醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)脾功能亢進(jìn)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科臨床工作十余年的護(hù)理工作者，我始終記得帶教時(shí)帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“脾是個(gè)‘沉默的器官’，但脾功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱脾亢）卻能掀起‘無(wú)聲的風(fēng)暴’?！逼⒖菏且蚱⑴K過(guò)度破壞血細(xì)胞或阻隔血細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致外周血中一種或多種血細(xì)胞減少的綜合征，常見于肝硬化門脈高壓、血液系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病。在外科病房，我們接觸最多的是肝硬化門脈高壓繼發(fā)的脾亢患者——他們往往合并食管胃底靜脈曲張、肝功能失代償，病情復(fù)雜，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高。案例教學(xué)是臨床教學(xué)的“活教材”。通過(guò)一個(gè)真實(shí)、完整的病例拆解，我們能更直觀地理解脾亢的病理生理、護(hù)理要點(diǎn)及多學(xué)科協(xié)作的重要性。今天，我將以2023年3月我參與護(hù)理的一位脾亢患者為例，從病例介紹到總結(jié)，帶大家走進(jìn)脾亢患者的護(hù)理全程。02病例介紹病例介紹記得那天晨間交班，護(hù)士長(zhǎng)剛提到“新收一位脾亢患者”，我便翻看病歷：患者王某，男，52歲，主因“反復(fù)乏力、牙齦出血3月，加重伴皮膚瘀斑1周”入院?，F(xiàn)病史患者3月前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力，爬2層樓即感氣促，刷牙時(shí)牙齦出血，自行用“云南白藥”可止血，未重視。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，刷牙后牙齦出血持續(xù)10分鐘不止，遂來(lái)我院。門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞（WBC）2.1×10?/L（正常4-10），血紅蛋白（Hb）82g/L（正常120-160），血小板（PLT）32×10?/L（正常100-300）；腹部B超提示“肝硬化、脾大（長(zhǎng)徑16cm，厚徑6cm）、門靜脈內(nèi)徑1.4cm”；肝功能示白蛋白（ALB）32g/L（正常35-55），總膽紅素（TBIL）38μmol/L（正常3.4-17.1），診斷“肝硬化失代償期、脾功能亢進(jìn)、門脈高壓癥”，收住外科病房擬行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（部分性）。既往史現(xiàn)病史患者有“乙肝小三陽(yáng)”20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；吸煙20年（10支/日），飲酒15年（白酒約2兩/日，已戒3月）。入院時(shí)體征體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；神志清，精神萎靡；面色晦暗（肝病面容），鞏膜輕度黃染；雙下肢可見散在瘀斑（最大約3cm×2cm），牙齦可見陳舊性血痂；腹部膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，脾肋下4cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣鈍；移動(dòng)性濁音（±）（少量腹水）?！巴鯉煾?，您最近吃飯?jiān)趺礃?？”我邊測(cè)量腹圍（88cm）邊問(wèn)。他嘆口氣：“吃不多，稍微吃點(diǎn)就腹脹，大便倒是每天一次，就是顏色偏黑……”這句話讓我心里一緊——黑便可能提示消化道隱性出血，得趕緊匯報(bào)醫(yī)生。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，我們需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度評(píng)估，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。身體狀況評(píng)估生命體征：基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)，但需警惕出血導(dǎo)致的血壓下降、心率增快。血液系統(tǒng)：三系減少（WBC↓、Hb↓、PLT↓），提示脾亢對(duì)血細(xì)胞的破壞；PLT僅32×10?/L（正常100-300），出血風(fēng)險(xiǎn)極高（PLT＜50×10?/L為出血高危）。腹部體征：脾大（肋下4cm）、門脈高壓（門靜脈內(nèi)徑1.4cm）、少量腹水（腹圍88cm），提示肝硬化失代償；黑便（潛血試驗(yàn)陽(yáng)性）提示存在上消化道隱性出血。營(yíng)養(yǎng)狀況：ALB32g/L（低白蛋白血癥），BMI19.5kg/m2（偏瘦），患者自述“食欲差、腹脹”，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足。心理社會(huì)評(píng)估“護(hù)士，我這病是不是沒(méi)救了？”王某握著床頭欄的手微微發(fā)抖。