28mg/L（正常參考值0-10mg/L）。6.心電圖（2025-10-20門診）：竇性心律，心率90次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，T波直立，無病理性Q波。7.胸部X線片（2025-10-20門診）：雙肺野清晰，肺紋理走向自然，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。8.心臟超聲（2025-10-20入院后）：心包壁層與臟層之間可見少量液性暗區(qū)，最大深度約3mm，心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左室射血分數(shù)65%。（六）護理評估1.生理評估：患者目前存在胸痛，NRS評分6分，發(fā)熱，體溫38.3℃，乏力、食欲減退。生命體征相對穩(wěn)定，但心率稍快。心臟聽診可聞及心包摩擦音，提示干性心包炎處于活動期。輔助檢查顯示白細胞及中性粒細胞百分比升高，血沉、C反應(yīng)蛋白增高，心電圖有特異性ST段改變，心臟超聲提示少量心包積液，符合干性心包炎早期表現(xiàn)。2.心理評估：患者因突發(fā)胸痛且癥狀加重，擔(dān)心自身病情嚴重，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、對治療和預(yù)后缺乏信心，主動詢問病情相關(guān)問題。3.社會評估：患者已婚，配偶及子女對其關(guān)心體貼，家庭支持系統(tǒng)良好。患者為辦公室職員，單位同事關(guān)系融洽，住院期間單位領(lǐng)導(dǎo)及同事曾前來探望。患者醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，醫(yī)療費用有一定保障。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與心包炎癥刺激心包臟層和壁層有關(guān)。2.體溫過高：與心包炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與胸痛癥狀加重、擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與對干性心包炎的病因、治療、護理及預(yù)后不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心包積液增多、心包填塞、心律失常等。（二）護理目標(biāo)1.患者胸痛癥狀得到緩解，NRS疼痛評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)正常，波動在36.0-37.2℃之間。3.患者焦慮情緒得到改善，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握干性心包炎的相關(guān)知識，能正確進行自我護理。5.患者未發(fā)生心包積液增多、心包填塞、心律失常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：①評估患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每2小時記錄一次NRS疼痛評分。②協(xié)助患者采取舒適體位，如坐位或前傾位，避免左側(cè)臥位，以減輕胸痛。③遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢呼氣，以緩解疼痛帶來的不適。2.體溫控制：①監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時每1小時測量一次，并記錄體溫變化趨勢。②當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等；遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚片0.5g口服，并觀察降溫效果。③鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以補充水分，促進散熱。④保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。3.心理護理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。②向患者詳細解釋干性心包炎的病因、治療方案及預(yù)后，讓患者了解病情，減輕焦慮情緒。③鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。4.健康教育：①向患者及家屬講解干性心包炎的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及預(yù)后。②指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，不可自行增減藥量或停藥。③指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，急性期臥床休息，癥狀緩解后逐漸增加活動量。④指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。⑤告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1周、1個月、3個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：①密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每2小時測量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②觀察患者胸痛癥狀的變化，如疼痛程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素是否改變，以及心包摩擦音的變化情況。③監(jiān)測心電圖變化，觀察ST段、T波是否恢復(fù)正常，有無心律失常出現(xiàn)。④定期復(fù)查心臟超聲，觀察心包積液的量是否增多。⑤告知患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、血壓下降、心率增快等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員，以便及時發(fā)現(xiàn)心包填塞等并發(fā)癥并進行處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護理干預(yù)患者于2025年10月20日10:00入院，入院后立即安置于心內(nèi)科普通病房，給予吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min），監(jiān)測生命體征：T38.3℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%。向患者及家屬進行入院宣教，包括病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護士等。協(xié)助患者完成入院護理評估，采集血標(biāo)本送檢（血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、血沉、C反應(yīng)蛋白等），安排患者進行心電圖、心臟超聲檢查。針對患者胸痛癥狀，協(xié)助其采取坐位前傾位，評估NRS疼痛評分為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。