醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)門脈高壓癥案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在普外科工作的第十三年，依然記得第一次接觸門脈高壓癥患者時(shí)的震撼——那個(gè)因嘔血被推進(jìn)搶救室的中年男性，血壓低至70/40mmHg，家屬攥著病歷本的手直抖，嘴里反復(fù)念叨“怎么突然就這么嚴(yán)重了？”。門脈高壓癥作為肝硬化、肝癌等終末期肝病的常見并發(fā)癥，其核心問題是門靜脈系統(tǒng)血流受阻、壓力增高，進(jìn)而引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)、腹水等“三大主癥”。數(shù)據(jù)顯示，約50%的肝硬化患者會(huì)發(fā)展為門脈高壓，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血的年發(fā)生率達(dá)5%-15%，首次出血死亡率高達(dá)30%-50%。作為外科護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生控制急性出血，更要通過系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程教育，幫助患者跨越“出血-肝功能惡化-再出血”的惡性循環(huán)。今天，我將以2023年經(jīng)治的一例典型門脈高壓癥患者為例，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享護(hù)理全流程的思考與經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，56歲，農(nóng)民，因“反復(fù)嘔血、黑便1天”于2023年5月12日急診入院。主訴與現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因突發(fā)嘔血2次，為暗紅色血液，總量約400ml，伴解柏油樣黑便2次，量約300g，自覺頭暈、乏力，無腹痛、發(fā)熱。家屬述其近半年食欲減退，偶有腹脹，未規(guī)律就診。既往史：乙肝病毒攜帶20年（未規(guī)范抗病毒治療），否認(rèn)飲酒史；10年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大（未重視）；無手術(shù)、外傷史。查體：T36.8℃，P112次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；神志清楚，面色晦暗（肝病面容），鞏膜輕度黃染，皮膚未見蜘蛛痣；腹膨隆，腹壁靜脈隱約可見曲張，肝肋下未及，脾肋下3cm（質(zhì)硬），移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫；四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：Hb82g/L（正常130-175g/L），PLT52×10?/L（正常100-300×10?/L）；肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST112U/L，總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55），PT16秒（正常11-14）；腹部增強(qiáng)CT：肝硬化，脾大（長(zhǎng)徑15cm），門靜脈主干內(nèi)徑1.6cm（正?！?.3cm），食管胃底靜脈曲張，腹腔積液（中量）；胃鏡：食管下段及胃底可見串珠樣曲張靜脈，表面見紅色征（出血高危標(biāo)志）。診斷：肝炎后肝硬化（Child-PughB級(jí)）、門脈高壓癥（食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)、腹水）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，我們需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開評(píng)估，既要抓住急性出血的“急”，也要關(guān)注肝硬化的“慢”。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵線索：乙肝病史20年（未規(guī)范治療）是肝硬化的“源頭”；近半年食欲減退、腹脹提示肝功能失代償進(jìn)展；此次出血前無明確誘因（如粗糙飲食、腹壓增高），但患者自述“最近農(nóng)忙，累得吃不下飯”，勞累可能是誘因之一。身體狀況評(píng)估0504020301生命體征：血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（112次/分），提示存在有效循環(huán)血容量不足；出血情況：嘔血暗紅色（非鮮紅色，可能為陳舊性出血），但需警惕活動(dòng)性出血（如嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅、血壓持續(xù)下降）；腹部體征：脾大、腹水、腹壁靜脈曲張（門體側(cè)支循環(huán)開放的標(biāo)志）；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：白蛋白28g/L（重度低蛋白血癥）、體重近半年下降5kg（提示慢性消耗）；凝血功能：PT延長(zhǎng)（16秒），PLT低（52×10?