高血壓性腦病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，退休工人，因“突發(fā)劇烈頭痛伴視物模糊、意識模糊2小時”于2025年10月20日15:00急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓達180/110mmHg，長期自行服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制情況不詳，未規(guī)律監(jiān)測血壓。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙30年，每日約20支，已戒煙5年，少量飲酒史，家族中父親患有高血壓。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前與人爭吵后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，以額部及枕部明顯，伴視物模糊、惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，非噴射性。隨后出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，家屬遂撥打120急診送入我院。急診測血壓220/130mmHg，查頭顱CT示：腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回增寬，提示輕度腦萎縮。急診以“高血壓急癥、高血壓性腦病”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓215/125mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能醒，喚醒后可簡單回答問題，但反應(yīng)遲鈍，定向力稍差（對時間、地點定向基本準(zhǔn)確，人物定向準(zhǔn)確）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運動正常，無眼震。鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。四肢肌力：左上肢肌力5級，右上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右下肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱存在，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。皮膚黏膜完整，無皮疹、出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。（四）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶180U/L，α-羥丁酸脫氫酶160U/L。2.尿液檢查：尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（-），尿酮體（-），尿潛血（-），白細胞（-），紅細胞（-），管型（-）。尿微量白蛋白/肌酐比值15mg/g。3.影像學(xué)檢查：頭顱CT（2025-10-20急診）：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯出血灶及占位性病變，腦溝、腦回增寬，提示輕度腦萎縮，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。頭顱MRI+MRA（2025-10-21）：腦內(nèi)散在少許缺血灶，腦白質(zhì)疏松（FazekasⅠ級），顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄或閉塞，Willis環(huán)完整。4.心電圖：竇性心律，心率88次/分，ST-T段未見明顯異常，未見病理性Q波。5.腦電圖：中度異常腦電圖，可見彌漫性θ波增多，以額顳部明顯，未見棘波、尖波等癲癇樣放電。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：高血壓性腦病；高血壓3級（很高危組）；腦內(nèi)散在缺血灶；輕度腦萎縮；血脂異常（總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高）。2.鑒別診斷：①腦出血：患者雖有高血壓病史及頭痛、意識改變，但頭顱CT未見出血灶，可排除；②腦梗死：患者起病急驟，以頭痛、意識模糊為主，無明顯肢體偏癱等定位體征，頭顱MRI示腦內(nèi)散在缺血灶但非急性梗死灶，可排除急性腦梗死；③蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者無劇烈頭痛伴噴射性嘔吐、頸項強直等表現(xiàn)，頭顱CT未見蛛網(wǎng)膜下腔出血征象，可排除；④顱內(nèi)腫瘤：患者無慢性頭痛、進行性加重及占位性病變表現(xiàn)，頭顱CT及MRI未見占位性病變，可排除。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性意識障礙：與血壓急劇升高導(dǎo)致腦血管痙攣、腦灌注不足及腦水腫有關(guān)。2.頭痛：與高血壓導(dǎo)致腦血管內(nèi)壓力增高及腦水腫有關(guān)。3.有受傷的危險：與意識模糊、反應(yīng)遲鈍有關(guān)。4.體液過多的風(fēng)險：與使用降壓藥物（如鈣通道阻滯劑）可能引起水鈉潴留有關(guān)。5.知識缺乏：與患者對高血壓疾病的危害、規(guī)范用藥及自我管理知識了解不足有關(guān)。6.