他是家里的頂梁柱，妻子打零工，兒子在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大；因乙肝病史被親友疏遠(yuǎn)，長(zhǎng)期存在自卑心理；此次出血加重，他既擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又怕拖累家人，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮）。輔助檢查補(bǔ)充入院后完善胃鏡提示“食管胃底靜脈曲張（中度，紅色征陽(yáng)性）”，進(jìn)一步確認(rèn)門脈高壓；凝血功能：PT16秒（正常11-14），INR1.3（正常0.8-1.2），提示肝功能受損導(dǎo)致凝血因子合成減少。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：患者有牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便（潛血陽(yáng)性），PLT＜50×10?/L，胃鏡示食管靜脈曲張（紅色征陽(yáng)性，出血高危）。1.出血風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少（32×10?/L）、凝血功能障礙（PT延長(zhǎng)）、食管胃底靜脈曲張有關(guān)依據(jù)：BMI19.5kg/m2，ALB低于正常，患者自述“進(jìn)食少、腹脹”。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能受損（ALB32g/L）、消化吸收障礙（腹脹、食欲差）、出血導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失有關(guān)焦慮與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)依據(jù)：SAS評(píng)分58分，患者主訴“擔(dān)心拖累家人”“怕手術(shù)做不好”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.潛在并發(fā)癥：感染與白細(xì)胞減少（WBC2.1×10?/L）、低白蛋白血癥（ALB32g/L）、免疫力下降有關(guān)依據(jù)：WBC低于正常（正常4-10×10?/L），ALB降低導(dǎo)致免疫球蛋白合成減少。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“出血預(yù)防-營(yíng)養(yǎng)支持-心理疏導(dǎo)-感染防控”四位一體的護(hù)理方案，目標(biāo)是住院期間無(wú)嚴(yán)重出血事件、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、焦慮緩解、無(wú)感染發(fā)生。1.出血風(fēng)險(xiǎn)：目標(biāo)為住院期間無(wú)嘔血、黑便加重，皮膚黏膜出血可控監(jiān)測(cè)與預(yù)警：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（重點(diǎn)關(guān)注血壓、心率），每日查血常規(guī)（尤其PLT）、便潛血；觀察牙齦、皮膚瘀斑變化，記錄出血部位、量及持續(xù)時(shí)間。王某入院第2天便潛血由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性，PLT升至38×10?/L（因輸注了1單位血小板），提示出血傾向略有改善。出血預(yù)防：口腔護(hù)理：用軟毛牙刷，避免牙簽；牙齦出血時(shí)用冰鹽水漱口（收縮血管），局部壓迫（無(wú)菌棉球）。王某一開始用硬毛牙刷，我示范更換后，他說(shuō)：“原來(lái)刷牙要這么輕，難怪之前總出血。”護(hù)理目標(biāo)與措施消化道保護(hù)：飲食改為溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、餅干）；指導(dǎo)患者勿用力排便（予乳果糖軟化大便）、勿劇烈咳嗽（必要時(shí)予鎮(zhèn)咳藥），防止腹壓增高誘發(fā)出血。靜脈穿刺：選擇細(xì)針，穿刺后按壓5-10分鐘（普通患者2-3分鐘）；避免深靜脈穿刺（減少創(chuàng)傷）。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：目標(biāo)為住院1周內(nèi)ALB≥35g/L，BMI≥20kg/m2飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“高維生素、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、低鹽”飲食（每日蛋白1.2-1.5g/kg）。王某愛喝小米粥，我們建議他加少量碎肉末（煮軟），并搭配蒸蛋羹；腹水需限鹽（每日＜2g），他起初嫌“沒(méi)味道”，我便用檸檬汁、蔥花調(diào)味，逐漸適應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)與措施腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持：因患者食欲差，經(jīng)口攝入不足（僅達(dá)目標(biāo)量60%），予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑），同時(shí)靜脈輸注人血白蛋白（10gqod）。住院第5天復(fù)查ALB34g/L，第7天36g/L，達(dá)標(biāo)。3.焦慮：目標(biāo)為SAS評(píng)分≤50分（輕度焦慮），患者能表達(dá)內(nèi)心感受認(rèn)知干預(yù)：用“圖示法”講解脾亢的病因（乙肝→肝硬化→門脈高壓→脾大→脾亢），解釋脾動(dòng)脈栓塞術(shù)的原理（部分栓塞脾動(dòng)脈，減少脾對(duì)血細(xì)胞的破壞，同時(shí)保留部分脾功能），播放同類患者術(shù)后恢復(fù)的視頻（保護(hù)隱私）。