/L），出血風(fēng)險(xiǎn)高。心理社會(huì)評(píng)估王師傅是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力，兒子剛結(jié)婚，經(jīng)濟(jì)壓力大。他反復(fù)說：“我這病是不是治不好了？別花冤枉錢?！奔覍賱t焦慮地問：“還會(huì)再出血嗎？以后吃飯要注意什么？”可見患者存在明顯的疾病不確定感和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力，家屬照護(hù)能力亟待指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理問題：體液不足與上消化道出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)（依據(jù)：嘔血400ml+黑便300g，血壓90/55mmHg，四肢濕冷）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、出血導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，體重下降，食欲減退）；潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（依據(jù)：食管靜脈曲張紅色征、低蛋白腹水、PLT及PT異常）；焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)表達(dá)“治不好”，家屬頻繁詢問風(fēng)險(xiǎn)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣“急則治標(biāo)，緩則治本”原則，既要快速糾正急性失血，也要為長(zhǎng)期管理奠定基礎(chǔ)。（一）體液不足：48小時(shí)內(nèi)生命體征穩(wěn)定，CVP（中心靜脈壓）維持在5-12cmH?O措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U、新鮮冰凍血漿200ml（糾正凝血），同時(shí)補(bǔ)充晶體液（乳酸林格液），目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)BP、P、R，記錄嘔血/黑便量、顏色（如轉(zhuǎn)為鮮紅色或2小時(shí)內(nèi)嘔血＞200ml，立即通知醫(yī)生）；觀察四肢溫度、甲床顏色（暖則提示灌注改善）；體位管理：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防誤吸），下肢抬高15（促進(jìn)回心血量）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：住院期間白蛋白升至30g/L以上，體重穩(wěn)定措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：出血停止24小時(shí)后，予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），逐漸過渡到半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋），避免粗糙、過熱、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品）；腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：靜脈輸注人血白蛋白10gqod（提高膠體滲透壓，減少腹水），同時(shí)補(bǔ)充維生素B、C（促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)）；飲食指導(dǎo)：每日蛋白質(zhì)控制在1-1.5g/kg（避免肝性腦?。詢?yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白）為主；記錄24小時(shí)出入量，保持出入平衡（尿量=入量-500ml）。潛在并發(fā)癥：降低再出血、肝性腦病、感染風(fēng)險(xiǎn)措施：再出血預(yù)防：遵醫(yī)囑予生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）持續(xù)泵入（25μg/h）降低門脈壓力；出血停止后，配合醫(yī)生行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）；指導(dǎo)患者避免用力排便、咳嗽（腹壓增高誘發(fā)出血），必要時(shí)予乳果糖軟化大便；肝性腦病監(jiān)測(cè)：觀察患者意識(shí)狀態(tài)（如定向力、計(jì)算力下降）、有無撲翼樣震顫；限制蛋白質(zhì)攝入（血氨升高時(shí)＜0.5g/kg）；保持大便通暢（乳果糖30mlbid，維持每日2-3次軟便）；腹水感染預(yù)防：每日測(cè)腹圍（平臍水平）、體重（晨起空腹）；嚴(yán)格無菌操作（腹腔穿刺放液時(shí)）；觀察腹水性質(zhì)（如渾濁、有絮狀物提示感染），監(jiān)測(cè)體溫及中性粒細(xì)胞比例。