醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學馬蹄腎案例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在泌尿外科工作十余年的護理組長，我始終記得第一次接觸馬蹄腎患者時的震撼——當CT影像上兩個腎臟的下極像被一根“紐帶”連接成“U”型時，我突然意識到：教科書上“先天性腎融合畸形”的冰冷描述，在臨床中可能帶來多少復雜的生理和心理挑戰(zhàn)。馬蹄腎（HorseshoeKidney）是最常見的腎融合畸形，發(fā)病率約0.25%-0.4%，因兩腎下極（偶為上極）在中線融合形成峽部得名。其解剖變異常伴隨腎盂旋轉(zhuǎn)不良、輸尿管走行異常，易引發(fā)腎積水、結(jié)石、感染甚至腎功能損傷；更棘手的是，這類患者的圍手術期護理需兼顧解剖特殊性與個體差異，稍有疏漏便可能影響預后。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及，馬蹄腎相關手術（如峽部離斷、腎盂成形）逐漸增多，但臨床中仍有不少年輕護士對其護理要點掌握不足。今天，我將以2023年經(jīng)治的一例馬蹄腎合并腎積水患者為例，結(jié)合全程護理經(jīng)驗，與大家分享這類特殊病例的護理思維與實踐。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，32歲的李女士捂著右腰走進我們科室。她眉頭緊蹙，自述“右側(cè)腰痛反復發(fā)作3個月，最近1周加重，還出現(xiàn)了尿頻、尿不盡”。追問病史：既往體健，無外傷史，月經(jīng)規(guī)律；3個月前無誘因出現(xiàn)右腰鈍痛，休息后可緩解，未重視；1周前因加班久坐后疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、排尿不適。查體：體溫36.8℃，血壓125/78mmHg，右腎區(qū)叩擊痛（+），輸尿管走行區(qū)無壓痛；實驗室檢查：尿常規(guī)示白細胞（++）、紅細胞（+），尿培養(yǎng)陰性；血常規(guī)白細胞8.9×10?/L（正常），C反應蛋白12mg/L（輕度升高）；腎功能：血肌酐78μmol/L（正常），尿素氮5.2mmol/L。病例介紹影像學檢查是關鍵：泌尿系超聲提示“雙腎下極融合，右腎盂分離2.3cm”；腹部增強CT（圖1）清晰顯示雙腎下極通過峽部（約2cm寬）融合，右腎腎盂擴張，輸尿管上段迂曲；靜脈尿路造影（IVU）進一步證實右輸尿管起始部因腎盂旋轉(zhuǎn)不良導致梗阻。結(jié)合癥狀與檢查，李女士被診斷為“馬蹄腎（下極融合型）、右腎積水（中度）、泌尿系感染”。經(jīng)多學科討論（MDT），我們?yōu)槠渲贫恕案骨荤R下馬蹄腎峽部離斷+右腎盂成形術”方案——通過離斷峽部解除腎血管與輸尿管的牽拉，同時修整腎盂輸尿管連接部（UPJ）以改善引流。5月18日，手術順利完成，術中見峽部為腎實質(zhì)組織（非纖維性），分離時需小心避開橫跨的腸系膜下動脈；腎盂成形采用“Y-V”成形術，術后留置雙J管（輸尿管支架）與腎周引流管。03護理評估護理評估面對這例特殊病例，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。術前，我們重點關注三大方面：健康史與疾病特點李女士雖無基礎疾病，但馬蹄腎的解剖異常是核心——峽部的存在可能導致腎臟位置低、活動度差，輸尿管因走行異常（如繞過峽部前側(cè)或后側(cè)）易扭曲梗阻；右腎積水提示長期尿液引流不暢，可能合并腎實質(zhì)損傷（術后需重點監(jiān)測腎功能）；泌尿系感染則增加了術后感染擴散風險。身體狀況評估疼痛是主要癥狀：李女士主訴右腰脹痛VAS評分6分（0-10分），活動后加重，需結(jié)合疼痛性質(zhì)（是否絞痛？與體位是否相關？）鑒別結(jié)石（但超聲未提示）；排尿異常（尿頻、尿不盡）可能與膀胱刺激征或輸尿管梗阻后尿液反流有關；生命體征平穩(wěn)，但需警惕感染加重導致的發(fā)熱。心理社會評估李女士是一名小學教師，性格敏感，術前反復詢問“手術會不會傷腎？”“以后還能正常工作嗎？”。我們通過SAS（焦慮自評量表）評估得分為52分（輕度焦慮），主要顧慮源于對疾病認知不足（如認為“腎臟畸形=絕癥”）和對手術效果的擔憂。