醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腰疝修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻預(yù)防教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為普外科的臨床護(hù)理工作者，我在近十年的工作中接觸過(guò)不少腹外疝患者。相較于常見(jiàn)的腹股溝疝、股疝，腰疝（lumbarhernia）因發(fā)病率低（約占所有腹外疝的0.1%~0.7%）常被忽視，但其術(shù)后并發(fā)癥——尤其是腸梗阻——的防治卻始終是臨床難點(diǎn)。記得2021年跟從主任參與一臺(tái)72歲腰疝患者的修補(bǔ)術(shù)時(shí)，主任邊操作邊叮囑：“腰疝位于腰三角區(qū)（上腰三角或下腰三角），此處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰結(jié)腸、腎臟等器官，術(shù)后腸粘連風(fēng)險(xiǎn)高，腸梗阻可能比腹股溝疝來(lái)得更急。”這句話(huà)讓我至今印象深刻。腸梗阻是腰疝修補(bǔ)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約10%~15%，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腸壞死、感染性休克，甚至危及生命。其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、腸管暴露時(shí)間、患者基礎(chǔ)狀態(tài)（如便秘、腹腔炎癥史）及術(shù)后活動(dòng)不足等密切相關(guān)。因此，如何通過(guò)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)降低腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)，是我們每一位外科護(hù)理人員必須掌握的核心技能。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理評(píng)估到健康教育，系統(tǒng)梳理腰疝修補(bǔ)術(shù)后腸梗阻的預(yù)防要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了一位68歲男性患者，主訴“右側(cè)腰背部可復(fù)性包塊3年，增大伴隱痛1月”?；颊哂?0年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右）、10年便秘史（3~4天/次，需服用緩瀉劑），無(wú)腹部手術(shù)史。查體：右側(cè)腰三角區(qū)（下腰三角）可觸及一約8cm×6cm包塊，質(zhì)軟，平臥位可回納，咳嗽沖擊感陽(yáng)性，局部無(wú)紅腫壓痛；腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音4次/分。術(shù)前CT提示：右側(cè)腰疝，疝內(nèi)容物為部分結(jié)腸及大網(wǎng)膜，無(wú)腸管嵌頓或缺血表現(xiàn)。完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖均正常）后，患者于入院第3天在全麻下行“經(jīng)后腹膜入路腰疝修補(bǔ)術(shù)”：取右側(cè)腰部斜切口，分離至腹膜后間隙，還納疝內(nèi)容物（結(jié)腸及大網(wǎng)膜），探查見(jiàn)局部腹膜缺損約7cm×5cm，予放置10cm×8cm聚丙烯補(bǔ)片（固定于周?chē)箼M筋膜及腰方肌），逐層關(guān)閉切口。手術(shù)順利，耗時(shí)90分鐘，術(shù)中出血約30ml，未放置腹腔引流管。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)該患者，我們從術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注腸梗阻相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)與代謝狀態(tài)：BMI23.5kg/m2（正常范圍），但長(zhǎng)期便秘可能導(dǎo)致腸道微生態(tài)失衡，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)?；A(chǔ)疾病與解剖風(fēng)險(xiǎn)：患者高齡（68歲）、長(zhǎng)期便秘（腸道蠕動(dòng)功能減弱）、疝內(nèi)容物為結(jié)腸（術(shù)后腸粘連風(fēng)險(xiǎn)高于大網(wǎng)膜），且腰疝位置深在，手術(shù)需分離后腹膜，可能損傷結(jié)腸漿膜層，增加腸粘連概率。心理狀態(tài)：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及并發(fā)癥（曾目睹親友術(shù)后腸梗阻經(jīng)歷），存在明顯焦慮（SAS評(píng)分52分，輕度焦慮），可能抑制胃腸蠕動(dòng)。010203術(shù)后評(píng)估（術(shù)后24~72小時(shí)關(guān)鍵期）STEP1STEP2STEP3STEP4生命體征：術(shù)后6小時(shí)體溫37.2℃（正常），心率88次/分，血壓135/85mmHg（穩(wěn)定）。