焦慮：與突發(fā)疾病、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者意識狀態(tài)在48小時內(nèi)恢復(fù)清醒，定向力準(zhǔn)確，反應(yīng)靈敏。2.患者頭痛癥狀在24小時內(nèi)明顯緩解，疼痛評分從入院時的8分（數(shù)字評分法）降至3分以下。3.住院期間患者無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。4.患者體液平衡維持正常，無水腫、體重異常增加等情況。5.患者及家屬能夠掌握高血壓的危險因素、規(guī)范用藥方法、血壓監(jiān)測技巧及自我管理知識，出院前能獨立完成血壓測量。6.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療與護理。（三）護理措施制定1.急性意識障礙的護理措施：①密切觀察意識狀態(tài)：采用Glasgow昏迷評分x每1小時評估一次，記錄患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運動反應(yīng)，直至意識清醒后改為每4小時評估一次。②保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，及時清除口腔分泌物及嘔吐物。備好吸痰器、氣管插管等急救設(shè)備，若患者出現(xiàn)呼吸抑制或窒息先兆，立即配合醫(yī)生進行搶救。③維持有效的腦灌注：嚴(yán)格控制血壓下降速度，避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足。遵醫(yī)囑使用降壓藥物，建立靜脈通路，使用輸液泵精確控制輸液速度。④加強病情監(jiān)測：監(jiān)測生命體征，尤其是血壓，每15-30分鐘測量一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每1-2小時測量一次，并記錄。同時監(jiān)測血氧飽和度、心率、呼吸等指標(biāo)，觀察患者有無抽搐、癲癇發(fā)作等情況。2.頭痛的護理措施：①評估頭痛情況：使用數(shù)字評分法（NRS）每2小時評估一次頭痛的程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，并記錄。②環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%，減少外界刺激，避免患者情緒激動。③體位護理：協(xié)助患者取舒適臥位，如半坐臥位或頭高位（床頭抬高15-30°），以減輕腦水腫，緩解頭痛。④遵醫(yī)囑用藥：根據(jù)頭痛評分遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。同時確保降壓藥物按時按量輸注，通過控制血壓緩解頭痛。⑤非藥物止痛措施：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；給予頭部冷敷，每次15-20分鐘，注意避免凍傷。3.有受傷的危險的護理措施：①安全環(huán)境管理：病室地面保持干燥，避免積水；床欄拉起，使用床檔保護；清除病室內(nèi)障礙物，保持通道通暢。②患者管理：將呼叫器放在患者隨手可及的地方，告知患者及家屬如需協(xié)助及時呼叫護士。對于意識模糊期間的患者，安排專人陪護，避免患者自行下床活動。③跌倒風(fēng)險評估：入院時及病情變化時使用Morse跌倒風(fēng)險評估x進行評估，患者入院時評分為65分，屬于高風(fēng)險跌倒患者，在床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識。④協(xié)助生活護理：協(xié)助患者完成進食、飲水、翻身、如廁等日常生活活動，避免患者自行活動時發(fā)生意外。4.體液過多風(fēng)險的護理措施：①監(jiān)測體液平衡：每日測量體重，記錄24小時出入量，觀察患者有無水腫（尤其是雙下肢）、皮膚彈性變化等情況。②飲食護理：指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、咸菜等高鹽食物。③用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）時，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥等），定期復(fù)查電解質(zhì)。④病情觀察：觀察患者的尿量、尿色變化，若出現(xiàn)尿量減少、水腫加重等情況，及時報告醫(yī)生。5.知識缺乏的護理措施：①制定健康教育計劃：根據(jù)患者的文化程度、理解能力及病情恢復(fù)情況，制定個性化的健康教育計劃，分階段進行健康宣教。②疾病知識宣教：向患者及家屬講解高血壓性腦病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，強調(diào)高血壓控制的重要性。③用藥知識宣教：詳細告知患者所用降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛、腳踝水腫等，告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。④血壓監(jiān)測宣教：教會患者及家屬正確使用電子血壓計測量血壓的方法，包括測量前安靜休息5-10分鐘、測量時取坐位或臥位、袖帶松緊適宜等。指導(dǎo)患者每日測量血壓2次（早晚各一次），并記錄血壓變化情況。⑤生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙限酒，避免飲酒；控制體重，適當(dāng)進行有氧運動，如散步、太極拳等，每周3-5次，每次30分鐘左右；保持良好的睡眠，避免熬夜；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動。6.