一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征切開減壓教學(xué)課件01前言前言站在骨科病房的走廊里，望著墻上那幅人體下肢解剖圖，我總想起去年那個暴雨夜——120鳴笛送來的27歲小伙子，右小腿腫脹得像發(fā)面饅頭，疼得直喊“骨頭要炸了”。后來我們知道，這是典型的脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征（OCS）。脛腓骨是人體最常發(fā)生骨折的長骨之一，其解剖特點決定了高風(fēng)險：脛骨前內(nèi)側(cè)僅覆蓋薄層皮膚，缺乏肌肉保護；腓骨雖細，但與脛骨共同構(gòu)成小腿骨筋膜室的“骨架”。當暴力（如車禍、重物砸傷）導(dǎo)致骨折時，骨折端出血、軟組織損傷水腫會迅速增加筋膜室內(nèi)壓力。正常筋膜室壓力約為0~8mmHg，當壓力超過30mmHg（或超過舒張壓30mmHg），就會引發(fā)OCS——毛細血管灌注受阻，肌肉神經(jīng)缺血，6~8小時即可發(fā)生不可逆壞死，最終可能截肢甚至危及生命。前言而切開減壓術(shù)是挽救患肢的“關(guān)鍵一招”，但手術(shù)只是開始，術(shù)后護理才是決定預(yù)后的“后半程戰(zhàn)役”。如何早期識別OCS？切開減壓后如何觀察切口、預(yù)防感染？怎樣在制動與康復(fù)間找到平衡？這些問題，正是我們今天要通過真實病例展開探討的核心。02病例介紹病例介紹記得那天是5月12日，凌晨2點。120送來的患者張某，27歲，建筑工人，主訴“車禍后右小腿疼痛、腫脹6小時”?，F(xiàn)病史：患者6小時前被工地翻斗車側(cè)撞右小腿，當即無法站立，右小腿劇烈疼痛、迅速腫脹，自行冰敷后無緩解，伴右足麻木、無法背伸。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；痛苦面容，右小腿中段明顯畸形、張力性腫脹（周徑較健側(cè)增粗5cm），皮膚發(fā)亮、可見張力性水皰，壓痛（+++），被動背伸右足時疼痛加劇（“牽拉痛陽性”）；右足背皮膚蒼白、溫度較左側(cè)低2℃，毛細血管反應(yīng)3秒（正常≤2秒），足背動脈可觸及但明顯減弱；右足踇趾背伸肌力1級（正常5級），足底感覺減退。病例介紹輔助檢查：右脛腓骨正側(cè)位X線示“脛骨干中下段粉碎性骨折，腓骨上段斜形骨折”；小腿筋膜室壓力測量：前室38mmHg，外側(cè)室35mmHg（正常＜30mmHg）。治療經(jīng)過：入院后30分鐘急診行“右脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+骨筋膜室切開減壓術(shù)”，術(shù)中見前室、外側(cè)室肌肉呈暗紫色，切開筋膜后大量血性滲液涌出，肌肉顏色逐漸轉(zhuǎn)紅；術(shù)后予負壓吸引、抗感染（頭孢呋辛）、脫水（甘露醇）、鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布）等治療，切口敞開待二期縫合。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快、準、全”。我們從三方面展開：健康史評估受傷機制：車禍撞擊屬于高能量損傷，提示軟組織損傷重、出血多，OCS風(fēng)險高；受傷時間：6小時未超過“黃金8小時”，但已出現(xiàn)神經(jīng)損傷體征（足背伸無力、感覺減退），需爭分奪秒；既往史：患者體健，無糖尿病、凝血功能障礙等基礎(chǔ)病，利于術(shù)后恢復(fù)。030102身體狀況評估局部評估是核心：腫脹程度（周徑測量）、皮膚顏色（蒼白→發(fā)紺提示缺血加重）、溫度（與健側(cè)對比）、感覺運動（足背伸/跖屈肌力、足底/足背皮膚痛覺）、動脈搏動（觸診+多普勒超聲）、筋膜室壓力（術(shù)中直接測量）；全身評估：患者雖無休克表現(xiàn)（BP正常），但心率偏快（105次/分），需警惕隱性失血；疼痛VAS評分8分（0~10分），屬于重度疼痛，需優(yōu)先干預(yù)。心理社會評估患者是家中主要勞動力，受傷后反復(fù)問“還能走路嗎？”