醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)翼下頜間隙感染案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)前言作為口腔頜面外科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“面部的‘間隙’就像隱藏的‘雷區(qū)’，一個(gè)處理不當(dāng)，感染便會像潮水般蔓延?！币硐骂M間隙感染便是其中典型——它位置深在，毗鄰下頜支、翼內(nèi)肌與下頜神經(jīng)，早期癥狀隱匿，卻可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。記得去年科里收治的一位年輕患者，因智齒冠周炎未及時(shí)處理，最終發(fā)展為翼下頜間隙感染，治療期間我們團(tuán)隊(duì)全程參與護(hù)理，從疼痛管理到感染控制，從心理疏導(dǎo)到康復(fù)指導(dǎo)，每一步都深刻印證了“早識別、早干預(yù)”的重要性。今天，我將以這例真實(shí)病例為線索，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從病例介紹到總結(jié)復(fù)盤，系統(tǒng)梳理翼下頜間隙感染的護(hù)理要點(diǎn)，希望能為年輕護(hù)士提供可借鑒的臨床思路，也讓大家更直觀地理解：在這類深部間隙感染的診療中，護(hù)理工作如何與醫(yī)療配合，成為患者康復(fù)的“第二道防線”。病例介紹2023年5月，我在門診接診了24歲的患者小王。他捂著左下頜，表情痛苦，一進(jìn)門就說：“護(hù)士，我左邊臉腫了快一周，現(xiàn)在嘴巴都張不開，吃飯只能喝稀粥，疼得夜里睡不著?！敝髟V：左側(cè)下頜區(qū)腫痛伴張口受限7天，加重2天?，F(xiàn)病史：小王1周前因“左下后牙疼痛”自行服用甲硝唑，癥狀未緩解，3天前左側(cè)下頜區(qū)開始腫脹，伴發(fā)熱（最高38.5℃），2天來張口困難（僅能容納1指），吞咽時(shí)疼痛加劇。否認(rèn)外傷史。既往史：體健，無慢性疾病，1年前體檢發(fā)現(xiàn)“左下智齒阻生”，未處理；口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，平時(shí)刷牙敷衍，偶有牙齦出血。病例介紹查體：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神清，急性病容；左側(cè)下頜支后緣（相當(dāng)于下頜角內(nèi)側(cè)）輕度腫脹，皮膚無明顯發(fā)紅，但觸診有深壓痛，下頜角內(nèi)側(cè)（翼下頜皺襞外側(cè)）可觸及局限性隆起，按壓有波動(dòng)感；張口度約1.5cm（正常3.7-4.5cm），左下8（智齒）部分萌出，周圍牙齦紅腫，盲袋內(nèi)可見膿性分泌物溢出；雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大（約1.5cm×1cm），壓痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞85%（正常50-70%）；C反應(yīng)蛋白35mg/L（正常＜10）；頜面部CT：左側(cè)翼下頜間隙可見低密度影（約3cm×2cm），邊界不清，周圍咬肌、翼內(nèi)肌腫脹，下頜支骨皮質(zhì)完整（排除骨髓炎）。初步診斷：左側(cè)翼下頜間隙感染（由左下智齒冠周炎擴(kuò)散引起）。護(hù)理評估接診小王后，我們立即啟動(dòng)系統(tǒng)護(hù)理評估，重點(diǎn)圍繞“感染范圍、全身反應(yīng)、功能影響及心理狀態(tài)”展開。1.健康史評估：通過與小王溝通，了解到他近1個(gè)月因工作繁忙，刷牙時(shí)間縮短至1分鐘，常吃外賣且很少漱口；智齒阻生已1年，但自覺“不疼就不用管”，從未到口腔科檢查。這些信息提示：口腔衛(wèi)生不良、智齒未及時(shí)處理是感染的主要誘因。2.身體狀況評估：局部癥狀：左下頜深部壓痛、翼下頜皺襞處隆起（提示膿液積聚）、張口受限（翼內(nèi)肌受炎癥刺激痙攣）、智齒盲袋溢膿（感染源持續(xù)存在）。護(hù)理評估全身癥狀：低熱（38.2℃）、血象升高（提示感染處于進(jìn)展期）、頜下淋巴結(jié)腫大（免疫反應(yīng)激活）。功能影響：張口受限導(dǎo)致進(jìn)食、語言困難；吞咽痛可能影響水分?jǐn)z入，需警惕脫水風(fēng)險(xiǎn)。3.心理社會評估：小王是互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，因疼痛和容貌改變（雖腫脹不明顯但自覺“臉歪”）產(chǎn)生焦慮，反復(fù)詢問：“會不會留疤？多久能上班？”經(jīng)濟(jì)壓力小，但對疾病認(rèn)知不足，認(rèn)為“吃幾天藥就能好”，缺乏對深部感染嚴(yán)重性的認(rèn)識。