王某一開始問(wèn)：“栓塞后脾會(huì)不會(huì)壞死？”我指著B超圖解釋：“只栓塞30%-50%的脾組織，剩下的還能工作。”他點(diǎn)頭說(shuō)：“原來(lái)是這樣，我之前想錯(cuò)了?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施情感支持：每日留10分鐘聽他傾訴（“兒子馬上要考研，我這病……”），引導(dǎo)他關(guān)注積極面（“您戒了酒，這對(duì)肝臟恢復(fù)很重要”）；聯(lián)系家屬參與護(hù)理（妻子陪他散步、讀報(bào)），并申請(qǐng)了“肝病患者互助小組”的線上資源。住院第3天，他說(shuō)：“護(hù)士，我昨晚和兒子視頻，他讓我別擔(dān)心，好好治病——我覺(jué)得有盼頭了?！?.潛在感染：目標(biāo)為住院期間體溫正常（＜37.5℃），WBC≥3×10?/L環(huán)境管理：?jiǎn)伍g病房，每日紫外線消毒2次，限制探視（家屬需戴口罩、手消毒）；王某愛抽煙，我反復(fù)強(qiáng)調(diào)“煙霧會(huì)降低呼吸道免疫力”，并聯(lián)系醫(yī)生開了尼古丁貼片，幫助他緩解戒斷反應(yīng)。感染監(jiān)測(cè)：每日測(cè)體溫4次，觀察有無(wú)咳嗽、腹痛（自發(fā)性腹膜炎）；定期查C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。住院期間王某體溫始終正常，WBC升至2.8×10?/L（出院前），未發(fā)生感染。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾亢患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥可能“不期而至”，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：上消化道出血（最危急）王某有食管胃底靜脈曲張（紅色征陽(yáng)性），是出血高危人群。我們除了前文提到的預(yù)防措施，還準(zhǔn)備了“出血急救包”（三腔二囊管、止血藥、負(fù)壓吸引器），并反復(fù)培訓(xùn)家屬：“如果他突然嘔血，立即讓他側(cè)頭，避免誤吸，同時(shí)按床頭鈴！”住院第4天，王某早餐后突然惡心，嘔出約50ml咖啡樣液體（陳舊性血），我們立即讓他半臥位、吸氧，快速建立靜脈通道（生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入），急查血常規(guī)（Hb78g/L），輸注紅細(xì)胞2U，3小時(shí)后嘔血停止。這次“實(shí)戰(zhàn)”讓王某感慨：“原來(lái)你們?cè)缬袦?zhǔn)備，我踏實(shí)多了?！逼⒐Ｋ溃ㄆ?dòng)脈栓塞術(shù)后常見）術(shù)后第2天，王某主訴“左上腹持續(xù)性脹痛”，伴低熱（37.8℃）。我們立即觸診腹部（左上腹壓痛，無(wú)反跳痛），查血常規(guī)（WBC3.2×10?/L）、淀粉酶（正常），考慮脾梗死（栓塞后部分脾組織缺血壞死）。予哌替啶鎮(zhèn)痛、物理降溫，指導(dǎo)“左側(cè)臥位減輕牽拉痛”，3天后疼痛緩解，體溫正常。腹水加重住院第5天，王某腹圍增至92cm，雙下肢水腫（壓之凹陷）。我們予螺內(nèi)酯（40mgbid）+呋塞米（20mgqd）利尿，限制水?dāng)z入（＜1500ml/日），并監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml）。同時(shí)，抬高下肢30促進(jìn)回流，每日測(cè)量腹圍、體重（每日體重增加＜0.5kg）。3天后腹圍減至90cm，水腫減輕。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著“脾亢患者居家手冊(cè)”，逐條和王某及妻子講解：疾病知識(shí)“脾亢不是絕癥，但需要長(zhǎng)期管理。您的病根在肝硬化，要堅(jiān)持抗病毒治療（恩替卡韋每日1片），不能自行停藥！”我指著藥盒上的提示，“每3個(gè)月查肝功能、乙肝DNA，每6個(gè)月做腹部B超+胃鏡（看靜脈曲張變化）?！背鲅A(yù)防“回家后吃飯要‘軟、爛、溫’，像煮軟的面條、蒸蛋、豆腐都可以，別吃油炸、帶刺的魚?！蔽夷贸鰧?shí)物演示——用勺子壓碎蘋果（做成果泥），“吃水果要選軟的（香蕉、獼猴桃），硬的（蘋果、梨）要削皮切塊煮軟?！蓖跄称拮佑浌P記時(shí)問(wèn)：“他總愛蹲廁所看手機(jī)，是不是得改？”“對(duì)！蹲廁時(shí)間別超過(guò)5分鐘，坐廁更安全，用力排便容易誘發(fā)消化道出血?！睜I(yíng)養(yǎng)與生活方式“每天吃一個(gè)雞蛋、一杯牛奶（脫脂）、二兩瘦肉（雞脯肉、魚肉），鹽要少（一啤酒蓋約6g，每天用半蓋）?！蔽疫f過(guò)“食物模型”，“腹水多的時(shí)候，湯、粥要少喝；如果尿量突然減少（＜1000ml/日），趕緊來(lái)醫(yī)院?！标P(guān)于運(yùn)動(dòng)，“散步可以（每次15分鐘，每天2次），別跑步、提重物，避免碰撞左上腹（脾的位置）?！睆?fù)診與預(yù)警信號(hào)“如果出現(xiàn)這些情況，立即來(lái)醫(yī)院：①嘔血、黑便（像柏油一樣）；②皮膚瘀斑增多（比如1天新增5個(gè)以上）；③發(fā)熱（體溫＞38℃）；④腹脹加重、尿量減少（＜800ml/日）?！蔽野选邦A(yù)警卡”貼在他家冰箱上，“卡片上有我們科室電話，24小時(shí)有人接聽。”08總結(jié)總結(jié)回顧王某的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：脾亢的護(hù)理絕不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要“全局觀”—