醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)顱腦損傷后顱骨缺損案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為神經(jīng)外科的一線護士，我參與過無數(shù)顱腦損傷患者的救治。每次看到患者因顱骨缺損而凹陷的頭顱、不敢抬頭的模樣，或是因頭暈、頭痛反復(fù)就醫(yī)的焦慮，總讓我深切體會到：顱骨不僅是保護腦組織的“盔甲”，更是患者身體完整性和心理尊嚴(yán)的重要支撐。顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見急癥，據(jù)統(tǒng)計，我國每年因交通事故、高處墜落等外傷導(dǎo)致的顱腦損傷患者超百萬，其中約15%-20%需行去骨瓣減壓術(shù)以挽救生命。術(shù)后3-6個月，這些患者往往面臨一個棘手問題——顱骨缺損。缺損區(qū)域輕則影響外觀，重則因“顱骨缺損綜合征”出現(xiàn)頭暈、頭痛、局部搏動感，甚至腦組織移位、腦血流異常，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。更關(guān)鍵的是，患者常因頭部“凹陷”產(chǎn)生自卑、焦慮，社交回避現(xiàn)象普遍。前言今天分享的這個案例，是我去年全程參與護理的一位年輕患者。從他入院時的抗拒交流，到顱骨修補術(shù)后自信地說“我終于敢照鏡子了”，這段護理歷程讓我深刻意識到：顱骨缺損的護理絕不僅是“換藥、觀察”，而是生理-心理-社會多維度的精準(zhǔn)干預(yù)。希望通過這個案例，能為同仁們提供一些臨床參考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，28歲，建筑工人，主因“頭部外傷后3個月，右側(cè)額顳部凹陷伴頭暈、怕見人1周”于2023年5月12日入院。受傷經(jīng)過：3個月前工地施工時被墜落的鋼管砸中右側(cè)頭部，當(dāng)場昏迷，急送外院。CT提示“右側(cè)額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦疝”，急診行“右側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)+血腫清除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，1周后意識轉(zhuǎn)清，2周后轉(zhuǎn)回普通病房，1個月前出院。出院時遺留右側(cè)額顳部顱骨缺損（大小約10cm×8cm），未行顱骨修補。入院時主訴：近1周自覺缺損區(qū)域有“跳動感”，低頭或用力時頭暈加重，不敢外出，“怕別人盯著我腦袋看”，夜間入睡困難，總做“腦袋被撞”的噩夢。病例介紹體格檢查：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/85mmHg；意識清楚，GCS評分15分；右側(cè)額顳部可見約10cm×8cm顱骨缺損區(qū)，局部頭皮菲薄，無紅腫、滲液，按壓缺損區(qū)可見腦組織隨呼吸波動；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT示“右側(cè)額顳頂顱骨缺損（大小約10cm×8cm），局部腦組織膨出不明顯，顱內(nèi)未見明顯異常密度影”；心理評估（PHQ-9抑郁量表）得分12分（輕度抑郁），GAD-7焦慮量表得分14分（中度焦慮）。診療計劃：完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT），排除手術(shù)禁忌后，擇期行“右側(cè)額顳頂顱骨修補術(shù)（鈦網(wǎng)材料）”。03護理評估護理評估接觸張某后，我們從“生理-心理-社會”三個層面展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。生理評估生命體征：入院時生命體征平穩(wěn)，但需警惕顱骨缺損導(dǎo)致的腦血流動力學(xué)改變（如直立位時因顱內(nèi)壓波動誘發(fā)頭暈）。缺損區(qū)域：缺損面積大（10cm×8cm），頭皮菲薄，存在潛在感染風(fēng)險（頭皮過薄可能影響術(shù)后鈦網(wǎng)與組織的貼合）；局部腦組織隨呼吸波動，提示顱內(nèi)壓與大氣壓平衡，需觀察是否出現(xiàn)“顱骨缺損綜合征”（如頭暈、頭痛、惡心）。神經(jīng)系統(tǒng)功能：肢體肌力、肌張力正常，無明顯神經(jīng)功能障礙，但需動態(tài)監(jiān)測是否因腦組織移位出現(xiàn)新發(fā)癥狀（如言語不利、肢體麻木）。并發(fā)癥風(fēng)險：患者未行顱骨修補3個月，需評估是否存在腦脊液漏（本例無）、顱內(nèi)感染（無發(fā)熱、局部紅腫）、癲癇（無發(fā)作史）等風(fēng)險。心理評估張某是家中獨子，未婚，從事建筑工作，性格外向。受傷前常和工友聚餐、打籃球，現(xiàn)在“不敢摘帽子，怕嚇到別人”，甚至拒絕和女友視頻。