護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1.急性疼痛：與翼下頜間隙感染刺激神經(jīng)、局部組織腫脹有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“脹痛、夜間痛醒”，VAS評分6分（0-10分））。2.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T38.2℃，WBC及中性粒細(xì)胞升高）。3.有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)：與深部間隙毗鄰多間隙（如顳下、咽旁間隙）、患者未規(guī)范治療有關(guān)（依據(jù)：CT顯示感染邊界不清，智齒盲袋持續(xù)排膿）。4.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與張口受限、吞咽痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：患者3天來僅進(jìn)流質(zhì)飲食，主訴“沒力氣”）。5.焦慮：與疼痛、功能障礙及疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠差，注意力不集中）。護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“控制感染、緩解癥狀、預(yù)防擴(kuò)散、改善營養(yǎng)、安撫情緒”的目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。目標(biāo)1：3天內(nèi)患者疼痛緩解（VAS評分≤3分），夜間能安靜入睡。措施：疼痛評估：每4小時(shí)用數(shù)字評分法（VAS）評估疼痛，動(dòng)態(tài)記錄（入院時(shí)VAS6分，夜間加劇至7分）。物理鎮(zhèn)痛：急性期（24小時(shí)內(nèi)）予左側(cè)下頜區(qū)冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部充血腫脹；24小時(shí)后改為熱敷（40℃熱毛巾），促進(jìn)炎癥吸收。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid（餐后），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解（患者反饋1小時(shí)后疼痛減輕至VAS4分）；必要時(shí)聯(lián)用利多卡因含漱液（局部麻醉），緩解吞咽痛。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，3天內(nèi)恢復(fù)正常。措施：體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫（高熱時(shí)每2小時(shí)），記錄熱型（小王為弛張熱，午后及夜間較高）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_腫脹部位），冰袋置于腋窩、腹股溝；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（防止脫水）?？垢腥局委熍浜希鹤襻t(yī)囑予頭孢呋辛1.5givgttq8h（皮試陰性后）+奧硝唑0.5givgttbid（覆蓋厭氧菌），觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、皮疹），并告知患者“輸液后可能口苦，屬正常現(xiàn)象”。目標(biāo)3：住院期間感染未擴(kuò)散（無新腫脹區(qū)、無高熱持續(xù)不退）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：感染源控制：協(xié)助醫(yī)生行智齒盲袋沖洗（用3%過氧化氫+生理鹽水交替沖洗，每日2次），沖凈食物殘?jiān)澳撘汉缶植客坎嫉飧视停ㄐ⊥醯谝淮螞_洗時(shí)喊“有點(diǎn)疼，但沖完舒服多了”）。膿腫切開引流護(hù)理：入院第2天，CT提示膿腫形成（有波動(dòng)感），在局麻下行翼下頜間隙切開引流術(shù)（切口位于翼下頜皺襞外側(cè)，長約1.5cm）。術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)：觀察引流液性狀、量（首日引出約5ml黃色粘稠膿液，后逐漸減少至清亮）；保持引流條通暢（每日換藥時(shí)輕輕旋轉(zhuǎn)拔出，避免脫落）；切口周圍用無菌紗布覆蓋，污染后及時(shí)更換（小王術(shù)后第3天切口無滲液，局部壓痛明顯減輕）。