醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腦腫瘤術(shù)后癲癇發(fā)作案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)外科工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“腦腫瘤手術(shù)不是終點(diǎn)，術(shù)后管理才是患者康復(fù)的關(guān)鍵?！倍谶@其中，術(shù)后癲癇發(fā)作是最讓醫(yī)護(hù)人員和患者家屬揪心的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦腫瘤術(shù)后癲癇的發(fā)生率約為20%-40%，尤其是顳葉、額葉等易致癇腦區(qū)的腫瘤切除術(shù)后，這一比例更高。癲癇發(fā)作不僅可能加重腦水腫、影響神經(jīng)功能恢復(fù)，還會(huì)給患者帶來極大的心理創(chuàng)傷——我曾見過術(shù)后本已能下床活動(dòng)的患者，因一次突發(fā)抽搐跌傷，從此對(duì)康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生恐懼；也遇到過家屬握著病歷本反復(fù)詢問：“他以后是不是要一輩子吃藥？”這些真實(shí)的場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到，腦腫瘤術(shù)后癲癇的護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“發(fā)作時(shí)按人中”，而是需要從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)到出院后全程管理的系統(tǒng)工程。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類患者的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位42歲的男性患者王某某?；颊咭颉伴g斷頭痛3月，加重伴右側(cè)肢體麻木1周”入院，頭顱MRI提示左側(cè)顳葉占位性病變，考慮膠質(zhì)瘤（WHOⅡ級(jí)）。術(shù)前評(píng)估無癲癇病史，但因腫瘤緊鄰海馬及島葉（這兩個(gè)區(qū)域是大腦皮層癇性放電的“溫床”），主刀醫(yī)生術(shù)前就與我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)：“這個(gè)患者術(shù)后癲癇風(fēng)險(xiǎn)高，一定要重點(diǎn)觀察?！?月12日，患者在全麻下行“左側(cè)顳葉腫瘤切除術(shù)”，術(shù)中腫瘤切除滿意，未損傷重要功能區(qū)，術(shù)后安返ICU。術(shù)后第1天，患者意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，右側(cè)肢體肌力4級(jí)（術(shù)前3級(jí)），復(fù)查頭顱CT未見出血及明顯腦水腫，順利轉(zhuǎn)回普通病房。病例介紹然而，術(shù)后第3天凌晨2點(diǎn)，我正在病房巡視，突然聽到3床家屬急促的呼喊：“護(hù)士！快來看！”沖進(jìn)病房時(shí)，患者已從平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)屈位，雙眼上翻、牙關(guān)緊咬，四肢強(qiáng)直陣攣，口周可見白沫，心電監(jiān)護(hù)顯示心率135次/分，血氧飽和度88%。我立即判斷為術(shù)后癲癇大發(fā)作，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：置壓舌板防舌咬傷（因患者牙關(guān)緊閉，改用開口器緩慢撐開后放置）、頭偏向一側(cè)清理分泌物、移除床旁硬物、記錄發(fā)作時(shí)間（2:05開始，2:08自行緩解）。發(fā)作停止后，患者意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但答非所問，測(cè)體溫37.8℃（考慮發(fā)作后中樞性發(fā)熱），急查電解質(zhì)示血鈉132mmol/L（輕度低鈉），腦電圖提示左側(cè)顳葉局灶性棘波。結(jié)合病史，明確為“腦腫瘤術(shù)后早期癲癇發(fā)作（術(shù)后7天內(nèi)）”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王某某的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開系統(tǒng)評(píng)估：生理評(píng)估癲癇發(fā)作特征：首次發(fā)作時(shí)間為術(shù)后72小時(shí)（屬于早期癲癇，多與手術(shù)創(chuàng)傷、腦水腫、血腫刺激有關(guān)）；發(fā)作類型為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（最常見的術(shù)后癲癇類型）；持續(xù)時(shí)間3分鐘（未達(dá)癲癇持續(xù)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，但需警惕復(fù)發(fā)）；發(fā)作后存在短暫意識(shí)模糊（符合癲癇后狀態(tài)）。