焦慮的護理措施：①心理評估：使用焦慮自評x（SAS）評估患者的焦慮程度，患者入院時SAS評分為60分，屬于中度焦慮。②溝通交流：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的擔(dān)憂和需求，給予心理支持和安慰。③病情告知：及時向患者及家屬告知病情變化及治療x，讓患者了解病情在逐漸好轉(zhuǎn)，增強患者的信心。④放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行漸進式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。⑤家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同幫助患者緩解焦慮。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（2025-10-2015:00-24:00）患者于15:00入院，入院時嗜睡，BP215/125mmHg，NRS頭痛評分8分。立即將患者安置于搶救室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，拉起床欄，床頭懸掛“防跌倒”“病危”警示標(biāo)識。建立靜脈通路2條，一條用于輸注降壓藥物，另一條用于補液及其他藥物輸注。遵醫(yī)囑給予硝普鈉50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，以10μg/min的速度靜脈泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，目標(biāo)是在最初2小時內(nèi)將血壓降至180/100mmHg以下，24小時內(nèi)降至160/100mmHg左右。每15分鐘測量一次血壓，記錄于血壓監(jiān)測單上。15:30測量血壓205/120mmHg，將硝普鈉泵速調(diào)整至15μg/min；16:00血壓195/115mmHg，泵速調(diào)整至20μg/min；16:30血壓185/105mmHg，泵速調(diào)整至25μg/min；17:00血壓175/100mmHg，維持當(dāng)前泵速。同時，密切觀察患者意識狀態(tài)，每1小時進行Glasgow昏迷評分，15:00評分為12分（睜眼3分，語言4分，運動5分），16:00評分為13分（睜眼3分，語言4分，運動6分），17:00評分為14分（睜眼4分，語言4分，運動6分），患者意識逐漸轉(zhuǎn)清。給予頭部冷敷緩解頭痛，17:00評估頭痛NRS評分降至5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。協(xié)助患者清除口腔嘔吐物，保持呼吸道通暢，血氧飽和度維持在98%-99%。告知家屬患者目前病情較重，需專人陪護，家屬表示理解并配合。18:00患者意識清醒，能準(zhǔn)確回答問題，定向力正常。血壓170/95mmHg，維持硝普鈉泵速25μg/min。協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°，患者主訴頭痛較前減輕，NRS評分4分。給予低鹽流質(zhì)飲食，患者進食順利，無嗆咳。記錄24小時出入量，15:00-24:00入量500ml，出量300ml（尿量）。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如頭顱MRI+MRA、腦電圖等，告知患者檢查注意事項，協(xié)助患者完成檢查。20:00血壓165/90mmHg，將硝普鈉泵速調(diào)整至20μg/min。患者無嘔吐，頭痛NRS評分3分。22:00血壓160/90mmHg，維持硝普鈉泵速20μg/min。Glasgow昏迷評分15分，意識清楚。24:00血壓155/85mmHg，患者主訴頭痛基本緩解，NRS評分2分。入量總計800ml，出量500ml（尿量）。（二）病情穩(wěn)定期護理（2025-10-21至2025-10-25）2025-10-218:00，患者意識清楚，精神狀態(tài)良好，BP150/85mmHg，停用硝普鈉，遵醫(yī)囑改為口服降壓藥物：硝苯地平緩釋片20mgbid，纈沙坦膠囊80mgqd。每2小時測量一次血壓，上午血壓波動在145-155/80-85mmHg之間，下午血壓波動在140-150/75-80mmHg之間。頭顱MRI+MRA結(jié)果回報：腦內(nèi)散在少許缺血灶，腦白質(zhì)疏松（FazekasⅠ級），顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄或閉塞。腦電圖結(jié)果回報：中度異常腦電圖，可見彌漫性θ波增多，以額顳部明顯。遵醫(yī)囑給予改善腦循環(huán)藥物：銀杏葉提取物注射液20ml加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注qd，營養(yǎng)神經(jīng)藥物：胞磷膽堿鈉注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注qd。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次15分鐘，每日3次，患者能積極配合。進行高血壓疾病知識宣教，向患者講解高血壓性腦病的相關(guān)知識，患者表示理解。協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食等，患者無不適。每日測量體重，21日體重65kg，22日體重65kg，無明顯變化。24小時出入量基本平衡，21日入量1800ml，出量1600ml。2025-10-22，患者BP145/80mmHg，頭痛癥狀完全緩解，NRS評分0分。焦慮自評x（SAS）評分為45分，焦慮情緒明顯緩解。