醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學人工股骨頭置換術(shù)后假體松動案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為骨科病房的責任護士，我常常在晨間查房時留意到這樣的場景：有些人工股骨頭置換術(shù)后的患者，原本已經(jīng)能扶拐行走，卻在幾個月后逐漸出現(xiàn)髖部隱痛、活動受限，甚至走路時感覺“腿像要掉下來”。這些癥狀背后，可能隱藏著一個讓關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和護理團隊都高度警惕的并發(fā)癥——假體松動。人工股骨頭置換術(shù)（Hemiarthroplasty）是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等終末期髖關(guān)節(jié)疾病的經(jīng)典術(shù)式，尤其在老年患者中應(yīng)用廣泛。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有30萬例此類手術(shù)，但隨著人口老齡化和術(shù)后生存時間延長，假體松動的發(fā)生率逐漸上升，5年松動率約5%-8%，10年可達15%以上。假體松動不僅導致患者疼痛、功能喪失，嚴重時需翻修手術(shù)，極大影響生活質(zhì)量，也增加了醫(yī)療負擔。前言作為臨床護理工作者，我們深知：假體松動的早期識別與干預(yù)，離不開護理團隊對病情的細致觀察、系統(tǒng)評估和針對性護理。今天，我將結(jié)合去年主管的一位假體松動患者的全程護理經(jīng)歷，與大家分享這類病例的護理要點，希望通過真實案例，為臨床護理提供參考。02病例介紹病例介紹患者張阿姨，女，74歲，因“右股骨頸骨折術(shù)后10月，髖部疼痛加重2周”于2023年5月12日收入我科。回憶初次接診時，張阿姨由家屬攙扶入病房，表情痛苦，步態(tài)蹣跚。她拉著我的手說：“小王護士，我這腿剛做完手術(shù)那會兒還能慢慢走，最近倆月總覺得胯骨軸子發(fā)酸，尤其晚上躺著也疼，這兩周疼得連廁所都去不了，是不是假體壞了？”追溯病史：患者2022年7月因“右股骨頸頭下型骨折”行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)（生物型假體），術(shù)后1周扶拐下地，3月后棄拐行走，生活基本自理。術(shù)后3月復查X線提示假體位置良好，無明顯骨溶解。但近2月自覺右髖部隱痛，未規(guī)律復診；2周前疼痛加劇，伴行走時“錯動感”，遂就診。病例介紹入院查體：體溫36.8℃，心率78次/分，血壓135/80mmHg；右髖部無紅腫，原手術(shù)切口瘢痕愈合良好，大轉(zhuǎn)子區(qū)深壓痛（+），軸向叩擊痛（+）；髖關(guān)節(jié)活動度：前屈70（術(shù)前100），后伸5，外展20，內(nèi)旋10，均較術(shù)前明顯受限；雙下肢等長，足背動脈搏動可，肢端血運正常。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%；C反應(yīng)蛋白（CRP）12mg/L（正常＜10），血沉（ESR）25mm/h（正常＜20）；髖關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片顯示：假體柄周圍可見透亮線（＞2mm），股骨距區(qū)骨密度減低，假體無明顯移位；CT三維重建提示假體周圍骨溶解灶（直徑約1.5cm）。結(jié)合病史及檢查，確診為“右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后假體松動（I期，按Engh分級）”。03護理評估護理評估面對張阿姨的情況，我們需要從“生理-心理-社會”多維度進行系統(tǒng)評估，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估通過與患者及家屬溝通，梳理關(guān)鍵信息：①患者為老年女性，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（術(shù)前骨密度T值-2.8）；②術(shù)后未規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療（僅間斷服用鈣片）；③術(shù)后3月至入院前，患者自行增加家務(wù)勞動（如拖地、搬重物），曾有2次絆倒史（未致骨折）；④合并2型糖尿?。崭寡?.2-8.5mmol/L，未規(guī)律用藥）。這些因素均可能加速假體周圍骨溶解，導致松動。身體狀況評估除了入院查體結(jié)果，我們重點關(guān)注：①疼痛特點：靜息痛（夜間明顯）、活動后加重，VAS評分（數(shù)字疼痛評分法）靜息時3-4分，行走時6-7分；②功能障礙：日常生活活動（ADL）評分45分（重度依賴），主要受限項目為行走、如廁、穿衣；③局部體征：有無皮溫升高（排除感染）、異常響聲（假體撞擊）；④全身情況：血糖控制不佳可能影響骨代謝，需警惕感染風險。