醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腎損傷合并休克案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在外科監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話(huà)：“腎損傷看似是單一器官的問(wèn)題，但它往往像一顆投入深潭的石子，激起的漣漪可能波及全身——尤其是合并休克時(shí)，每分每秒都在和死神賽跑。”這句話(huà)，在我參與搶救的一例腎損傷合并休克患者的護(hù)理中，被印證得淋漓盡致。腎損傷在泌尿外科創(chuàng)傷中占比約10%-15%，多由交通事故、高處墜落等暴力因素引起。其中，約20%的腎損傷患者會(huì)因腎蒂撕裂、腎實(shí)質(zhì)廣泛破裂等導(dǎo)致大出血，進(jìn)而引發(fā)失血性休克。這類(lèi)患者病情兇險(xiǎn)，若救治不及時(shí)，死亡率可高達(dá)15%-30%。而護(hù)理工作在此過(guò)程中，既是“偵察兵”——需要敏銳捕捉病情變化；又是“護(hù)航者”——通過(guò)精準(zhǔn)干預(yù)為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。今天，我將以2023年7月收治的一例右腎損傷合并休克患者為例，結(jié)合護(hù)理全程，與大家分享這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)與思考。02病例介紹病例介紹記得那天是個(gè)暴雨夜，急診電話(huà)在23:15分響起：“外科監(jiān)護(hù)室嗎？準(zhǔn)備收一位28歲男性患者，車(chē)禍致右腰部撞擊1小時(shí)，主訴腰痛、頭暈，肉眼血尿，血壓78/45mmHg，初步診斷右腎損傷合并休克！”放下電話(huà)，我和同事迅速鋪好搶救床，備好補(bǔ)液、輸血器、監(jiān)護(hù)儀，腎上腺素、阿托品等急救藥品也擺上治療車(chē)。0123:30分，患者被推進(jìn)病房。他面色蒼白如紙，四肢濕冷，蜷縮著身體呻吟，右手死死攥著腰部的衣物——那是疼痛與恐懼的本能反應(yīng)。陪同的家屬渾身濕透，聲音顫抖：“他是貨車(chē)司機(jī)，為了躲積水坑撞到了護(hù)欄，當(dāng)時(shí)就說(shuō)腰痛，后來(lái)越來(lái)越暈……”02我們立即開(kāi)始評(píng)估：體溫36.2℃（低體溫是休克早期表現(xiàn)），心率128次/分（代償性增快），呼吸26次/分（過(guò)度通氣代償缺氧），血壓75/40mmHg（休克失代償期）；右腰部可見(jiàn)5cm×3cm皮下瘀斑，局部腫脹，壓痛明顯，03病例介紹無(wú)反跳痛；導(dǎo)尿見(jiàn)全程肉眼血尿，呈洗肉水樣；血常規(guī)提示血紅蛋白72g/L（正常男性120-160g/L），紅細(xì)胞壓積28%（正常40%-50%）；急診床旁超聲顯示右腎體積增大，包膜不連續(xù)，腎周可見(jiàn)4.2cm×3.5cm液性暗區(qū)；隨后的增強(qiáng)CT更明確：右腎中極裂傷，裂口長(zhǎng)約3cm，深達(dá)集合系統(tǒng)，腎周血腫約120ml，腎動(dòng)脈分支活動(dòng)性出血（圖1）。患者入院后立即啟動(dòng)創(chuàng)傷急救流程：建立2條靜脈通路（左肘正中靜脈、右鎖骨下靜脈），快速輸注乳酸林格液1000ml擴(kuò)容，同時(shí)配血4U紅細(xì)胞懸液；急查凝血功能（PT16秒，APTT42秒，提示凝血功能異常）；請(qǐng)泌尿外科急會(huì)診，考慮患者生命體征尚不穩(wěn)定（血壓仍波動(dòng)在80-85/45-50mmHg），暫予保守治療觀(guān)察，若持續(xù)出血?jiǎng)t轉(zhuǎn)手術(shù)室行腎動(dòng)脈栓塞或腎修補(bǔ)術(shù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住休克的關(guān)鍵指標(biāo)，又不能忽略腎損傷的局部特征。我們從三個(gè)維度展開(kāi)：健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)腎病史，無(wú)長(zhǎng)期服用抗凝藥物史（這點(diǎn)很重要，若長(zhǎng)期用阿司匹林等，會(huì)加重出血）。受傷機(jī)制為高速撞擊（貨車(chē)時(shí)速約50km/h），撞擊點(diǎn)明確在右腰部，符合閉合性腎損傷的特點(diǎn)——這類(lèi)損傷因無(wú)開(kāi)放傷口，早期出血易被忽略，更易進(jìn)展為休克。身體狀況評(píng)估生命體征：休克的核心是有效循環(huán)血量不足，因此血壓、心率、尿量是“三駕馬車(chē)”。患者入院時(shí)血壓75/40mmHg（休克指數(shù)=心率/收縮壓=128/75≈1.7，＞1提示嚴(yán)重休克），尿量30分鐘僅15ml（正常＞0.5ml/kg/h，該患者65kg，應(yīng)＞32.5ml/h），提示腎灌注不足已影響排尿功能。局部體征：右腰部腫脹、瘀斑、壓痛，提示腎周組織損傷；全程肉眼血尿提示腎實(shí)質(zhì)或集合系統(tǒng)損傷（若為初始血尿多為尿道損傷，終末血尿?yàn)榘螂最i部損傷）。全身表現(xiàn)：皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮）、意識(shí)模糊（腦灌注不足）、口渴（細(xì)胞外液減少刺激滲透壓感受器），都是休克的典型癥狀。心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)支柱，上有年邁父母，下有2歲幼兒，入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)腎切除？