腹部體征：切口無(wú)滲血滲液，右側(cè)腰部輕壓痛（手術(shù)創(chuàng)傷所致）；腹部平軟，無(wú)肌緊張，上腹部稍膨?。ㄐ杈枘c積氣），未觸及包塊。胃腸功能：術(shù)后8小時(shí)未排氣，腸鳴音2次/分（減弱，正常3~5次/分），無(wú)嘔吐；患者自述“肚子有點(diǎn)脹，但能忍受”?；顒?dòng)能力：因切口疼痛（VAS評(píng)分4分），術(shù)后6小時(shí)僅能床上翻身，未離床活動(dòng)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷，其中“潛在并發(fā)癥：腸梗阻”是核心問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：腸梗阻——與手術(shù)創(chuàng)傷致腸粘連、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)抑制、患者長(zhǎng)期便秘（腸道動(dòng)力不足）有關(guān)。急性疼痛——與手術(shù)切口創(chuàng)傷、補(bǔ)片牽拉有關(guān)（VAS評(píng)分4分）。知識(shí)缺乏（特定）——缺乏術(shù)后早期活動(dòng)、飲食管理及腸梗阻識(shí)別的相關(guān)知識(shí)（患者術(shù)前曾問(wèn)：“術(shù)后能馬上吃飯嗎？肚子脹是不是正常？”）?；顒?dòng)無(wú)耐力——與術(shù)后疼痛、長(zhǎng)期臥床（術(shù)前因包塊增大減少活動(dòng)）有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)術(shù)后72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)肛門(mén)排氣，腸鳴音恢復(fù)至3~5次/分。患者及家屬掌握術(shù)后飲食、活動(dòng)要點(diǎn)及腸梗阻預(yù)警癥狀。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者能自主床上活動(dòng)及床邊坐立。住院期間無(wú)腸梗阻發(fā)生。具體措施針對(duì)“潛在并發(fā)癥：腸梗阻”的預(yù)防（1）促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始順時(shí)針腹部按摩（避開(kāi)切口），每次10分鐘，每日3次（患者自述“按摩后肚子咕嚕咕嚕響，舒服些”）。術(shù)后8小時(shí)予足三里穴位注射新斯的明0.5mg（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)），注射后30分鐘聽(tīng)診腸鳴音增至3次/分。鼓勵(lì)早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助床上翻身（每2小時(shí)1次），術(shù)后24小時(shí)協(xié)助坐起（搖高床頭30，每次15分鐘，每日3次），術(shù)后48小時(shí)攙扶床邊站立（每次5分鐘，每日2次）。具體措施針對(duì)“潛在并發(fā)癥：腸梗阻”的預(yù)防（2）控制腸粘連風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)格無(wú)菌操作：換藥時(shí)觀察切口無(wú)紅腫滲液（術(shù)后3天切口甲級(jí)愈合），避免腹腔感染（感染是腸粘連的重要誘因）。維持水電解質(zhì)平衡：術(shù)后前24小時(shí)靜脈補(bǔ)液1500ml（含氯化鉀3g），糾正因禁食導(dǎo)致的低鉀（低鉀可抑制胃腸蠕動(dòng)）。（3）早期識(shí)別預(yù)警信號(hào)：每4小時(shí)評(píng)估腹部體征：重點(diǎn)觀察腹脹程度（用軟尺測(cè)量腹圍，術(shù)后6小時(shí)88cm，術(shù)后24小時(shí)86cm，術(shù)后48小時(shí)84cm，呈下降趨勢(shì)）、腸鳴音變化（術(shù)后12小時(shí)3次/分，術(shù)后24小時(shí)4次/分）。記錄排氣排便時(shí)間：術(shù)后36小時(shí)首次肛門(mén)排氣，術(shù)后48小時(shí)解少量黃色軟便（提示胃腸功能基本恢復(fù)）。具體措施針對(duì)“急性疼痛”的管理藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予口服塞來(lái)昔布200mg（COX-2抑制劑，對(duì)胃腸蠕動(dòng)影響小），12小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分；切口疼痛明顯時(shí)（如翻身時(shí)），加用氟比洛芬酯貼劑局部貼敷。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓切口（減少震動(dòng)痛），播放輕音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，術(shù)后夜間疼痛評(píng)分控制在2分以下（未影響睡眠）。具體措施針對(duì)“知識(shí)缺乏”的健康指導(dǎo)術(shù)后當(dāng)天：用圖文手冊(cè)講解“為什么要早期活動(dòng)”（“您動(dòng)一動(dòng)，腸子也跟著動(dòng)，就不容易粘在一起”）、“排氣前只能喝溫水”（“喝米湯要等放屁之后，不然會(huì)脹氣”）。