心理社會評估張阿姨性格要強，術(shù)前是家里“主心骨”，術(shù)后一度恢復良好，此次病情反復讓她十分焦慮：“我是不是要再挨一刀？孩子們工作忙，不想拖累他們?！奔覍匐m表示支持，但兒子在外地工作，主要由兒媳照顧，經(jīng)濟壓力一般。評估顯示患者SAS（焦慮自評量表）得分52分（輕度焦慮），存在明顯心理負擔。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，我們確定了以下核心護理診斷：1慢性疼痛與假體松動刺激周圍組織、骨溶解有關(guān)（依據(jù)：VAS評分3-7分，夜間靜息痛，活動后加重）2軀體活動障礙與髖關(guān)節(jié)疼痛、假體穩(wěn)定性下降有關(guān)（依據(jù)：ADL評分45分，關(guān)節(jié)活動度受限）3有感染的風險與假體松動導致局部微環(huán)境改變、糖尿病史有關(guān)（依據(jù)：CRP、ESR輕度升高，空腹血糖＞7mmol/L）4焦慮與病情反復、擔心預(yù)后及家庭負擔有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，主訴“拖累家人”）5護理診斷知識缺乏（特定的）缺乏假體松動相關(guān)知識及術(shù)后自我管理技能（依據(jù)：未規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，自行增加負重活動）05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善功能-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持-健康指導”的分層目標，并分階段實施護理措施。（一）目標1：24小時內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分），1周內(nèi)建立規(guī)律鎮(zhèn)痛方案措施：動態(tài)評估：每4小時用VAS評分記錄疼痛變化，重點觀察夜間及活動后疼痛峰值。物理鎮(zhèn)痛：指導患者取仰臥位，患髖下墊軟枕（抬高15），避免內(nèi)收內(nèi)旋；局部熱敷（40-45℃，每次20分鐘，每日3次）促進血液循環(huán)；配合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）治療（頻率100Hz，強度以患者耐受為度），每日2次。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mg口服（每日1次），用藥前評估胃腸道史（無潰瘍），監(jiān)測大便顏色及腎功能（術(shù)后3天查肌酐正常）；疼痛劇烈時（VAS＞6分）臨時予鹽酸曲馬多50mg口服，間隔≥6小時。護理目標與措施環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線，夜間關(guān)閉走廊燈，減少噪音（保持≤40分貝），創(chuàng)造安靜休息環(huán)境。（二）目標2：1周內(nèi)ADL評分提升至60分（中度依賴），4周內(nèi)掌握安全活動方法措施：活動限制：急性期（前3天）嚴格臥床，避免患髖負重（坐起時床頭抬高≤30）；3天后可搖高床頭至45，指導使用床上拉手輔助坐起。漸進式訓練：①肌力訓練：術(shù)后第4天開始股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，10次/組，3組/日）、踝泵運動（背伸跖屈各保持5秒，20次/組，4組/日）；②關(guān)節(jié)活動度訓練：術(shù)后1周在無痛范圍內(nèi)行髖關(guān)節(jié)被動前屈（≤90）、外展（≤30）訓練（由康復治療師輔助），每日2次，每次10分鐘；③轉(zhuǎn)移訓練：術(shù)后10天指導“三步移床法”（健側(cè)下肢著床→雙手撐床→患側(cè)下肢平移），使用助行器短距離（≤10米）室內(nèi)行走（需家屬陪同）。護理目標與措施輔助工具：提供高度≥45cm的帶扶手座椅，便盆改為坐式馬桶輔助架，避免彎腰、深蹲。（三）目標3：住院期間無感染跡象（體溫＜37.5℃，CRP、ESR降至正常）措施：血糖管理：聯(lián)合內(nèi)分泌科制定降糖方案：二甲雙胍0.5gtid口服，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標：空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；指導糖尿病飲食（低鹽低脂，每日主食200g，優(yōu)質(zhì)蛋白50g）。局部觀察：每日檢查髖部皮膚有無紅腫、皮溫升高（正常皮溫32-34℃，患側(cè)若＞35℃需警惕）；觸診有無波動感（排除膿腫）；觀察患者有無夜間盜汗、寒戰(zhàn)（感染全身癥狀）。護理目標與措施實驗室監(jiān)測：每3天復查CRP、ESR，每周查血常規(guī)，若CRP＞20mg/L或白細胞＞10×10?/L，及時報告醫(yī)生。