以后還能開(kāi)車(chē)嗎？”家屬則握著我的手哭：“醫(yī)生，他要是有個(gè)三長(zhǎng)兩短，我們家就完了……”焦慮、恐懼、對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)，像一張網(wǎng)籠罩著這對(duì)年輕夫妻。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了4項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體液不足與腎損傷致活動(dòng)性出血、創(chuàng)傷后體液丟失有關(guān)（首要問(wèn)題）依據(jù)：血壓＜90/60mmHg，心率＞100次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，血紅蛋白降低。2.急性疼痛與腎包膜張力增高、腎周血腫刺激及軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴腰痛（VAS評(píng)分7分，0-10分量表），強(qiáng)迫體位，呻吟不止。0203潛在并發(fā)癥：感染、急性腎損傷、再次出血依據(jù)：腎周血腫是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；休克導(dǎo)致腎缺血，易引發(fā)急性腎小管壞死；腎裂傷未愈合，活動(dòng)或血壓波動(dòng)可能誘發(fā)出血。焦慮與病情危重、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)預(yù)后，家屬情緒激動(dòng)，睡眠障礙（入院后4小時(shí)未入睡）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需緊扣診斷，既要解決當(dāng)前危機(jī)（糾正休克），又要預(yù)防遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（如感染）。我們制定了“3+2”目標(biāo)體系：3天內(nèi)糾正休克（生命體征穩(wěn)定、尿量＞0.5ml/kg/h、血紅蛋白＞90g/L）；2周內(nèi)疼痛緩解（VAS≤3分）；住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；出院前焦慮評(píng)分（GAD-7）≤7分。針對(duì)“體液不足”的護(hù)理措施快速補(bǔ)液，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：建立中心靜脈通路（CVP監(jiān)測(cè)），初始30分鐘內(nèi)輸注晶體液1000ml（林格液），同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液2U（根據(jù)CVP調(diào)整速度：CVP＜5cmH?O時(shí)，加快補(bǔ)液；CVP＞12cmH?O時(shí)，警惕心衰）。每15分鐘記錄血壓、心率、CVP（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）、尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h）。患者入院2小時(shí)后，CVP升至8cmH?O，血壓92/55mmHg，心率105次/分，尿量40ml/h，提示補(bǔ)液有效。觀(guān)察出血?jiǎng)討B(tài)：每小時(shí)記錄血尿顏色（從洗肉水樣→淡紅色→淺粉色是好轉(zhuǎn)信號(hào)）、腎周血腫大?。ㄍㄟ^(guò)超聲復(fù)查，入院6小時(shí)后血腫未增大）。若血尿突然加深、腰部腫脹加重、血紅蛋白持續(xù)下降（每小時(shí)下降＞10g/L），需立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備手術(shù)。針對(duì)“急性疼痛”的護(hù)理措施疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：使用VAS量表每2小時(shí)評(píng)估1次，結(jié)合患者面部表情、體位變化（如蜷縮→平躺是緩解跡象）。多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制，用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)呼吸頻率），同時(shí)配合非藥物干預(yù)：用軟枕墊于腰部減輕張力，播放輕音樂(lè)分散注意力，指導(dǎo)家屬輕握患者手部給予心理支持?；颊哂盟?小時(shí)后VAS評(píng)分降至4分，4小時(shí)后降至2分，能安靜入睡。針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的預(yù)防措施感染預(yù)防：保持導(dǎo)尿管通暢（每日會(huì)陰護(hù)理2次，避免逆行感染），監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次），觀(guān)察腎區(qū)有無(wú)紅腫熱痛（入院第3天體溫37.8℃，考慮吸收熱；第5天體溫正常）。急性腎損傷預(yù)防：監(jiān)測(cè)血肌酐（入院時(shí)132μmol/L，正常53-106μmol/L）、尿素氮（8.5mmol/L，正常2.9-7.1mmol/L），記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)＞1500ml）。