肺結(jié)節(jié)病Ⅰ期護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，45歲，公司職員，因“體檢發(fā)現(xiàn)雙肺門淋巴結(jié)腫大1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肺結(jié)核、肺炎等肺部疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認吸煙史，否認長期粉塵、化學物質(zhì)接觸史。家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前在單位組織的年度體檢中，胸部CT檢查提示“雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大，直徑約1.5-2.0-，邊界清晰，密度均勻，雙肺野未見明顯異常密度影”，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱、盜汗、乏力、體重減輕等不適癥狀。為求進一步明確診斷，遂來我院就診，門診以“雙肺門淋巴結(jié)腫大原因待查：肺結(jié)節(jié)??？”收入呼吸內(nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便通暢，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認輸血史；預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史；無吸煙、飲酒史；無粉塵、石棉、苯等職業(yè)暴露史；無特殊飲食偏好?；橐錾罚阂鸦?，育有一子，配偶及子女均體健。家族史：父母健在，無家族遺傳性疾病史，無類似疾病家族史。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)良好，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。血沉（ESR）：18mm/h，略高于正常參考值（0-20mm/h為正常，接近上限）。C反應(yīng)蛋白（CRP）：5.2mg/L，正常（0-10mg/L）。血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）：58U/L，輕度升高（正常參考值25-50U/L）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。結(jié)核菌素試驗（PPD）：陰性。腫瘤標志物（CEA、CA125、CA199、NSE、CYFRA21-1）均在正常參考范圍內(nèi)。2.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）：3.2L，占預計值92%；第一秒用力呼氣容積（FEV?）：2.6L，占預計值90%；FEV?/FVC：81.2%，正常；一氧化碳彌散量（DLco）：88%預計值，基本正常。提示肺通氣功能及彌散功能未見明顯異常。3.胸部影像學檢查：胸部CT（2025年10月20日）：雙肺門可見對稱性軟組織密度結(jié)節(jié)影，邊界清晰，密度均勻，最大截面約1.8-×1.5-，氣管、支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征象，雙肺野內(nèi)未見明顯異常密度影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心臟及大血管形態(tài)、位置正常，雙側(cè)胸膜無增厚，無胸腔積液。符合肺結(jié)節(jié)?、衿谟跋駥W表現(xiàn)。4.支氣管鏡檢查：支氣管鏡下見氣管、各級支氣管黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物及出血、狹窄等異常。于右肺中葉行支氣管黏膜活檢，病理結(jié)果提示：黏膜組織慢性炎癥，可見非干酪性肉芽腫形成，抗酸染色陰性，符合肺結(jié)節(jié)病病理改變。（六）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（無癥狀）、胸部CT示雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大、支氣管黏膜活檢病理見非干酪性肉芽腫、ACE輕度升高、PPD陰性及腫瘤標志物正常等檢查結(jié)果，排除肺結(jié)核、肺癌、淋巴瘤等疾病，明確診斷為：肺結(jié)節(jié)?、衿?。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與對疾病性質(zhì)、預后不了解及擔心治療效果有關(guān)。2.知識缺乏：與缺乏肺結(jié)節(jié)病的疾病知識、治療及自我管理知識有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：藥物不良反應(yīng)（如糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍等）、病情x（如發(fā)展為Ⅱ期或Ⅲ期肺結(jié)節(jié)病，出現(xiàn)肺功能損害）。（二）護理目標1.生理維度：患者無明顯不適癥狀，生命體征平穩(wěn)，實驗室及影像學檢查指標穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥得到及時有效處理。