目標4：3天內(nèi)焦慮緩解（SAS≤50分），建立治療信心措施：認知干預(yù)：用通俗易懂的語言解釋假體松動的原因（如骨質(zhì)疏松、過度負重），強調(diào)“目前為早期松動，通過規(guī)范護理可延緩進展，暫不需翻修”；展示同類患者康復案例（圖片+視頻），說明“疼痛控制后活動能力可逐步恢復”。情感支持：每天預(yù)留10分鐘“一對一”溝通時間，傾聽張阿姨的擔憂（如“怕兒子擔心”），肯定她的堅強（“您術(shù)后恢復那么好，這次也一定能克服”）；聯(lián)系其子視頻通話，兒子說：“媽，您安心治病，我請了假下周回來看您?！睆埌⒁坍敃r就紅了眼眶，握著我的手說：“有你們和孩子，我有信心。”社會支持：與兒媳溝通，指導其“多陪伴、少說教”，協(xié)助完成擦浴、喂飯等基礎(chǔ)護理，減輕患者“拖累感”。目標5：出院前掌握“三避免、三注意”自我管理要點措施：一對一指導：用圖文手冊結(jié)合示范，講解“三避免”（避免負重＞5kg、避免患髖內(nèi)收內(nèi)旋、避免坐矮凳）；“三注意”（注意疼痛變化、注意血糖監(jiān)測、注意定期復診）。情景模擬：模擬“起床-穿衣-如廁”流程，讓張阿姨演示，糾正錯誤動作（如直接彎腰穿鞋），改為“取坐位，用長柄鞋拔”。發(fā)放工具包：包含腰圍（保護腰部）、長柄梳（避免患髖過度前屈）、防滑拖鞋，附使用說明卡。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理假體松動本身可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，需重點監(jiān)測以下4類：假體周圍感染（PJI）這是最嚴重的并發(fā)癥，早期可能僅表現(xiàn)為CRP、ESR升高，無典型紅腫熱痛。我們每日觀察：①體溫（＞37.5℃需警惕）；②關(guān)節(jié)是否“僵硬”（活動度突然下降）；③有無“靜息痛”夜間加重（感染性疼痛常晝夜持續(xù)）。張阿姨住院期間體溫始終正常，CRP術(shù)后1周降至8mg/L，ESR18mm/h，排除感染。深靜脈血栓（DVT）老年、活動減少是高危因素。我們采用“物理+藥物”預(yù)防：①氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；②低分子肝素4000IU皮下注射（每日1次）；③觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm，及時查下肢血管超聲。張阿姨住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高。假體脫位松動的假體穩(wěn)定性差，脫位風險增加。我們重點指導：①避免患側(cè)臥位（需臥時兩腿間夾軟枕）；②屈髖＜90（坐時背部墊枕，保持軀干直立）；③禁止“二郎腿”“盤腿”動作。張阿姨依從性好，未發(fā)生脫位。廢用性肌萎縮長期活動減少可導致肌肉萎縮，影響后續(xù)功能恢復。除了前文提到的肌力訓練，我們還指導家屬每日為患者按摩大腿前側(cè)、外側(cè)肌群（由近端向遠端，力度以皮膚微紅為度），每次10分鐘，每日2次。出院時張阿姨股四頭肌肌力由3級（術(shù)前）提升至4級。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防假體松動進展、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。住院期：建立“防松”意識飲食指導：強調(diào)“高鈣+維生素D”飲食（每日牛奶300ml、深綠色蔬菜200g、魚類100g），避免咖啡、濃茶（影響鈣吸收）；糖尿病飲食需“定時定量”，舉例說明“1兩米飯≈1個拳頭大小”。01用藥指導：詳細講解抗骨質(zhì)疏松藥物（阿侖膦酸鈉70mg/周）的服用方法（晨起空腹，溫水200ml送服，服藥后30分鐘內(nèi)保持直立）及副作用（反酸需及時停藥）；降糖藥需“隨餐服用”，避免漏服。02復診計劃：明確“術(shù)后1月、3月、6月”必須復查X線及CRP、ESR，若出現(xiàn)“疼痛突然加劇、發(fā)熱、關(guān)節(jié)異響”立即就診。03出院后：強化“自我管理”能力活動指導：3個月內(nèi)以“室內(nèi)短距離行走”為主（每次≤20分鐘，每日3次），避免爬樓梯、爬山；3個月后根據(jù)復查結(jié)果逐步增加活動量（如散步30分鐘/次）。環(huán)境改造：建議家中安裝扶手（衛(wèi)生間、樓梯）、移除地面雜物（如地毯、電線），減少跌倒風險。心理支持：鼓勵加入“髖關(guān)節(jié)康復群”，與同類患者交流經(jīng)驗；推薦正念冥想APP（如潮汐），幫助緩解焦慮。張阿姨出院時，我?guī)退砦锲罚χf：“小王，我現(xiàn)在知道了，這假體就像家里的老家具，得‘小心使用、定期保養(yǎng)’。我回家一定按時吃藥、不偷懶鍛煉，爭取下次復查讓醫(yī)生夸我！”看著她眼里重新有了光，我深知健康教育的意義——不僅是知識傳遞，更是給患者“掌控生活”的勇氣。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理過程，我深刻體會到：人工股骨頭置換術(shù)后假體松動的護理，是“觀察-評估-干預(yù)-教育”的閉環(huán)管理。從她入院時的焦慮疼痛，到出院時的