肱骨干骨折下段護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“外傷后左上臂疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年8月15日10:00急診入院?；颊呦翟诩抑写驋咝l(wèi)生時(shí)不慎從高處墜落，左上肢先著地，當(dāng)即感左上臂下段劇烈疼痛，伴活動(dòng)受限，無昏迷、嘔吐，無胸腹部不適，無其他部位外傷史。由家屬急送我院急診，急診行左肱骨X線片檢查示：左肱骨干下段粉碎性骨折，骨折線累及肱骨髁上，斷端移位明顯，可見骨碎片。急診以“左肱骨干下段粉碎性骨折”收入我科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg，身高162-，體重65kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫體位（左上肢制動(dòng)于胸前）。營養(yǎng)狀況良好，皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？魄闆r：左上臂下段明顯腫脹，較對側(cè)增粗約2-，*局部皮膚張力高，皮溫稍高，可見皮下淤血斑，范圍約5-×6-。左肱骨下段壓痛（++++），叩擊痛（+），可觸及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)。左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，左手感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢血運(yùn)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血糖5.6mmol/L。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。左肱骨正側(cè)位X線片（2025-08-15急診）：左肱骨干下段可見粉碎性骨折線，骨折端分離移位約1.5-，成角畸形約20°，累及肱骨髁上，可見3塊游離骨碎片，左肘關(guān)節(jié)間隙正常。4.心理社會(huì)評估：患者為中年女性，家庭主婦，對骨折預(yù)后擔(dān)憂，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)不佳影響日常生活，存在焦慮情緒，焦慮評分（SAS）65分。家屬陪伴左右，支持力度較強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與骨折斷端移位、軟組織損傷有關(guān)。2.肢體腫脹：與骨折后*局部出血、組織水腫有關(guān)。3.軀體活動(dòng)障礙：與骨折制動(dòng)、疼痛有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心骨折預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、*局部壓迫有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體制動(dòng)、活動(dòng)減少有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與缺乏骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分控制在≤3分以內(nèi)。2.左上肢腫脹在入院后72小時(shí)內(nèi)明顯減輕，皮膚張力恢復(fù)正常。3.患者能配合進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下。5.住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.住院期間無深靜脈血栓形成。7.患者及家屬掌握骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)和注意事項(xiàng)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取舒適體位，避免骨折斷端移位加重疼痛；給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力。2.腫脹護(hù)理：抬高左上肢，高于心臟水平20-30-；傷后48小時(shí)內(nèi)給予冷敷，每次15-20分鐘，每2-3小時(shí)一次；48小時(shí)后給予熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)；觀察腫脹消退情況及末梢血運(yùn)。3.軀體活動(dòng)障礙護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行未制動(dòng)肢體的功能鍛煉；根據(jù)骨折愈合情況，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢的功能鍛煉。4.焦慮護(hù)理：與患者及家屬加強(qiáng)溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過程及預(yù)后；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；介紹成功案例，增強(qiáng)患者信心。5.皮膚完整性護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整；協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次；按摩骨隆突處，促進(jìn)血液循環(huán)；觀察皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、gu四頭肌收縮鍛煉；遵醫(yī)囑給予抗凝藥物；觀察下肢有無腫脹、疼痛等血栓形成跡象。7.健康教育：向患者及家屬講解骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性、方法及注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化；告知患者飲食注意事項(xiàng)，加強(qiáng)營養(yǎng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入院后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每2小時(shí)一次?；颊呷朐簳r(shí)血壓145/85mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid，監(jiān)測血壓波動(dòng)在135-150/80-90mmHg之間。密切觀察左上肢腫脹、疼痛情況，每4小時(shí)評估疼痛評分一次，入院時(shí)疼痛評分為8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至5分，2小時(shí)后降至3分。觀察左上肢末梢血運(yùn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，皮膚溫度正常，感覺無異常。2.疼痛與腫脹護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，左上肢用枕墊抬高，高于心臟水平25-。傷后48小時(shí)內(nèi)給予冰袋冷敷左上臂下段，用毛巾包裹冰袋，避免凍傷皮膚，每次15分鐘，每2小時(shí)一次。冷敷過程中密切觀察皮膚情況，無凍傷發(fā)生。48小時(shí)后改為熱敷，用熱水袋熱敷，溫度50-60℃，每次20分鐘，每3小時(shí)一次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。入院第1天傍晚，左上肢腫脹較入院時(shí)稍有加重，皮膚張力增高，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每日一次，連續(xù)使用3天。入院第3天，左上肢腫脹明顯減輕，較對側(cè)增粗約0.5-，皮膚張力恢復(fù)正常，皮下淤血斑顏色變淺。3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等，結(jié)果均未見明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前一日給予皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為左上肢肩部至腕部，清潔皮膚，剃除毛發(fā)。告知患者術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)，術(shù)前晚給予舒樂安定1mg口服助眠。術(shù)前監(jiān)測血壓140/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，體溫36.7℃。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。4.心理護(hù)理：患者術(shù)前焦慮情緒明顯，SAS評分65分。責(zé)任護(hù)士多次與患者溝通，詳細(xì)講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、麻醉方式及術(shù)后康復(fù)過程，介紹主刀醫(yī)生的技術(shù)水平和成功案例。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂，針對患者擔(dān)心術(shù)后疼痛和恢復(fù)問題，給予耐心解答，告知術(shù)后會(huì)有有效的鎮(zhèn)痛措施，只要積極配合康復(fù)鍛煉，預(yù)后良好。家屬也給予患者充分的安慰和支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，術(shù)前一日SAS評分降至45分。（二）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后病情觀察：患者于2025年8月18日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左肱骨干下段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)后安返病房，帶回左上肢石膏托固定于屈肘90°位，傷口敷料清潔干燥，引流管一根，引流通暢，引出淡紅色血性液體。