“會不會殘疾？”，家屬眼眶發(fā)紅卻強裝鎮(zhèn)定。焦慮評分（GAD-7）12分（≥10分提示中重度焦慮），心理支持需求迫切。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提出5項核心護理診斷：急性疼痛：與骨折、筋膜室高壓、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；組織灌注無效（下肢）：與筋膜室壓力增高、切開減壓后局部血運重建有關(guān)；有感染的危險：與切口敞開、軟組織暴露、免疫力下降有關(guān)；軀體活動障礙：與骨折制動、術(shù)后疼痛、肌力下降有關(guān)；焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)、生活自理能力下降有關(guān)。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、有時限”，措施要“針對性強、可操作”。急性疼痛管理目標：術(shù)后24小時VAS評分≤5分，48小時≤3分；措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布（非甾體抗炎藥）聯(lián)合羥考酮（阿片類），注意觀察惡心、便秘等副作用；非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟20cm）促進靜脈回流，冰袋（包裹毛巾）間斷冷敷（每次20分鐘，間隔1小時）減輕腫脹；疼痛動態(tài)評估：每2小時用數(shù)字評分法（VAS）記錄，夜間睡眠時至少4小時評估1次，避免鎮(zhèn)痛不足或過量。組織灌注維護目標：術(shù)后72小時內(nèi)患肢皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤，溫度接近健側(cè)，足背動脈搏動有力，毛細血管反應(yīng)≤2秒；措施：體位護理：避免腘窩下墊枕（防止壓迫腘動脈），平臥時患肢抬高，側(cè)臥時用軟枕墊于兩腿間；血運監(jiān)測：每2小時觀察皮膚顏色、溫度，觸摸足背/脛后動脈（對比健側(cè)），用棉簽輕劃足底/足背測試痛覺；切口觀察：記錄負壓引流量（術(shù)后24小時通常100~200ml）、顏色（淡紅色→暗紅色需警惕活動性出血），若引流量突然增多（＞300ml/24h）或患肢再次腫脹，立即報告醫(yī)生；避免外部壓迫：禁止使用過緊的彈力繃帶，衣物、被褥需寬松。感染預(yù)防目標：術(shù)后7天內(nèi)切口無紅腫、滲液，體溫≤38℃；措施：無菌換藥：嚴格遵循“手衛(wèi)生→戴無菌手套→生理鹽水沖洗切口→覆蓋含銀離子敷料→外層無菌紗布”流程，每日1次（滲液多時增加至2次）；環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒2次，限制探視，保持濕度50%~60%（過低易致切口干燥，過高易滋生細菌）；全身抗感染：監(jiān)測血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞比例）、C反應(yīng)蛋白（CRP），遵醫(yī)囑足療程使用抗生素（通常7~10天）；營養(yǎng)支持：高蛋白飲食（雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉），補充維生素C（獼猴桃、橙子）促進膠原合成。軀體活動障礙干預(yù)目標：術(shù)后3天能主動完成踝泵運動（背伸-跖屈），術(shù)后2周股四頭肌肌力恢復(fù)至4級；措施：早期康復(fù)：術(shù)后6小時開始指導(dǎo)“股四頭肌等長收縮”（繃緊大腿肌肉保持5秒，放松，10次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮；關(guān)節(jié)活動：術(shù)后24小時疼痛緩解后，輔助被動活動踝關(guān)節(jié)（背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻），幅度由小到大（從10開始）；漸進負重：根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果（通常術(shù)后6周），在支具保護下從部分負重（10kg）開始，逐漸過渡到完全負重。