醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學胸主動脈瘤術后截癱案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名從事心臟大血管外科護理工作12年的臨床護士，我始終記得第一次參與胸主動脈瘤手術患者護理時的震撼——那是一臺長達8小時的“拆彈”手術，患者胸主動脈瘤直徑已達6.5cm，像一顆隨時可能破裂的“定時炸彈”。術后第三天，當患者試圖抬腿卻無力垂落時，家屬慌亂的眼神與患者“護士，我腳怎么沒知覺了”的哽咽，讓我第一次深刻意識到：胸主動脈瘤手術雖能挽救生命，但其潛在的脊髓缺血性截癱并發(fā)癥，可能讓患者從“重獲新生”墜入“身心煎熬”。截癱，這個在教科書上被標注為“胸主動脈瘤術后5%-15%發(fā)生率”的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不僅意味著患者運動、感覺功能的喪失，更可能引發(fā)壓瘡、深靜脈血栓、心理創(chuàng)傷等連鎖反應。如何通過系統(tǒng)的護理評估、精準的護理干預降低截癱對患者的影響？如何在臨床實踐中通過案例教學，讓護理同仁更直觀地理解截癱的發(fā)生機制、觀察要點與護理策略？這是我整理這份課件的初心。今天，我將以2022年參與護理的一例胸主動脈瘤術后截癱患者為線索，與大家共同復盤這一復雜案例的護理全過程。02病例介紹病例介紹患者張某，男性，56歲，因“突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛4小時”于2022年8月15日急診入院。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙史30年，日均20支。急診CTA提示：胸主動脈夾層（StanfordB型），胸主動脈瘤樣擴張（最大直徑6.5cm），累及左鎖骨下動脈以遠至胸12水平。入院后立即予硝酸甘油持續(xù)泵入控制血壓（目標100-120/60-70mmHg），嗎啡鎮(zhèn)痛，完善術前準備。8月17日在全身麻醉+低溫體外循環(huán)下行“胸主動脈人工血管置換術+肋間動脈吻合術”，術中阻斷胸6至胸12段主動脈，阻斷時間95分鐘（教科書推薦安全阻斷時間≤30分鐘）。術后轉(zhuǎn)入ICU，初始生命體征平穩(wěn)：HR88次/分，BP115/70mmHg，SpO?98%（鼻導管吸氧2L/min），雙下肢肌力5級（MMT分級），痛溫覺正常。病例介紹術后12小時，患者主訴“雙下肢發(fā)沉、使不上勁”，查體發(fā)現(xiàn)：雙下肢肌力降至2級（僅能水平移動，不能抬離床面），膝腱反射減弱，鞍區(qū)（會陰部）痛覺減退。急查脊髓MRI提示“胸8-10段脊髓水腫”，結合臨床表現(xiàn)，確診為“脊髓缺血再灌注損傷導致的術后截癱”。經(jīng)多學科會診（外科、神經(jīng)科、康復科），予甲潑尼龍沖擊（500mg/d×3天）、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、低分子肝素抗凝等治療，同時啟動針對性護理干預。03護理評估護理評估面對術后截癱的患者，護理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，既要關注神經(jīng)功能的動態(tài)變化，也要評估并發(fā)癥風險與支持系統(tǒng)。生理評估神經(jīng)功能：采用ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會）分級評估：術后12小時患者雙下肢運動評分（LEMS）10分（總分50分），感覺評分（LMS）18分（總分50分），鞍區(qū)感覺存在但減退，屬于不完全性脊髓損傷（ASIAC級）。運動功能：雙下肢肌力2級（股四頭肌、脛前肌收縮微弱），踝關節(jié)背屈不能，無法完成直腿抬高；上肢肌力5級，可自主翻身。感覺功能：臍平面（胸10）以下痛溫覺減退，觸覺存在；深感覺（位置覺、震動覺）部分喪失。括約肌功能：術后24小時出現(xiàn)尿潴留（膀胱殘余尿量350ml），需留置導尿；大便3天未解，肛診提示直腸內(nèi)糞便嵌塞。并發(fā)癥風險評估壓瘡風險：Braden量表評分12分（中度風險）：活動能力受限（1分）、移動能力受限（2分）、潮濕（2分）、營養(yǎng)攝入（3分）、摩擦力（2分）。深靜脈血栓（DVT）風險：Caprini評分6分（高危）：年齡＞40歲（1分）、大手術（2分）、癱瘓（2分）、既往高血壓（1分）。