潛在并發(fā)癥：降低再出血、肝性腦病、感染風(fēng)險(xiǎn)（四）焦慮：1周內(nèi)患者及家屬能表達(dá)主要擔(dān)憂，配合治療依從性提高措施：個(gè)體化溝通：用通俗語言解釋“門脈高壓”的成因（乙肝→肝硬化→門脈壓力高→血管鼓包易破），強(qiáng)調(diào)“出血可控制，但需長(zhǎng)期配合”；經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助；告知“套扎術(shù)是微創(chuàng)，費(fèi)用可報(bào)銷”；家屬參與：教會(huì)家屬觀察“黑便（提示隱性出血）”“手震顫（肝性腦病前兆）”的方法，讓他們感到“能幫忙”，減少無助感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理門脈高壓癥的并發(fā)癥如同“連環(huán)雷”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)，需“眼觀六路，耳聽八方”。上消化道再出血——最危急的“第一關(guān)”觀察要點(diǎn)：嘔血顏色（鮮紅＞暗紅＞咖啡渣樣）、血壓波動(dòng)（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞20mmHg）、腸鳴音（活躍＞10次/分提示腸道積血）、Hb持續(xù)下降（2小時(shí)內(nèi)下降＞20g/L）。護(hù)理關(guān)鍵：床旁備三腔二囊管、吸引器；出血時(shí)立即禁食、吸氧（SaO?維持＞95%）；心理安撫（“我們?cè)?，別緊張”）；配合醫(yī)生急診內(nèi)鏡或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。肝性腦病——最隱蔽的“腦危機(jī)”觀察要點(diǎn)：早期表現(xiàn)為性格改變（沉默→煩躁）、睡眠倒錯(cuò)（白天睡、夜間醒）、計(jì)算力下降（“100-7=？”回答錯(cuò)誤）；晚期出現(xiàn)昏迷、瞳孔散大。護(hù)理關(guān)鍵：避免誘因（高蛋白飲食、感染、便秘）；血氨升高時(shí)予精氨酸靜滴；昏迷患者保持呼吸道通暢（側(cè)臥位），口腔護(hù)理bid（防誤吸）。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）——最易忽視的“腹水殺手”觀察要點(diǎn)：腹水患者出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛（持續(xù)性隱痛）、腹水常規(guī)提示白細(xì)胞＞250×10?/L、中性粒細(xì)胞＞50%。護(hù)理關(guān)鍵：腹水培養(yǎng)前避免使用抗生素；確診后遵醫(yī)囑予頭孢噻肟（覆蓋革蘭陰性菌）；監(jiān)測(cè)腹圍（每日增加＞2cm提示腹水增長(zhǎng)）；指導(dǎo)患者半臥位（減輕呼吸困難）。07健康教育健康教育出院前，王師傅拉著我的手說：“護(hù)士，我以后一定聽你們的，再也不硬扛了?！边@讓我明白，健康教育不是“說教”，而是幫患者“看見希望，掌握方法”。急性期（住院期間）飲食“三不”：不燙（＜40℃）、不硬（無渣）、不飽（7分飽）；用藥“兩忌”：忌自行服用退燒藥（如對(duì)乙酰氨基酚傷肝）、忌突然停用抗病毒藥（恩替卡韋需終身服用）。絕對(duì)臥床：出血期嚴(yán)格臥床，避免突然變換體位（防直立性低血壓）；恢復(fù)期（出院后1-3個(gè)月）03預(yù)警信號(hào)：一旦出現(xiàn)嘔血、黑便、胡言亂語、高熱腹痛，立即急診就診（記住“出血、昏迷、發(fā)燒”三大信號(hào)）。02監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每周測(cè)體重（波動(dòng)＞2kg/周提示腹水增減）、每月查肝功能（重點(diǎn)看白蛋白、膽紅素）、每3-6個(gè)月復(fù)查胃鏡（評(píng)估靜脈曲張程度）；01生活方式：每日睡眠≥8小時(shí)，避免重體力勞動(dòng)（可散步、打太極）；嚴(yán)格戒酒（酒精加速肝纖維化）；家庭支持教會(huì)家屬“三查”：查大便顏色（黑→紅是危險(xiǎn)信號(hào)）、查患者情緒（沉默→暴躁需警惕）、查藥物依從性（漏服抗病毒藥可能導(dǎo)致肝炎活動(dòng)）。08總結(jié)總結(jié)王師傅出院時(shí)，我去送他，他指著復(fù)查的胃鏡報(bào)告說：“看，套扎的地方長(zhǎng)平了，白蛋白也到32g了！”那一刻，我深切體會(huì)到：門脈高壓癥的護(hù)理，是一場(chǎng)“與時(shí)間和疾病的賽跑”——既要在出血