PHQ-9和GAD-7評分提示輕中度抑郁焦慮，主要誘因是“形象改變”和“對手術(shù)的恐懼”（擔(dān)心修補失敗、留疤）。社會評估家庭支持良好：父母從老家趕來陪護，女友每周探望；經(jīng)濟狀況一般（建筑工人收入不穩(wěn)定，前期治療已花費10余萬，顱骨修補需自費約5萬）；職業(yè)影響：患者急于復(fù)工，但擔(dān)心“頭部受傷后老板不敢再用”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：有顱內(nèi)感染的風(fēng)險：與顱骨缺損、頭皮菲薄、潛在手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：缺損區(qū)頭皮菲薄，手術(shù)需切開頭皮暴露顱內(nèi)，存在細(xì)菌侵入可能）。自我形象紊亂：與顱骨缺損導(dǎo)致的頭部外觀改變有關(guān)（依據(jù)：患者拒絕摘帽、回避社交、PHQ-9評分12分）。焦慮/抑郁：與形象改變、手術(shù)風(fēng)險及經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分14分，主訴“害怕手術(shù)失敗”“擔(dān)心沒錢治病”）。知識缺乏（特定）：缺乏顱骨修補術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)（依據(jù)：患者提問“修補后能洗頭嗎？”“多久能上班？”）。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦脊液漏、癲癇（與手術(shù)創(chuàng)傷、腦組織牽拉有關(guān)）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對護理診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全周期護理目標(biāo)，并落實個性化措施。目標(biāo)：降低顱內(nèi)感染風(fēng)險措施：術(shù)前3天開始每日用0.9%氯化鈉溶液+氯己定清洗缺損區(qū)頭皮，動作輕柔避免摩擦（頭皮菲薄易破損）；指導(dǎo)患者避免手抓缺損區(qū)，防止皮膚破損。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作（參與術(shù)前討論，提醒醫(yī)生備皮范圍需超過缺損區(qū)5cm，減少毛發(fā)污染）；術(shù)后保持切口干燥，每日換藥時觀察有無紅腫、滲液，必要時留取滲液培養(yǎng)。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘靜滴頭孢曲松鈉2g（預(yù)防用藥），術(shù)后繼續(xù)使用抗生素3天，監(jiān)測體溫變化（每4小時測T，若＞38.5℃及時報告醫(yī)生）。目標(biāo)：改善自我形象認(rèn)知，提升社交信心措施：術(shù)前：用3D打印模型向患者展示鈦網(wǎng)形狀及術(shù)后頭部外觀（“您看，鈦網(wǎng)會完全覆蓋缺損區(qū)，和對側(cè)基本對稱”）；分享同類患者術(shù)后對比照片（經(jīng)本人同意），強調(diào)“大多數(shù)人看不出手術(shù)痕跡”。術(shù)中：與患者溝通時避免聚焦“缺損”，多肯定其“康復(fù)進展”（如“今天氣色比昨天好多了”）；鼓勵女友參與護理（“你女朋友說等你好了要去拍合照，我們一起努力”）。術(shù)后：待切口拆線后，帶患者到鏡前逐步適應(yīng)新形象（先觀察5分鐘，再延長至10分鐘），引導(dǎo)其關(guān)注“頭部變平整了”“不用總戴帽子”的積極變化。目標(biāo)：緩解焦慮/抑郁情緒措施：心理疏導(dǎo)：每日固定30分鐘與患者聊天，用“開放式提問”引導(dǎo)表達(dá)（“你說害怕手術(shù)失敗，具體擔(dān)心什么？”），針對“鈦網(wǎng)排異”“留疤”等顧慮，結(jié)合文獻數(shù)據(jù)解釋（“鈦網(wǎng)生物相容性好，排異率＜1%”“切口沿原去骨瓣瘢痕，愈合后不明顯”）。家庭支持：組織家屬參與健康教育，指導(dǎo)父母“多傾聽少說教”（如“他說頭暈時，別總說‘沒事的’，可以說‘我陪你坐會兒’”）；鼓勵女友分享日常（“今天看到一朵特別美的云，拍給你看看”），減少患者“被隔離”感。放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），睡前聽輕音樂助眠；若夜間入睡困難，遵醫(yī)囑短期使用右佐匹克?。?mg，口服）。目標(biāo)：提升患者對疾病及手術(shù)的認(rèn)知措施：制作“顱骨修補小手冊”，用圖文結(jié)合方式講解手術(shù)流程（“麻醉后，醫(yī)生會沿原切口切開頭皮，將鈦網(wǎng)修剪成缺損形狀，用鈦釘固定”）、術(shù)后注意事項（“術(shù)后2周內(nèi)避免低頭系鞋帶”“3個月內(nèi)不做劇烈運動”）。