30分鐘后再次評估疼痛評分，降至4分，患者自覺胸痛有所緩解。針對發(fā)熱癥狀，給予溫水擦浴物理降溫，鼓勵患者多飲水。向患者及家屬詳細解釋病情，告知目前考慮為干性心包炎早期，治療以抗炎、止痛、退熱為主，預(yù)后較好，減輕患者的焦慮情緒?；颊弑硎纠斫?，并愿意配合治療。（二）入院第2天護理干預(yù)患者入院第2天，T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/78mmHg。NRS疼痛評分為3分，胸骨左緣第3-4肋間仍可聞及心包摩擦音，但較入院時減弱。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。監(jiān)測血常規(guī)回報：白細胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，較入院時有所下降；血沉30mm/h，C反應(yīng)蛋白22mg/L，仍高于正常。協(xié)助患者進行床上活動，避免劇烈運動。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。繼續(xù)給予健康教育，告知患者目前病情處于好轉(zhuǎn)階段，應(yīng)堅持遵醫(yī)囑服藥，注意休息。患者情緒較入院時明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護士交流病情。飲食方面，患者食欲有所改善，給予高熱量、高蛋白的小米粥、雞蛋羹等食物，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜水果。（三）入院第3天護理干預(yù)患者入院第3天，T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP118/75mmHg。NRS疼痛評分為2分，胸痛癥狀明顯緩解，僅在深呼吸時偶有輕微不適。心包摩擦音較前明顯減弱，幾乎難以聞及。復(fù)查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段較入院時有所回落。遵醫(yī)囑減少布洛芬緩釋膠囊用量，改為0.2g口服，每12小時一次。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，可在病房內(nèi)緩慢行走，但避免長時間站立或行走。繼續(xù)監(jiān)測體溫、疼痛變化，鼓勵患者保持良好的心態(tài)?；颊呒覍賹ψo理工作表示滿意，患者也能積極配合各項治療和護理措施。（四）入院第4-5天護理干預(yù)入院第4天，患者體溫恢復(fù)正常，T36.8℃，NRS疼痛評分為1分，無明顯胸痛癥狀，心包摩擦音消失。復(fù)查血沉20mm/h，C反應(yīng)蛋白10mg/L，基本恢復(fù)正常。入院第5天，患者生命體征穩(wěn)定，各項檢查指標(biāo)正常，無不適癥狀。遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如在病區(qū)內(nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2次。加強健康教育，重點指導(dǎo)患者出院后的自我護理，包括休息、飲食、用藥、復(fù)查等方面。告知患者出院后仍需注意休息，避免勞累和受涼，預(yù)防呼吸道感染；飲食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，戒煙限酒；遵醫(yī)囑按時復(fù)查，如有不適及時就診?；颊呒凹覍倬硎疽颜莆障嚓P(guān)知識。（五）出院當(dāng)日護理干預(yù)患者于2025年10月25日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，無胸痛、發(fā)熱等不適癥狀。為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)，包括出院帶藥的用法用量（無出院帶藥）、復(fù)查時間（出院后1周、1個月、3個月復(fù)查心電圖、心臟超聲、血沉、C反應(yīng)蛋白）、注意事項等。囑咐患者回家后繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，如有胸痛、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。患者及家屬對本次住院期間的治療和護理工作表示非常滿意，感謝醫(yī)護人員的精心照顧。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.疼痛管理及時有效：入院后及時評估患者胸痛情況，采取舒適體位、遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合放松訓(xùn)練，有效緩解了患者的胸痛癥狀，NRS疼痛評分從6分逐漸降至1分，提高了患者的舒適度。2.體溫控制措施得當(dāng)：針對患者的發(fā)熱癥狀，及時給予物理降溫，鼓勵患者多飲水，并遵醫(yī)囑使用退熱藥物，使患者體溫在入院第4天恢復(fù)正常，避免了高熱對身體的進一步損害。3.心理護理到位：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，向患者詳細解釋病情及預(yù)后，給予心理支持和安慰，同時鼓勵家屬給予情感支持，有效減輕了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療和護理。4.病情觀察細致：密切監(jiān)測患者的生命體征、胸痛癥狀、心包摩擦音、心電圖及各項檢查指標(biāo)的變化，及時發(fā)現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)跡象和潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。5.健康教育全面：在患者住院期間，分階段向患者及家屬進行健康教育，包括病情介紹、治療方案、護理要點、出院后自我護理等方面，使患者及家屬掌握了相關(guān)知識，提高了患者的自我管理能力。（二）護理過程中存在的不足1.疼痛評估的頻率可進一步優(yōu)化：在患者入院初期胸痛癥狀較明顯時，每2小時評估一次疼痛評分，雖然能及時了解疼痛變化，但對于疼痛評分波動較大的情況，評估頻率還可適當(dāng)增加，以便更及時地調(diào)整止痛措施。2.健康教育的方式略顯單一：主要以口頭講解為主，缺乏圖文資料、視頻等更直觀的教育方式，可能導(dǎo)致部分患者及家屬對知識點的理解和記憶不夠深刻。3.對患者飲食指導(dǎo)的個性化不足：雖然給予了高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的具體口味和飲食習(xí)慣進行更個性化的飲食方案制定，可能影響患者的飲食依從性。4.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者病情好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，但缺乏系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，如活動強度、活動時間的具體梯度安排等，可能導(dǎo)致患者活動不當(dāng)。（三）護理改進措施1.優(yōu)化疼痛評估頻率：對于疼痛評分≥4分的患者，將疼痛評估頻率調(diào)整為每1小時一次，當(dāng)疼痛評分降至≤3分且穩(wěn)定后，再恢復(fù)為每2小時一次，確保