神經(jīng)系統(tǒng)功能：發(fā)作后右側(cè)肢體肌力降至3級(jí)（術(shù)前3級(jí)，術(shù)后第1天4級(jí)），考慮與發(fā)作時(shí)肌肉過度耗氧及腦水腫加重相關(guān)；病理征陰性（排除新發(fā)腦損傷）。誘因分析：術(shù)后第2天患者因疼痛睡眠差（僅睡3小時(shí)），家屬為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)喂食過咸湯類（可能誘發(fā)低鈉）；床頭抬高僅15（理想應(yīng)為30，影響靜脈回流加重腦水腫）。心理評(píng)估患者術(shù)后原本情緒平穩(wěn)，發(fā)作后明顯焦慮，反復(fù)問：“我是不是變成癲癇病人了？”“以后還能工作嗎？”家屬則因突發(fā)狀況自責(zé)，認(rèn)為“沒看好他”，夜間輪流守床導(dǎo)致自身疲憊。社會(huì)支持患者為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（個(gè)體經(jīng)營(yíng)），育有12歲女兒在讀小學(xué)，家屬對(duì)疾病知識(shí)了解僅來自網(wǎng)絡(luò)，存在“癲癇會(huì)遺傳”“不能停藥”等認(rèn)知誤區(qū)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷：有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肢體抽搐有關(guān)（目標(biāo)：住院期間無跌倒、舌咬傷等外傷）。潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)：與腦水腫未完全消退、血鈉偏低（低鈉可降低癇性閾值）有關(guān)（目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)無持續(xù)發(fā)作＞5分鐘）。焦慮：與疾病不確定性、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（SAS）從62分降至50分以下）。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后癲癇誘因預(yù)防、藥物管理及發(fā)作時(shí)自救知識(shí)（目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述3項(xiàng)誘發(fā)因素及2項(xiàng)發(fā)作時(shí)緊急處理措施）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“預(yù)防-控制-支持”三位一體的護(hù)理計(jì)劃，具體如下：預(yù)防受傷：構(gòu)建“環(huán)境-體位-監(jiān)測(cè)”安全網(wǎng)環(huán)境改造：將患者調(diào)至離護(hù)士站最近的病房，床欄加軟護(hù)墊（防止碰撞），移除床頭柜銳角（用海綿包裹），床頭懸掛“防癲癇發(fā)作”警示標(biāo)識(shí)；床旁備開口器、壓舌板、吸痰裝置（每班清點(diǎn)）。01體位管理：嚴(yán)格保持床頭抬高30（使用角度尺測(cè)量），每2小時(shí)協(xié)助翻身時(shí)避免頸部扭曲（防止影響腦血流）；指導(dǎo)患者及家屬：“無論坐著還是躺著，起身時(shí)動(dòng)作要慢，感覺頭暈立刻扶床欄?！?2發(fā)作時(shí)緊急處理：組織責(zé)任護(hù)士、家屬共同演練：“發(fā)作時(shí)第一步是移開周圍硬物，第二步是頭偏向一側(cè)，第三步是記錄開始時(shí)間——記住，不要強(qiáng)行按壓肢體，會(huì)導(dǎo)致骨折！”03控制發(fā)作：聚焦“誘因干預(yù)+藥物管理”誘因干預(yù)：腦水腫管理：遵醫(yī)囑予20%甘露醇125mlq8h靜滴（監(jiān)測(cè)尿量，維持＞30ml/h），觀察有無頭痛加重、嘔吐（提示顱內(nèi)壓升高）；電解質(zhì)平衡：低鈉血癥（132mmol/L）予口服補(bǔ)鈉（每日增加鹽攝入3g，分3次隨餐），3天后復(fù)查血鈉136mmol/L（正常范圍135-145mmol/L）；睡眠支持：評(píng)估疼痛（NRS評(píng)分3分），予耳穴貼壓（神門、皮質(zhì)下）輔助鎮(zhèn)痛，夜間關(guān)閉病房大燈（用壁燈），指導(dǎo)家屬“22點(diǎn)后不要和他聊工作，聽點(diǎn)輕音樂”，3天后睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6小時(shí)?？拱d癇藥物（AEDs）管理：控制發(fā)作：聚焦“誘因干預(yù)+藥物管理”初始予丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid口服（血藥濃度目標(biāo)50-100μg/mL），因患者術(shù)后胃納差（擔(dān)心漏服），加用左乙拉西坦0.5gbid（生物利用度高，受食物影響小）；每日8:00空腹采血監(jiān)測(cè)血藥濃度（首次測(cè)為48μg/mL，調(diào)整丙戊酸鈉至0.75gbid，3天后升至62μg/mL，達(dá)標(biāo)）；向患者強(qiáng)調(diào)：“藥要按時(shí)吃，哪怕沒發(fā)作也不能?！拖窀哐獕核?，擅自停藥可能誘發(fā)更嚴(yán)重的發(fā)作?！毙睦碇С郑簭摹鞍矒崆榫w”到“重建信心”個(gè)體化溝通：我拿出發(fā)作時(shí)的護(hù)理記錄（詳細(xì)寫了發(fā)作時(shí)間、處理措施、患者恢復(fù)情況），告訴患者：“這次發(fā)作和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，我們已經(jīng)調(diào)整了治療，復(fù)發(fā)概率會(huì)越來越低?！