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每小時(shí)一次，直至生命體征平穩(wěn)。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)，患者血壓波動(dòng)在130-145/75-85mmHg之間，心率75-85次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.8-37.0℃。術(shù)后6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，改為每4小時(shí)監(jiān)測一次。密切觀察傷口引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第一天引流液約80ml，術(shù)后第二天約30ml，術(shù)后第三天晨拔除引流管。觀察左上肢末梢血運(yùn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，皮膚溫度正常，感覺無異常，手指活動(dòng)良好。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，返回病房時(shí)疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，30分鐘后疼痛評分降至3分。術(shù)后6小時(shí)，患者疼痛評分再次升至4分，遵醫(yī)囑給予氨酚曲馬多片1片口服，1小時(shí)后疼痛評分降至2分。術(shù)后第一天起，遵醫(yī)囑給予氨酚曲馬多片1片口服，每12小時(shí)一次，疼痛評分維持在2-3分之間。指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，效果良好。3.傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，每日更換傷口敷料一次，觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。術(shù)后第一天傷口敷料有少量淡紅色滲液，給予更換敷料，傷口周圍皮膚無紅腫。術(shù)后第三天傷口愈合良好，無滲液，*局部皮膚溫度正常。遵醫(yī)囑術(shù)后使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用5天，預(yù)防感染。4.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位，左上肢用枕墊抬高，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每2小時(shí)一次。術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以及肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍以不引起疼痛為宜。術(shù)后第二天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的小范圍屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)度。術(shù)后一周，左上肢腫脹基本消退，石膏托固定良好，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍達(dá)到90°-120°。5.皮膚完整性護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)注意保護(hù)左上肢，避免骨折斷端移位。按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突處，每日2次，每次10分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。術(shù)后患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每2小時(shí)一次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌收縮鍛煉，每次收縮保持5秒，放松2秒，每組20次，每日3組。遵醫(yī)囑術(shù)后給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，共使用7天。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等深靜脈血栓形成跡象，術(shù)后患者下肢無異常表現(xiàn)，未發(fā)生深靜脈血栓。7.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)骨折愈合。避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢，術(shù)后患者無便秘發(fā)生。8.用藥護(hù)理：患者術(shù)后繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，監(jiān)測血壓波動(dòng)在130-140/75-85mmHg之間，血壓控制良好。遵醫(yī)囑給予促進(jìn)骨折愈合藥物，如骨肽片0.3g口服，每日三次。觀察藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（三）出院前護(hù)理1.康復(fù)指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者出院后的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，包括：①手指、腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每日3次，每次20分鐘；②肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍，每日3次，每次20分鐘；③肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)屈伸范圍控制在90°-130°，術(shù)后4周逐漸達(dá)到正常范圍，每日3次，每次20分鐘。告知患者康復(fù)鍛煉要循序漸進(jìn)，避免過度活動(dòng)導(dǎo)致骨折移位。2.傷口護(hù)理：告知患者出院后保持傷口清潔干燥，術(shù)后14天到醫(yī)院拆線。如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)就醫(yī)。3.石膏護(hù)理：告知患者左上肢石膏托固定需維持4-6周，期間避免石膏松動(dòng)、變形或斷裂，避免負(fù)重。如石膏內(nèi)出現(xiàn)瘙癢，不可用手抓撓，可適當(dāng)拍打或用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)吹。觀察石膏內(nèi)肢體有無腫脹、疼痛、麻木等不適，如有異常及時(shí)就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，每日監(jiān)測血壓并記錄。繼續(xù)服用骨肽片0.3g口服，每日三次，服用4周。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查左肱骨X線片，觀察骨折愈合情況。如有特殊情況，隨時(shí)就診。6.心理支持：出院前再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者對術(shù)后恢復(fù)充滿信心，SAS評分降至40分。鼓勵(lì)患者回家后繼續(xù)保持積極樂觀的心態(tài)，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，促進(jìn)骨折愈合。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：患者入院時(shí)疼痛劇烈，通過及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物、冷敷、熱敷等措施，有效控制了疼痛評分在≤3分以內(nèi)，減輕了患者的痛苦。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方法，結(jié)合藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛，效果良好。2.腫脹護(hù)理措施得當(dāng)：傷后48小時(shí)內(nèi)給予冷敷，48小時(shí)后給予熱敷，并配合甘露醇靜脈滴注，有效減輕了左上肢腫脹，促進(jìn)了*局部血液循環(huán)，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，術(shù)后腫脹消退也較快。3.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，通過詳細(xì)講解疾病知識(shí)、介紹成功案例、家屬支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)和護(hù)理。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了詳細(xì)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從手指活動(dòng)開始，逐漸過渡到腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉，避免了過度活動(dòng)導(dǎo)致骨折移位，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康宣教不夠全面：在術(shù)前宣教過程中，雖然向患者講解了手術(shù)相關(guān)知識(shí)和術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，但對于石膏固定后的具體護(hù)理細(xì)節(jié)講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后對石膏護(hù)理存在一些疑問。2.術(shù)后病情觀察記錄不夠細(xì)致：術(shù)后雖然密切觀察了患者的生命體征、傷口情況和末梢血運(yùn)，但對于患者的心理狀態(tài)和睡眠情況記錄不夠詳細(xì)，不能及時(shí)全面地了解患者的整體情況。3