術(shù)后24小時(shí)：示范床上翻身、坐起的正確姿勢(shì)（“腿先挪到床邊，手撐床慢慢起來(lái)，別扯到腰上的傷口”）。術(shù)后48小時(shí)：強(qiáng)調(diào)腸梗阻的“三看”：看肚子（越來(lái)越脹要警惕）、看排氣（超過(guò)48小時(shí)沒(méi)放屁要報(bào)告）、看嘔吐（吐綠水或黃水必須馬上說(shuō)）。010203具體措施針對(duì)“活動(dòng)無(wú)耐力”的干預(yù)制定活動(dòng)計(jì)劃：從床上踝泵運(yùn)動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始，每小時(shí)5分鐘）→翻身（術(shù)后8小時(shí)）→坐起（術(shù)后24小時(shí)）→床邊站立（術(shù)后48小時(shí)）→室內(nèi)行走（術(shù)后72小時(shí)），每一步驟均陪伴并鼓勵(lì)（“您昨天只能坐5分鐘，今天能站10分鐘了，真棒！”）。評(píng)估活動(dòng)反應(yīng)：每次活動(dòng)后監(jiān)測(cè)心率（不超過(guò)100次/分）、呼吸（不超過(guò)20次/分），患者無(wú)頭暈、心悸等不適。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理盡管我們采取了預(yù)防措施，但腸梗阻仍可能“不期而至”。因此，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)的嚴(yán)密觀察是關(guān)鍵。腸梗阻的早期識(shí)別典型表現(xiàn)為“痛、吐、脹、閉”：01腹痛：多為陣發(fā)性絞痛（腸管痙攣），若轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛需警惕腸絞窄。02嘔吐：高位梗阻嘔吐早且頻繁（胃內(nèi)容物），低位梗阻嘔吐晚（糞樣物）。03腹脹：全腹膨隆，叩診呈鼓音，腹圍進(jìn)行性增加（如2小時(shí)內(nèi)增加2cm需警惕）。04停止排氣排便：完全性腸梗阻患者多無(wú)排氣排便，不完全性梗阻可能有少量排氣。05該患者術(shù)后36小時(shí)排氣，未出現(xiàn)上述癥狀，但我們?nèi)悦咳赵u(píng)估至出院（術(shù)后7天）。06腸梗阻的應(yīng)急護(hù)理若發(fā)生腸梗阻，需立即采取以下措施：胃腸減壓：插入胃管，保持負(fù)壓吸引（壓力-50~-80mmHg），記錄24小時(shí)引流量（正常<300ml，若>500ml提示梗阻嚴(yán)重）。禁飲食、補(bǔ)液：靜脈補(bǔ)充葡萄糖、電解質(zhì)（尤其注意補(bǔ)鉀），維持酸堿平衡。用藥干預(yù)：予生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌，廣譜抗生素預(yù)防感染（如頭孢哌酮舒巴坦）。手術(shù)準(zhǔn)備：若保守治療48小時(shí)無(wú)效或出現(xiàn)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），立即備皮、配血，送手術(shù)室行粘連松解術(shù)。07健康教育健康教育患者出院前，我們通過(guò)“一對(duì)一”指導(dǎo)結(jié)合發(fā)放手冊(cè)，確保其掌握以下內(nèi)容：飲食管理術(shù)后1個(gè)月內(nèi)：少食多餐（每日5~6餐），從流質(zhì)（米湯、菜湯）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、肉末）逐步過(guò)渡，避免產(chǎn)氣食物（豆類(lèi)、牛奶）、辛辣刺激及粗纖維（芹菜、韭菜）。長(zhǎng)期：改善便秘（每日飲水1500~2000ml，多吃火龍果、西梅；順時(shí)針揉腹10分鐘/次，每日2次；必要時(shí)服用乳果糖，避免刺激性瀉藥）?；顒?dòng)與體位術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免彎腰、提重物（>5kg）及劇烈運(yùn)動(dòng)（跑步、跳繩），可散步（每日2次，每次10~15分鐘）。3個(gè)月內(nèi)避免增加腹壓（用力排便、咳嗽時(shí)按壓切口，必要時(shí)用腹帶保護(hù)）。癥狀監(jiān)測(cè)01出院后若出現(xiàn)以下情況，立即返院：02腹脹持續(xù)加重（腹圍比出院時(shí)增加5cm以上）；03腹痛劇烈（VAS評(píng)分>5分）或持續(xù)超過(guò)2小時(shí)不緩解；04嘔吐（尤其是嘔吐物為黃綠色或糞樣）；05停止排氣排便超過(guò)24小時(shí)。08總結(jié)總結(jié)這例腰疝修補(bǔ)術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)歷，讓我深刻體會(huì)到“預(yù)防勝于治療”的真諦。腸梗阻的發(fā)生并非“不可控”，而是可以通過(guò)圍手術(shù)期的系統(tǒng)評(píng)估、針對(duì)性干預(yù)及患者教育有效降低風(fēng)險(xiǎn)。從術(shù)前關(guān)注患者的便秘史、心理狀態(tài)，到術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃腸功能、鼓勵(lì)早期活動(dòng)，每一