遵醫(yī)囑予小劑量多巴胺（2μg/kg/min）擴(kuò)張腎血管，改善灌注。再次出血預(yù)防：絕對(duì)臥床2周（包括大小便在床上），避免突然變換體位；保持大便通暢（予乳果糖口服，防止用力排便增加腹壓）；血壓控制在110-130/70-80mmHg（避免過(guò)高誘發(fā)出血，過(guò)低影響灌注）。針對(duì)“焦慮”的心理護(hù)理信息透明化：每天用通俗語(yǔ)言向患者及家屬講解病情進(jìn)展（如“今天血尿顏色變淺了，說(shuō)明腎臟出血在減少”“血腫沒(méi)有擴(kuò)大，我們離康復(fù)又近了一步”），避免使用“可能”“也許”等模糊詞匯。社會(huì)支持介入：聯(lián)系患者單位工會(huì)，協(xié)助解決部分醫(yī)療費(fèi)用；鼓勵(lì)2歲幼兒視頻通話(huà)（患者看到孩子喊“爸爸”時(shí)，眼眶紅了，但嘴角終于有了笑意）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒），每天3次，每次10分鐘。入院第4天，家屬說(shuō)：“他昨晚睡了5個(gè)小時(shí)，比前幾天好多了?！?1020306并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)、早處理”是關(guān)鍵。我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類(lèi)：感染腎周血腫、血尿都是細(xì)菌滋生的溫床。觀(guān)察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天以上，腎區(qū)疼痛加劇，尿液渾濁有異味，血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。該患者入院第3天體溫37.8℃，我們立即復(fù)查血常規(guī)（WBC10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%），考慮為血腫吸收熱，未予抗生素；第5天體溫降至36.9℃，證實(shí)無(wú)感染。急性腎損傷（AKI）休克導(dǎo)致的腎缺血是AKI的主因。觀(guān)察要點(diǎn)：尿量突然減少（＜400ml/24h），血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%（該患者基礎(chǔ)肌酐未知，以入院值132μmol/L為基線(xiàn)）。我們每12小時(shí)監(jiān)測(cè)肌酐，第2天肌酐145μmol/L（↑10%），予繼續(xù)補(bǔ)液；第3天肌酐128μmol/L（回落），提示腎灌注改善。再次出血這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可能瞬間導(dǎo)致休克復(fù)發(fā)。觀(guān)察要點(diǎn)：血尿突然加深（如從淺粉→鮮紅），腰部腫脹加重（周徑較前增加＞2cm），血紅蛋白每小時(shí)下降＞10g/L（該患者入院第1天血紅蛋白72g/L，第2天85g/L，第3天98g/L，提示出血停止）。我們特別叮囑患者：“哪怕是翻身，也要讓我們幫忙，別自己用力?！?7健康教育健康教育患者住院14天后，復(fù)查CT顯示腎裂傷愈合，血腫吸收，血紅蛋白112g/L，準(zhǔn)予出院。出院前，我們用“一圖一表”做了詳細(xì)宣教（圖2：腎損傷患者康復(fù)注意事項(xiàng)圖；表1：復(fù)診時(shí)間表）。休息與活動(dòng)“前3個(gè)月是關(guān)鍵！”我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)（如搬重物、長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車(chē)），6個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、打球）。起床、翻身要慢，動(dòng)作幅度小?！被颊哂浌P記時(shí)說(shuō)：“我現(xiàn)在開(kāi)車(chē)是不敢了，等徹底好了再說(shuō)?！憋嬍持笇?dǎo)“多喝水，每天2000-2500ml，預(yù)防血塊堵塞尿路；少吃辛辣，多吃瘦肉、雞蛋、魚(yú)肉補(bǔ)蛋白質(zhì)；如果出現(xiàn)腰痛、血尿，立刻停吃活血的食物（比如紅棗、枸杞）。”自我監(jiān)測(cè)發(fā)給他一張“血尿觀(guān)察卡”（從無(wú)色到深紅分5級(jí)），告訴他：“尿液顏色比這張卡上的2級(jí)（淺粉）深，或者腰痛突然加重，馬上來(lái)醫(yī)院?！睆?fù)診計(jì)劃“出院1個(gè)月查超聲，3個(gè)月查CT，6個(gè)月查腎功能。有任何不舒服，別等！”家屬認(rèn)真記在手機(jī)備忘錄里：“10月7日超聲，明年1月7日CT……”08總結(jié)總結(jié)送走這位患者時(shí)，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，你們不僅是打針發(fā)藥，更是救命的‘第二雙眼睛’?！边@句話(huà)，讓我想起護(hù)理過(guò)程中的幾個(gè)“關(guān)鍵瞬間”：入院時(shí)快速建立的靜脈通路，每15分鐘記錄的生命體征，凌晨3點(diǎn)發(fā)現(xiàn)患者尿量減少時(shí)的及時(shí)處理……這些看似“瑣碎”的護(hù)理操作，正是托起生命的基石。腎損傷合并休克的護(hù)理，是一場(chǎng)“細(xì)節(jié)決定成敗”的戰(zhàn)役。它需要我們：①以“秒”為單位監(jiān)測(cè)休克指標(biāo)，抓住黃金搶救時(shí)間；②以“毫米”為尺度觀(guān)察局部變化，識(shí)別出血?jiǎng)討B(tài)；③