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能夠正確認識疾病，積極配合治療與護理。3.社會功能維度：患者掌握肺結(jié)節(jié)病的自我管理知識，能夠恢復正常的工作和生活，社會功能不受影響。（三）具體護理計劃1.心理護理計劃：通過與患者溝通交流，評估焦慮程度，采用傾聽、解釋、心理疏導等方法緩解焦慮；向患者介紹疾病相關(guān)知識、治療方案及預后，增強患者對疾病的認知和治療信心。2.健康教育計劃：制定個性化的健康教育方案，包括疾病知識、用藥指導、生活方式調(diào)整、復查計劃等內(nèi)容，采用口頭講解、書面材料、視頻等多種方式進行健康教育，確保患者掌握相關(guān)知識。3.病情觀察與并發(fā)癥預防計劃：密切觀察患者生命體征、癥狀變化及實驗室檢查指標；遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物不良反應(yīng)；指導患者定期復查，及時發(fā)現(xiàn)病情x，采取相應(yīng)干預措施。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓4次，連續(xù)監(jiān)測3天，生命體征平穩(wěn)后改為每日監(jiān)測2次?；颊唧w溫持續(xù)維持在36.3-36.7℃，脈搏72-80次/分，呼吸16-19次/分，血壓115-125/75-85mmHg，生命體征始終平穩(wěn)。2.癥狀觀察：每日詢問患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛、乏力、發(fā)熱等不適癥狀?；颊呷朐浩陂g始終無上述癥狀，精神狀態(tài)良好。3.實驗室及影像學檢查指標觀察：入院后復查血常規(guī)、血沉、ACE、肝腎功能等指標，結(jié)果與入院時基本一致，血沉17mm/h，ACE56U/L，均無明顯變化。告知患者胸部CT暫不復查，遵醫(yī)囑出院后3個月復查。（二）癥狀護理患者無明顯不適癥狀，故重點做好癥狀預防護理。指導患者注意保暖，避免受涼，預防呼吸道感染；保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50%-60%；告知患者如出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥狀，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。（三）用藥護理根據(jù)患者病情，醫(yī)生決定暫不給予糖皮質(zhì)激素治療，予以觀察隨訪。向患者詳細解釋暫不用藥的原因：肺結(jié)節(jié)病Ⅰ期部分患者可自行緩解，且目前無明顯癥狀及肺功能損害，故采取觀察等待策略。同時告知患者如出現(xiàn)病情x（如癥狀出現(xiàn)、肺門淋巴結(jié)增大、肺功能下降等），需及時就診，遵醫(yī)囑啟動藥物治療。為預防潛在并發(fā)癥，遵醫(yī)囑給予患者維生素C片0.2g口服，每日3次，以增強機體抵抗力。用藥前向患者介紹藥物的作用、用法、劑量及注意事項，告知患者口服維生素C一般無明顯不良反應(yīng)，偶有胃腸道不適，如出現(xiàn)不適及時告知?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)不良反應(yīng)。（四）心理護理1.焦慮評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，屬于輕度焦慮?；颊弑硎尽皠傊雷约河羞@個病，不知道是什么原因引起的，也不知道會不會很嚴重，以后會不會影響工作和生活”。2.心理疏導：針對患者的焦慮情緒，責任護士每日與患者溝通交流30分鐘左右，耐心傾聽患者的疑問和擔憂，給予情感支持。向患者詳細解釋肺結(jié)節(jié)病的病因（目前病因未明，可能與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)）、Ⅰ期的特點（病變*局限于雙肺門淋巴結(jié)，部分患者可自行緩解）、預后情況（多數(shù)Ⅰ期患者預后良好），用通俗易懂的語言解答患者的疑問，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導致患者理解困難。3.榜樣激勵：向患者介紹其他病情相似、預后良好的患者案例（隱去隱私信息），讓患者了解到該病并非疑難重癥，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者家庭支持，幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，方法為：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，每次訓練10-15分鐘，每日2次?；颊弑硎居柧毢蟾杏X身心放松，焦慮情緒有所緩解。出院前再次評估患者SAS評分，降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（五）健康指導1.疾病知識指導：向患者發(fā)放肺結(jié)節(jié)病健康教育手冊，詳細講解肺結(jié)節(jié)病的定義、臨床表現(xiàn)、分期、診斷方法、治療原則及預后等知識。重點強調(diào)Ⅰ期肺結(jié)節(jié)病的特點，告知患者雖然目前無需藥物治療，但需定期復查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.