焦慮緩解目標：3天內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤7分；措施：信息支持：用通俗語言解釋OCS的發(fā)生機制（“就像鞋子太小擠腳，切開減壓是為了讓腳松快”）、手術(shù)效果（“術(shù)中肌肉顏色已經(jīng)好轉(zhuǎn)，說明血供恢復(fù)了”）；情感陪伴：每日晨晚間護理時主動詢問“昨晚睡得怎么樣？”“今天疼得輕些了嗎？”，傾聽患者對工作、家庭的擔(dān)憂；社會支持：聯(lián)系家屬參與護理（如協(xié)助喂飯、擦身），鼓勵工友視頻慰問，減輕“拖累家人”的負罪感。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理OCS切開減壓術(shù)后，最棘手的就是各類并發(fā)癥。我們重點盯防以下4類：切口延遲愈合觀察：切口邊緣是否發(fā)黑（提示缺血）、有無黃色滲液（提示脂肪液化）、肉芽組織是否新鮮（鮮紅色、顆粒狀為正常）；護理：滲液多時用藻酸鹽敷料（吸收能力強），肉芽水腫時用高滲鹽水濕敷，必要時請燒傷科會診行VSD（負壓封閉引流）。深靜脈血栓（DVT）觀察：患肢是否突發(fā)腫脹加重、皮溫升高，Homans征（被動背伸踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）是否陽性，D-二聚體是否升高；護理：術(shù)后6小時開始氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運動（50次/小時），高風(fēng)險患者（如肥胖、長期臥床）予低分子肝素抗凝。神經(jīng)損傷后遺癥觀察：足背伸/跖屈肌力是否進行性下降，足底/足背感覺是否持續(xù)麻木；護理：予維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，配合針灸、電刺激理療，鼓勵患者用患足觸摸不同材質(zhì)（毛巾、砂紙）訓(xùn)練感覺。骨不連觀察：術(shù)后3個月X線若仍無骨痂生長，需警惕；護理：指導(dǎo)戒煙（尼古丁抑制骨愈合），補充鈣劑（碳酸鈣D3片）和維生素D（多曬太陽），必要時行沖擊波治療促進骨痂形成。07健康教育健康教育出院前，我們給張某做了詳細的宣教，內(nèi)容分三階段：圍手術(shù)期（術(shù)后1~2周）體位：睡覺抬高患肢（墊2~3個枕頭），坐位時避免下垂超過30分鐘；用藥：抗生素需服滿7天，止痛藥按需服用（不疼時可停），避免空腹吃（傷胃）。切口護理：保持干燥，避免沾水，若敷料滲液、脫落立即就診；康復(fù)期（術(shù)后3~12周）功能鍛煉：術(shù)后4周開始拄拐部分負重（體重的1/3），6周后逐步增加負重；每日做“直腿抬高”（患肢伸直抬高30，保持10秒，10次/組）；禁忌：3個月內(nèi)禁止跑跳、深蹲，避免患肢外傷；復(fù)查：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線，有疼痛加重、發(fā)熱及時就診。3.出院后（3個月以上）職業(yè)防護：返回工地后需佩戴護膝，避免長時間站立；營養(yǎng)：多吃牛奶、蝦皮、綠葉菜，少喝濃茶、咖啡（影響鈣吸收）；心理：允許自己“慢慢來”，康復(fù)是場馬拉松，不是沖刺賽。08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，張某已經(jīng)出院8個月了。上周他來復(fù)查，步態(tài)穩(wěn)健，能正常上下樓梯，X線顯示骨折線模糊，足背伸肌力恢復(fù)至5級。他說：“當時疼得想放棄，是你們每天來跟我聊天，教我鍛煉，我才撐過來的?！边@個病例讓我深刻體會到：脛腓骨骨折合并OCS的護理，是“技術(shù)+溫度”