術后評估則圍繞“生命體征-管道-并發(fā)癥-功能恢復”展開：術后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測血壓（118/72mmHg→122/76mmHg）、心率（78次/分→82次/分），平穩(wěn)；切口敷料干燥，腎周引流管引出淡紅色液體（術后2小時約50ml，4小時后減少至20ml/小時）；雙J管留置期間需觀察尿量（術后首日尿量1500ml，色清）、尿液顏色（無明顯血尿）；李女士訴切口疼痛VAS評分4分，未訴腹脹、惡心；腎功能復查：血肌酐82μmol/L（與術前基本持平），提示暫未出現(xiàn)急性腎損傷。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（與手術創(chuàng)傷、輸尿管支架刺激有關）：依據(jù)為患者主訴VAS評分4分，皺眉、活動受限。焦慮（與疾病認知不足、手術風險相關）：依據(jù)為SAS評分52分，反復詢問手術預后。潛在并發(fā)癥：出血（與峽部離斷時腎實質(zhì)損傷、手術創(chuàng)面滲血有關）。潛在并發(fā)癥：感染（與泌尿系原有感染、留置管道相關）。知識缺乏（缺乏馬蹄腎術后康復、管道護理的相關知識）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛可能加劇焦慮，而焦慮又可能影響患者配合度，增加并發(fā)癥風險；管道護理不到位則直接關聯(lián)感染與出血。因此，護理措施需“整體聯(lián)動”。05護理目標與措施護理目標與措施（一）目標1：48小時內(nèi)患者疼痛VAS評分≤3分，主訴疼痛緩解措施：藥物干預：術后6小時予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（非甾體抗炎藥，減少阿片類藥物依賴），后每12小時重復；若VAS＞4分，加用鹽酸曲馬多50mg口服。非藥物干預：指導患者取半臥位（減輕腹部張力），用枕頭支撐腰背部；播放輕音樂（患者偏好鋼琴曲）分散注意力；講解疼痛規(guī)律（“術后24小時最明顯，48小時后逐漸減輕”），降低預期性焦慮。護理目標與措施（二）目標2：3日內(nèi)患者焦慮評分降至40分以下，能復述手術相關注意事項措施：認知干預：用模型演示馬蹄腎解剖（圖2），解釋“峽部離斷不會影響腎臟功能，反而能解除梗阻”；展示同類手術成功案例（經(jīng)患者同意），強調(diào)“腹腔鏡創(chuàng)傷小，您的腎功能目前正常，預后良好”。情感支持：鼓勵丈夫參與溝通（李女士丈夫全程陪同），指導其通過握手法、輕聲安慰給予情感支持；安排責任護士每日固定時間（如晨間護理后）陪伴10分鐘，建立信任。（三）目標3：術后72小時內(nèi)未發(fā)生出血（引流液＜50ml/日，無血壓下降、血紅蛋護理目標與措施白降低）措施：嚴密監(jiān)測：每2小時觀察腎周引流管顏色、量（術后24小時內(nèi)若＞100ml/小時或突然增多、色鮮紅，立即報告醫(yī)生）；每日復查血常規(guī)（血紅蛋白從125g/L→120g/L，屬正常波動）?；顒又笇В盒g后6小時床上翻身（避免突然用力），24小時坐起，48小時室內(nèi)慢走（禁止彎腰、提重物）；告知“用力排便可能增加腹壓誘發(fā)出血”，予乳果糖10mlbid預防便秘。（四）目標4：術后1周內(nèi)未發(fā)生感染（體溫≤37.5℃，尿常規(guī)白細胞＜5/HP，引護理目標與措施流管口無紅腫）措施：管道護理：雙J管需避免過度活動（如突然下蹲），防止移位；每日會陰擦洗2次，指導“排尿后從前向后擦拭”；腎周引流管每日更換無菌引流袋，保持低位引流（低于切口）。感染監(jiān)測：每4小時測體溫（術后首日最高37.3℃），若＞38℃立即抽血培養(yǎng)；術后3日復查尿常規(guī)（白細胞（+）→陰性），予頭孢呋辛鈉1.5gq8h抗感染（根據(jù)尿培養(yǎng)調(diào)整）。護理目標與措施（五）目標5：出院前患者能獨立完成雙J管自我觀察，復述飲食、活動要點措施：圖文教育：制作“雙J管護理手冊”（圖3），標注“尿液淡紅屬正常（活動后可能加重），若呈鮮血或血塊需立即就診”；用流程圖講解“每日飲水量2000-2500ml（白天為主，睡前2小時少喝）”。