針對經(jīng)濟壓力，聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請“大病救助”；與醫(yī)生溝通，選擇性價比高的鈦網(wǎng)材料（國產(chǎn)鈦網(wǎng)價格約為進口的60%，性能無顯著差異）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理顱骨修補術(shù)雖為常規(guī)手術(shù)，但仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點觀察：顱內(nèi)出血觀察：術(shù)后24-48小時是高發(fā)期，需每1小時監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征；若患者出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐（噴射性）、意識模糊、一側(cè)瞳孔散大，提示顱內(nèi)出血可能。護理：立即通知醫(yī)生，抬高床頭15-30，保持呼吸道通暢，避免用力排便（可予開塞露輔助）；準(zhǔn)備急診CT檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。腦脊液漏觀察：切口滲液呈清亮、無色，低頭時增多，糖定性試驗陽性（可用尿糖試紙檢測）。護理：取頭高位（30），避免擤鼻涕、咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥）；保持切口干燥，禁止填塞；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，若漏液持續(xù)＞7天，需手術(shù)修補。癲癇觀察：術(shù)后3-7天易發(fā)生，表現(xiàn)為肢體抽搐、意識喪失、口吐白沫。護理：立即置患者于側(cè)臥位，防止舌后墜；取下義齒，用壓舌板裹紗布置于上下臼齒間防舌咬傷；記錄抽搐部位、持續(xù)時間，遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg，術(shù)后常規(guī)予左乙拉西坦0.5gbid預(yù)防。鈦網(wǎng)排異/感染231觀察：術(shù)后5-7天出現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液（膿性），體溫持續(xù)＞38.5℃。護理：留取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（用慶大霉素紗條濕敷）；若感染無法控制，需取出鈦網(wǎng)，待感染控制3個月后再行修補。張某術(shù)后第2天訴切口輕微疼痛，無發(fā)熱；第3天可下床活動，無頭暈；第7天切口拆線，愈合良好；術(shù)后10天順利出院，未發(fā)生上述并發(fā)癥。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埬持贫嗽敿?xì)的健康教育計劃，重點涵蓋以下內(nèi)容：術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)活動：1個月內(nèi)避免低頭、彎腰（如系鞋帶、撿東西），3個月內(nèi)禁止劇烈運動（如跑步、打籃球），6個月后可逐步恢復(fù)正?；顒樱ㄒ浴盁o頭暈、頭痛”為度）。傷口護理：切口完全愈合前（約2周）避免沾水，可用濕毛巾擦??；若出現(xiàn)切口紅腫、滲液、疼痛，立即就診。頭部保護：3個月內(nèi)外出需戴柔軟的運動帽（避免硬質(zhì)帽子壓迫切口），避免碰撞頭部（如騎電動車需戴頭盔）。心理調(diào)適鼓勵逐步回歸社交：先從“和家人吃飯不戴帽子”開始，再過渡到“和好友小范圍聚會”，記錄每次進步（如“今天摘帽子1小時，沒人盯著看”）。若出現(xiàn)情緒低落、失眠加重，及時聯(lián)系心理科（醫(yī)院提供24小時心理熱線）。復(fù)診與隨訪術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查頭顱CT，觀察鈦網(wǎng)位置及腦組織情況；若出現(xiàn)頭暈、頭痛加重、肢體無力，立即就診（可能提示鈦網(wǎng)移位或顱內(nèi)病變）。職業(yè)建議暫不建議從事高空作業(yè)、重體力勞動（至少術(shù)后6個月）；可先從“工地管理”“資料整理”等輕體力崗位過渡，逐步適應(yīng)。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理歷程，我深刻體會到：顱骨缺損的護理是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)觀察生理指標(biāo)、防范并發(fā)癥，更要關(guān)注患者的心理需求，幫助他們重新找回“完整”的自我。12未來，我們需要更注重多學(xué)科協(xié)作（聯(lián)合神經(jīng)外科、心理科、社工部），為患者提供“全人