肺部感染風險：患者長期吸煙（FEV1/FVC65%），術后因疼痛不敢咳嗽，聽診雙肺底少許濕啰音，排痰能力減弱。心理與社會評估患者術后3天內(nèi)情緒從“手術成功的慶幸”迅速轉(zhuǎn)為“截癱的絕望”，表現(xiàn)為沉默、拒絕進食，反復說“活著還有什么用”；01家屬（妻子、兒子）對截癱認知不足，初期認為“是手術沒做好”，經(jīng)溝通后雖理解為并發(fā)癥，但護理能力薄弱（如不會翻身、更換尿墊）；02經(jīng)濟狀況：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，家庭月收入1.2萬元，可支撐康復治療（初步估算前3月需2-3萬元）。0304護理診斷護理診斷1基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：2有失用綜合征的危險：與截癱導致的運動、感覺功能障礙有關（依據(jù)：下肢肌力2級，長期臥床可能引發(fā)肌肉萎縮、關節(jié)攣縮）；3排尿/排便形態(tài)紊亂：與脊髓損傷導致的神經(jīng)源性膀胱、直腸功能障礙有關（依據(jù)：尿潴留、便秘）；4焦慮/抑郁：與截癱導致的生活自理能力喪失、未來不確定性有關（依據(jù)：情緒低落、拒絕進食）；5潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染（依據(jù)：Braden12分、Caprini6分、排痰能力弱）；6知識缺乏（特定）：缺乏截癱康復、并發(fā)癥預防的相關知識（依據(jù)：家屬不會翻身、患者不了解功能鍛煉意義）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（1月）-長期（3月）”分層目標，并通過多學科協(xié)作落實措施。目標1（短期）：1周內(nèi)患者雙下肢肌力不進一步下降，關節(jié)活動度維持正常范圍神經(jīng)功能監(jiān)測：每2小時評估下肢肌力（MMT分級）、感覺平面（用棉簽輕劃皮膚，標記痛覺減退上界）、腱反射（膝腱、跟腱反射），觀察是否出現(xiàn)“脊髓休克期”（如反射消失）向恢復期過渡的跡象（如反射亢進）；康復介入：術后24小時啟動“良肢位擺放”（膝關節(jié)下墊軟枕，踝關節(jié)中立位防足下垂），每日3次、每次15分鐘被動關節(jié)活動（髖、膝、踝關節(jié)屈伸，范圍由小到大，避免暴力），同時進行雙下肢肌肉按摩（由遠及近，用掌根推揉腓腸肌、股四頭?。?；護理目標與措施藥物輔助：配合醫(yī)生使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如鼠神經(jīng)生長因子），觀察有無皮疹、發(fā)熱等不良反應。目標2（中期）：2周內(nèi)建立規(guī)律的膀胱/直腸管理模式，降低感染風險膀胱訓練：術后48小時開始“間歇性清潔導尿”（每4小時1次，記錄尿量），逐步延長至6小時1次；夾閉尿管期間，指導患者“屏氣-按壓下腹部”嘗試自主排尿（利用腹壓輔助）；每日飲水1500-2000ml（上午集中飲用，睡前2小時限制）；腸道管理：每日順時針按摩腹部（以臍為中心，30圈/次，3次/天），術后3天予開塞露1支納肛，排出糞便后改為“定時排便”（每日早餐后30分鐘，利用“胃結腸反射”），必要時口服緩瀉劑（如乳果糖15mlbid）；護理目標與措施感染預防：保持會陰部清潔（每日用溫水清洗2次），導尿管每周更換1次，定期查尿常規(guī)（每3天1次），若白細胞＞10/HP，遵醫(yī)囑使用抗生素。目標3（長期）：3月內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）＜7分，能主動參與康復訓練心理支持：術后第1天由責任護士每日陪伴15分鐘，傾聽患者“我現(xiàn)在連小便都不能自己解”“拖累家人”等負性情緒，不急于“說教”，而是回應“我能理解您現(xiàn)在一定很難受”；術后第3天邀請康復科成功案例患者視頻連線（48歲截癱患者術后6月可扶拐行走），傳遞希望；家庭賦能：組織“家屬護理課堂”（每日30分鐘），示范翻身（30側(cè)臥位，背部墊軟枕）、更換尿墊（避免拖、拉、拽）、喂食（小口慢咽防嗆咳）等操作，鼓勵家屬參與護理（如由妻子負責每日晨晚間擦浴）；護理目標與措施目標設定：與患者共同制定“小目標”（如第1周能自主完成床上翻身，第2周能用助行器坐起30分鐘），每完成1個目標給予正向反饋（如“今天您的腿比昨天動得更有力了！”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理截癱患者的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)疏漏可能引發(fā)連鎖反應。