生活方式指導：（1）飲食指導：指導患者保持均衡飲食，多食用富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、豆制品等；避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙酒。（2）休息與運動指導：保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時；適當進行體育鍛煉，如散步、慢跑、瑜伽等，每周運動3-5次，每次30分鐘左右，以增強體質(zhì)，但避免過度勞累。（3）環(huán)境指導：避免接觸粉塵、煙霧、化學物質(zhì)等刺激性因素，室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，避免空氣污染。3.復查指導：向患者詳細說明復查的重要性、復查時間及復查項目。告知患者出院后1個月復查血常規(guī)、血沉、ACE、肝腎功能；3個月復查胸部CT及肺功能；以后每6個月復查1次，連續(xù)復查2年，如病情穩(wěn)定，可改為每年復查1次。指導患者隨身攜帶復查計劃表，按時復查，如出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時就診，不必等到復查時間。4.自我管理指導：指導患者學會自我監(jiān)測病情，記錄癥狀變化情況；告知患者如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱、乏力、體重減輕等癥狀，或復查時發(fā)現(xiàn)指標異常、病情x，應(yīng)及時就醫(yī)。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒波動過大，以利于病情穩(wěn)定。（六）出院護理1.出院評估：患者生命體征平穩(wěn)，無不適癥狀，焦慮情緒緩解，掌握了肺結(jié)節(jié)病的自我管理知識及復查計劃，具備出院條件。2.出院指導：再次強調(diào)出院后的注意事項，包括生活方式調(diào)整、復查時間及項目、癥狀觀察等。為患者留下科室聯(lián)系電化，方便患者隨時咨詢。告知患者出院后如有疑問或不適，可隨時與醫(yī)護人員聯(lián)系。3.隨訪安排：建立患者隨訪當案，記錄患者的基本信息、聯(lián)系x、病情變化及復查結(jié)果等。責任護士在患者出院后1周內(nèi)進行電hua隨訪，了解患者出院后的情況，解答患者的疑問，提醒患者按時復查。四、護理反思與改進（一）護理成效1.患者方面：患者入院期間生命體征平穩(wěn)，無不適癥狀及并發(fā)癥發(fā)生。焦慮情緒得到明顯緩解，SAS評分從入院時的58分降至出院時的45分?；颊哒莆樟朔谓Y(jié)節(jié)病的疾病知識、生活方式調(diào)整方法及復查計劃，能夠正確認識疾病，積極配合隨訪。出院后1周電hua隨訪，患者表示生活狀態(tài)良好，無不適癥狀，已開始按照健康指導進行生活方式調(diào)整，并知曉下次復查時間。2.護理方面：護理計劃制定合理，護理措施落實到位，病情觀察細致，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒并采取有效的心理干預措施。健康教育形式多樣，內(nèi)容通俗易懂，患者接受度高。建立了隨訪當案，為患者的后續(xù)護理提供了保障。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然向患者進行了疾病知識、生活方式等方面的指導，但在指導過程中，對患者的個體差異考慮不夠充分。例如，患者為公司職員，可能存在工作壓力大、久坐等情況，在運動指導方面未能結(jié)合其工作特點制定更具體的運動計劃。2.心理護理的持續(xù)性有待提高：入院期間對患者進行了心理疏導和放松訓練，但出院后心理護理的跟進措施較少?；颊叱鲈汉罂赡芤蚬ぷ鳌⑸畹纫蛩卦俅纬霈F(xiàn)焦慮情緒，目前僅通過電hua隨訪進行簡單的心理評估，缺乏系統(tǒng)的持續(xù)性心理干預。3.多學科協(xié)作不足：肺結(jié)節(jié)病的診斷和治療涉及呼吸科、病理科、影像科等多個學科，但在護理過程中，與其他學科的溝通協(xié)作較少，未能充分利用多學科資源為患者提供更全面的護理服務(wù)。例如，在解讀病理結(jié)果和影像學報告時，未能邀請相關(guān)科室的醫(yī)護人員為患者進行更詳細的解釋。（三）改進措施1.個性化健康教育方案的制定：在今后的護理工作中，針對不同職業(yè)、年齡、文化程度的患者，制定個性化的健康教育方案。例如，對于工作壓力大、久坐的患者，制定適合其工作間隙的運動計劃，如每工作1小時起身活動10分鐘，進行簡單的伸展運動等；對于文化程度較低的患者，采用更多圖片、視頻等直觀的方式進行健康教育，提高患者的理解和接受程度。2.建立持續(xù)性心理護理機制：完善患者隨訪制度，除了電hua隨訪外，可采用微xin隨訪、視頻隨訪等多種方式，定期對患者進行心理評估。對于出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒的患者，及時給予心理疏導，必要時聯(lián)系心理科醫(yī)生進行會診，為患者提供專業(yè)的心理治療。同時，建立患者互助小組，鼓勵患者之間相互交流經(jīng)驗、支持鼓勵，緩解心理壓力。3.加強多學科協(xié)作：建立肺結(jié)節(jié)病多學科護理協(xié)作團隊，成員包括呼吸科護士、病理科護士、影像科護士、心理科護士等。定期組織團隊會議，討論患者的病情、護理計劃及護理難點，共享各學科的專業(yè)知識