情景模擬：讓李女士演示“如何記錄24小時尿量”（用帶刻度的尿壺），指導丈夫“觀察她活動后是否出現(xiàn)腰痛（可能提示雙J管刺激）”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理馬蹄腎術后并發(fā)癥具有“隱蔽性+特異性”，需重點關注以下4類：出血觀察要點：引流液突然增多（＞100ml/小時）、顏色鮮紅；患者出現(xiàn)面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；血紅蛋白持續(xù)下降（24小時內(nèi)降幅＞10g/L）。護理：立即通知醫(yī)生，協(xié)助開放靜脈通路（必要時輸血）；安慰患者“我們在密切監(jiān)測，會及時處理”；絕對臥床，避免搬動。李女士術后12小時引流液約80ml，色淡紅，未達預警值，未發(fā)生出血。尿漏觀察要點：腎周引流管引出液體量突然增加（＞200ml/日），且尿常規(guī)檢查示肌酐值接近血肌酐（提示為尿液）；患者訴腰腹脹痛，體溫升高。護理：保持引流管通暢，避免打折；指導患者減少活動（尤其是患側(cè)）；若確診尿漏，需延長引流管留置時間，必要時重置雙J管。本例未發(fā)生尿漏。腎功能不全觀察要點：尿量減少（＜400ml/日），血肌酐進行性升高（＞基礎值的1.5倍）；患者出現(xiàn)乏力、納差、水腫。護理：嚴格記錄24小時出入量（尤其是尿量）；限制高蛋白飲食（0.6-0.8g/kgd）；遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mgiv），必要時聯(lián)系腎內(nèi)科會診。李女士術后尿量正常，肌酐未升高。雙J管相關并發(fā)癥（移位、結(jié)石）觀察要點：突發(fā)腰痛、血尿加重（活動后明顯）；超聲提示雙J管位置異常（上移至腎盂或下移至膀胱）；長期留置可能因尿液結(jié)晶形成管周結(jié)石（＞6周風險增加）。護理：指導“避免突然彎腰、跳躍動作”；鼓勵多飲水（每日＞2000ml），堿化尿液（枸櫞酸氫鉀鈉顆粒1gtid）；告知“術后4-6周返院拔管（本例計劃6周后）”，不可自行拔管。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕胺蛛A段、個性化”的健康教育計劃：術后1-2周（居家康復期）活動：避免重體力勞動（如提5kg以上物品）、長時間彎腰（如拖地）；可散步（每日30分鐘，分2次），逐步增加活動量。飲食：清淡易消化（如粥、面條），避免辛辣（辣椒、火鍋）；多吃富含纖維的食物（燕麥、芹菜）防便秘；每日飲水2000ml（溫水為主，少喝濃茶、咖啡）。自我監(jiān)測：記錄每日尿量（正常1500-2000ml），觀察尿液顏色（淡黃或清亮，若出現(xiàn)洗肉水樣尿或血塊，立即就診）；注意體溫（＞38℃提示感染）。術后1個月（復查期）返院復查泌尿系超聲（觀察腎積水是否緩解）、尿常規(guī)（評估感染控制）、血肌酐（監(jiān)測腎功能）；若雙J管在位且無不適，預約術后6周拔管（經(jīng)膀胱鏡微創(chuàng)操作，10分鐘完成）。長期健康管理馬蹄腎患者需終身關注泌尿系健康：每6-12個月復查超聲（篩查結(jié)石、腎積水）；出現(xiàn)腰痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，及時就診（避免延誤梗阻或感染治療）；保持良好生活習慣：避免久坐（每1小時起身活動），控制體重（BMI＜24），減少結(jié)石風險因素（如高鹽、高草酸飲食）。最后，我們給李女士留了一張“護理聯(lián)系卡”，標注責任護士電話：“有任何不確定的情況，隨時打過來，我們陪你一起應對?！彼鲈簳r說：“之前總覺得這個畸形腎像個‘定時炸彈’，現(xiàn)在才明白，只要好好護理，它也能‘正常工作’?！边@句話，讓我們覺得所有的付出都值得。08總結(jié)總結(jié)回顧這例馬蹄腎患者的護理全程，我深刻體會到：面對解剖變異類疾病，護理工作絕不是“按流程執(zhí)行”，而是需要“知其然更知其所以然”——只有理解馬蹄腎的胚胎發(fā)育（第4-6周腎胚基遷移受阻）、解剖特點（峽部血供、輸尿管走行），才能精準評估風險；只有將“以患者為中心”落實到每個細節(jié)（如用模型講解、鼓勵家屬參與），才能真正緩解焦慮；只有動態(tài)觀察、多維度干預（疼痛管理+并發(fā)癥預防+健康教育），才能實現(xiàn)最佳預