護(hù)理目標(biāo)與措施口腔衛(wèi)生管理：指導(dǎo)用軟毛牙刷清潔其他牙齒（避開智齒區(qū)），餐后用氯己定含漱液（0.12%）含漱30秒（每日4-6次），強(qiáng)調(diào)“含漱時(shí)頭偏向左側(cè)，讓藥液充分接觸感染區(qū)域”。目標(biāo)4：住院期間每日攝入熱量≥1500kcal，體力逐漸恢復(fù)。措施：飲食指導(dǎo)：予高蛋白、高維生素流質(zhì)/半流質(zhì)（如魚肉粥、雞蛋羹、蔬菜泥），避免過熱、辛辣（小王偏好小米粥，我們建議加碎肉末增加蛋白）；進(jìn)食輔助：用吸管小口慢咽（減少張口幅度），必要時(shí)用注射器喂食（避免嗆咳）；營養(yǎng)監(jiān)測：記錄24小時(shí)飲食量（入院第1天約800ml，第3天增至1200ml），監(jiān)測體重（入院時(shí)65kg，出院時(shí)64.5kg，波動(dòng)在正常范圍）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮緩解（SAS評分＜50分），能配合治療。措施：疾病知識講解：用示意圖解釋“智齒→冠周炎→翼下頜間隙感染”的擴(kuò)散路徑，說明“及時(shí)切開引流+抗感染治療可完全康復(fù)，不會留疤”（小王盯著圖片說：“原來感染是從牙齒后面的縫隙鉆進(jìn)去的，早知道該聽牙醫(yī)的拔智齒了”）；情緒安撫：傾聽他對工作的擔(dān)憂（“項(xiàng)目要趕進(jìn)度”），建議“康復(fù)后再全身心投入，現(xiàn)在休息是為了更快恢復(fù)”；社會支持：聯(lián)系家屬陪同（小王母親從老家趕來），指導(dǎo)家屬多鼓勵(lì)（母親說：“你小時(shí)候發(fā)燒我也守著，現(xiàn)在咱們一起打敗炎癥”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理翼下頜間隙感染若控制不佳，可能向顳下、咽旁間隙擴(kuò)散，甚至引發(fā)下頜骨骨髓炎、敗血癥或縱隔感染（細(xì)菌經(jīng)血管擴(kuò)散至胸腔）。我們重點(diǎn)觀察以下指標(biāo)：1.局部癥狀進(jìn)展：監(jiān)測腫脹范圍（每日用記號筆標(biāo)記邊界），若腫脹向耳前、頸部蔓延，提示感染擴(kuò)散；觀察張口度（每日用壓舌板測量），若從1.5cm縮小至1cm以下，警惕翼內(nèi)肌痙攣加重；檢查切口引流情況（若引流液突然增多、變渾濁，可能有新膿腫形成）。2.全身反應(yīng)加重：體溫持續(xù)＞39℃或退而復(fù)升，提示感染未控制；出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)、意識模糊（警惕敗血癥）；呼吸急促、胸痛（警惕縱隔感染，需立即報(bào)告醫(yī)生）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生（如小王術(shù)后第1天體溫38.8℃，但無其他異常，考慮吸收熱，未特殊處理）；強(qiáng)化營養(yǎng)支持（必要時(shí)靜脈輸注氨基酸、維生素）。加強(qiáng)血培養(yǎng)（入院時(shí)已送檢，結(jié)果提示“金黃色葡萄球菌”，調(diào)整抗生素為頭孢曲松）；3.護(hù)理應(yīng)對：健康教育小王出院前（住院7天，體溫正常、切口愈合、張口度恢復(fù)至3cm），我們針對“預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)”進(jìn)行了詳細(xì)指導(dǎo)：1.疾病知識：“翼下頜間隙感染多由智齒冠周炎、根尖周炎擴(kuò)散引起，你的感染就是因?yàn)樽枭驱X的盲袋藏了食物殘?jiān)?，?xì)菌繁殖后‘鉆’進(jìn)了深部間隙?！睆?qiáng)調(diào)“智齒阻生（尤其是低位、近中阻生）建議盡早拔除，避免再次感染”。2.口腔衛(wèi)生：刷牙：用巴氏刷牙法（每次2-3分鐘），重點(diǎn)清潔智齒周圍（可用小頭牙刷）；漱口：進(jìn)食后用淡鹽水或含漱液漱口，避免食物嵌塞；定期檢查：每6個(gè)月到口腔科洗牙+檢查，發(fā)現(xiàn)牙齦紅腫、牙痛及時(shí)就診。健康教育出院帶藥（頭孢克肟0.1gpobid×5天），強(qiáng)調(diào)“即使沒癥狀也要吃完，避免細(xì)菌耐藥”；術(shù)后2周復(fù)診（檢查切口愈合、評估智齒拔除時(shí)機(jī)），若出現(xiàn)“再次腫脹、發(fā)熱”立即返院。3.用藥與復(fù)診：飲食：1個(gè)月內(nèi)避免過硬、過韌食物（如堅(jiān)果、牛肉干），減少咀嚼負(fù)擔(dān)；休息：避免熬夜（小王的工作性質(zhì)需調(diào)整，建議“每工作1小時(shí)起身活動(dòng)，保證7小時(shí)睡眠”）。4.生活方式：總結(jié)回顧小王的護(hù)理過程，我深刻體會到：翼下頜間隙感染的護(hù)理是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型——從早期疼痛評估到膿腫切開后的引流