蓖瑫r(shí)分享本科室類似病例（如去年一位38歲患者術(shù)后發(fā)作2次，規(guī)律服藥3個(gè)月后減藥，現(xiàn)在正常工作）。家屬賦能：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通：“您現(xiàn)在的情緒會(huì)影響他，我們一起學(xué)護(hù)理知識(shí)，他看到你們淡定，自己也會(huì)安心?！苯趟檬謾C(jī)記錄患者的睡眠、飲食、情緒（做了個(gè)簡(jiǎn)單的表格），讓家屬?gòu)摹芭杂^者”變成“參與者”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦腫瘤術(shù)后癲癇最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE，發(fā)作持續(xù)＞30分鐘或2次發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)），其次是腦水腫加重、抗癲癇藥物副作用（如丙戊酸鈉的肝損傷、左乙拉西坦的嗜睡）。我們的觀察重點(diǎn)與應(yīng)對(duì)如下：癲癇持續(xù)狀態(tài)觀察要點(diǎn)：密切監(jiān)測(cè)發(fā)作頻率（從最初的1次/日，3天后減至0次/日）、單次發(fā)作時(shí)間（均＜5分鐘）；若出現(xiàn)“發(fā)作停止后10分鐘內(nèi)再次發(fā)作”或“抽搐超過5分鐘未緩解”，立即啟動(dòng)SE急救流程。急救措施：保持氣道通暢（必要時(shí)氣管插管），遵醫(yī)囑靜推地西泮10mg（5分鐘內(nèi)推完），同時(shí)建立第二路靜脈通道予丙戊酸鈉注射液15mg/kg負(fù)荷劑量（控制后改口服）；監(jiān)測(cè)血?dú)猓òl(fā)作時(shí)易出現(xiàn)代謝性酸中毒），必要時(shí)予碳酸氫鈉糾酸。腦水腫加重觀察要點(diǎn)：每日評(píng)估頭痛程度（NRS評(píng)分）、有無噴射性嘔吐、雙側(cè)瞳孔是否等大等圓（正常3-4mm）、GCS評(píng)分（保持15分）；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（通過甘露醇使用后尿量間接判斷，尿量＜30ml/h提示脫水不足）。護(hù)理措施：嚴(yán)格控制液體入量（每日1500-2000ml），避免快速大量輸液；抬高床頭30時(shí)注意下肢抬高15（促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫同時(shí)預(yù)防下肢血栓）。藥物副作用丙戊酸鈉：每周查肝功能（ALT、AST），患者用藥第7天ALT45U/L（正常＜40），予加用護(hù)肝片（水飛薊賓），2周后復(fù)查降至32U/L；左乙拉西坦：觀察有無嗜睡（患者用藥后白天仍能正常交流，無明顯困倦）、情緒波動(dòng)（家屬反饋“他現(xiàn)在話比之前多了”）。07健康教育健康教育出院前3天，我們通過“講解-示范-回示”三步法開展健康教育，確?；颊呒凹覍佟奥牭枚⒂浀米?、會(huì)操作”：用藥指導(dǎo)“這張表格記好了：丙戊酸鈉早上7點(diǎn)、晚上7點(diǎn)吃，左乙拉西坦早上8點(diǎn)、晚上8點(diǎn)吃——定個(gè)手機(jī)鬧鐘，漏服不超過2小時(shí)要補(bǔ)，超過2小時(shí)就下次正常吃，別一次吃兩片！”（展示自制的“服藥時(shí)間表”）“每3個(gè)月要查一次血藥濃度和肝功能，單子我?guī)湍s好了，下次復(fù)診直接去抽血?！鄙钪笇?dǎo)“回家后別熬夜，每天睡7-8小時(shí)，中午可以瞇半小時(shí)；吃飯少鹽（每天＜6g），多吃魚蝦、雞蛋（高蛋白促進(jìn)恢復(fù)），別喝濃茶、咖啡；半年內(nèi)別開車、爬高（比如擦窗戶），洗澡時(shí)浴室要裝扶手——您女兒不是12歲嗎？可以讓她提醒您‘爸爸，今天藥吃了嗎？’”發(fā)作時(shí)家庭處理“如果在家發(fā)作，第一時(shí)間把他挪到地上（軟的地方），旁邊別放椅子、杯子；用毛巾卷成卷墊在牙齒間（別硬塞），頭偏向一側(cè)；看表計(jì)時(shí)，如果超過5分鐘還沒停，立刻打120——記住，別掐人中，沒用！”（現(xiàn)場(chǎng)用玩偶模擬發(fā)作，家屬演示后糾正：“對(duì)，剛才移開椅子是對(duì)的，但別用力按他的胳膊，容易脫臼。”）復(fù)診計(jì)劃“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱MRI（看腫瘤有無殘留、腦水腫情況），3個(gè)月復(fù)查腦電圖（評(píng)估腦電活動(dòng)是否正常），如果這半年都沒發(fā)作，門診醫(yī)生會(huì)考慮減藥——但減藥要慢慢來，不能自己停！”08總結(jié)總結(jié)回顧王某某的護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：腦腫瘤術(shù)后癲癇的護(hù)理，本質(zhì)是“精準(zhǔn)評(píng)估+全程干預(yù)+人文關(guān)懷”的結(jié)合。從術(shù)前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)到術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從控制發(fā)作到預(yù)防受傷，從