指導(dǎo)患者及家屬正確使用電子血壓計測量血壓，患者及家屬能獨立完成測量，測量結(jié)果準(zhǔn)確。進行用藥知識宣教，告知患者硝苯地平緩釋片和纈沙坦膠囊的用法、作用及不良反應(yīng)，患者表示會按時按量服藥。鼓勵患者適當(dāng)在床上活動，如翻身、四肢活動等，患者活動順利，無不適。2025-10-23至2025-10-25，患者病情持續(xù)穩(wěn)定，BP波動在135-145/75-80mmHg之間。每日進行適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)活動，如散步，每次20分鐘，每日2次，患者無疲勞感。飲食改為低鹽半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到低鹽普通飲食，患者進食良好，食欲佳。繼續(xù)給予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。健康宣教內(nèi)容逐漸深入，包括生活方式指導(dǎo)、血壓監(jiān)測記錄方法等，患者及家屬能較好掌握。（三）出院前期護理（2025-10-26至2025-10-27）2025-10-26，患者BP140/80mmHg，精神狀態(tài)良好，各項檢查指標(biāo)基本正常。復(fù)查血常規(guī)、血生化：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶32U/L，肌酐82μmol/L，血糖5.5mmol/L，血鉀3.9mmol/L，血脂較入院時略有下降（總膽固醇5.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L）。遵醫(yī)囑停靜脈輸液，繼續(xù)口服降壓藥物及降脂藥物（阿托伐他汀鈣片20mgqn）。進行出院前健康宣教，內(nèi)容包括：①用藥指導(dǎo)：強調(diào)按時按量服用硝苯地平緩釋片、纈沙坦膠囊及阿托伐他汀鈣片，不可自行停藥或增減劑量，告知藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。②血壓監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日早晚各測量一次血壓，記錄血壓變化，若血壓持續(xù)高于140/90mmHg或低于120/70mmHg，及時就醫(yī)。③生活方式：堅持低鹽低脂飲食，每日食鹽攝入量≤5g，避免食用動物內(nèi)臟、油炸食品等高脂肪食物；適當(dāng)運動，每周進行3-5次有氧運動，每次30分鐘左右，避免劇烈運動；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動；保證充足睡眠，每晚睡眠時間≥7小時；戒煙限酒，避免飲酒。④定期復(fù)查：告知患者出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查血壓、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，如有頭痛、頭暈、視物模糊等不適，及時就醫(yī)。2025-10-27，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，BP1x/78mmHg，辦理出院手續(xù)。出院時為患者及家屬提供健康教育手冊，再次強調(diào)出院后的注意事項，患者及家屬表示理解并會嚴(yán)格遵守。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.血壓監(jiān)測與控制及時有效：入院初期嚴(yán)格按照高血壓急癥的血壓控制原則，使用硝普鈉靜脈泵入，每15分鐘監(jiān)測一次血壓并及時調(diào)整泵速，避免了血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足，同時在短時間內(nèi)將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，有效緩解了患者的癥狀，防止了病情進一步惡化。2.意識狀態(tài)觀察細致：采用Glasgow昏迷評分x每小時評估患者意識狀態(tài)，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者意識的變化，為醫(yī)生判斷病情提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，有助于早期干預(yù)和治療。3.個性化健康教育效果顯著：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況和文化程度，制定了個性化的健康教育計劃，分階段進行健康宣教，從疾病知識、用藥知識到血壓監(jiān)測、生活方式指導(dǎo)，內(nèi)容全面且循序漸進，患者及家屬能夠較好地掌握相關(guān)知識，提高了患者的自我管理能力。4.多方面護理措施協(xié)同作用：將病情觀察、用藥護理、生活護理、心理護理等多方面護理措施相結(jié)合，形成了全方位的護理體系，不僅緩解了患者的生理癥狀，還改善了患者的心理狀態(tài)，促進了患者的整體康復(fù)。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度有待加強：雖然進行了多方面的健康宣教，但在對患者飲食細節(jié)的指導(dǎo)上還不夠深入，如具體的食物選擇、烹飪方法等；對患者運動強度和類型的指導(dǎo)還可以更具體化，如根據(jù)患者的身體狀況制定更詳細的運動計劃。2.對患者心理需求的關(guān)注還需進一步提高：在患者入院初期，由于病情較重，主要關(guān)注患者的生理狀況，對患者的心理狀態(tài)評估和干預(yù)相對較晚，雖然后期進行了心理護理，但在及時性上