我們重點關注以下3類并發(fā)癥：壓瘡：從“被動預防”到“主動監(jiān)測”關鍵觀察點：每2小時查看骨突處（骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝）皮膚顏色（是否發(fā)紅、發(fā)紫）、溫度（是否發(fā)熱）、硬度（是否有硬結）；干預措施：使用氣墊床（壓力30mmHg），每2小時翻身1次（雙人軸線翻身）；骶尾部予水膠體敷料（如安普貼）保護，若已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡（皮膚紅斑不消退），立即改用泡沫敷料（如賽膚潤），避免受壓；加強營養(yǎng)（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，如雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉）。深靜脈血栓：“物理+藥物”雙保險物理預防：術后6小時開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次、每次30分鐘；雙下肢穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力20-30mmHg）；藥物預防：術后24小時（無活動性出血）予低分子肝素4000IU皮下注射qd，監(jiān)測D-二聚體（目標＜2μg/ml）、凝血功能（APTT維持在正常1.5-2倍）；預警信號：若出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、疼痛，立即停止按摩，急查下肢靜脈超聲。肺部感染：“排痰-呼吸-環(huán)境”三位一體促進排痰：術后第2天開始“叩背排痰”（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊，避開脊柱），每日3次；霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）bid，稀釋痰液；01呼吸訓練：指導患者做“腹式呼吸”（吸氣時腹部隆起，呼氣時收縮，5-10次/組，3組/天），增強膈肌力量；02環(huán)境管理：保持病室濕度50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃，每日通風2次（每次30分鐘），限制探視（每日≤2人）。0307健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，從“護士說”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎颊?家屬做”，確保知識“入耳-入腦-入行”。術后早期（1-7天）：重點是“保命”與“防并發(fā)癥”。對患者：“您現(xiàn)在雙下肢沒力氣，翻身時一定要喊護士或家屬幫忙，不要自己用力，避免拉傷；咳嗽時用手按住傷口，疼的時候可以按鎮(zhèn)痛泵按鈕?！睂覍伲骸敖o爺爺擦身時，要把他的皮膚皺折處（如腹股溝、腘窩）擦干，潮濕容易長壓瘡；喂飯時把床頭搖高30，小口喂，別嗆著?！笨祻推冢?-30天）：重點是“功能鍛煉”與“自我管理”。教會患者“自主翻身法”：雙手交叉舉過頭頂，向一側(cè)擺動帶動軀干翻轉(zhuǎn)；健康教育示范“膀胱訓練記錄單”：記錄每次導尿時間、尿量，觀察是否有“漏尿”“尿色渾濁”等異常；01出院前（30天）：重點是“延續(xù)護理”與“復診計劃”。03制定康復目標：“出院后1個月內(nèi)，爭取能扶著助行器在床邊站5分鐘；3個月后來復查肌力?！?；05強調(diào)“戒煙”：“吸煙會讓血管收縮，影響脊髓血供，您現(xiàn)在每天少抽1支，就是在給康復‘加分’。”02發(fā)放《截癱患者居家護理手冊》（含翻身頻率表、導尿步驟圖、壓瘡自查圖）；04建立隨訪檔案：通過微信每周隨訪1次（發(fā)送康復鍛煉視頻、解答疑問），每月門診復查1次（評估神經(jīng)功能、調(diào)整護理方案）。0608總結總結回顧這例患者的護理歷程，從術后截癱的慌亂到3個月后扶拐行走的笑容，我最深的體會是：胸主動脈瘤術后截癱的護理，絕不是“照護臥床患者”那么簡單，它需要護士成為“神經(jīng)功能的觀察者”“康復訓練的引導者”“心理創(chuàng)傷的療愈者”“多學科協(xié)作的協(xié)調(diào)者”。12作為臨床帶教老師，我常對新護士說：“胸主動脈瘤手術是‘刀尖上的舞蹈’，而