一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)直腸息肉內(nèi)鏡下切除教學(xué)課件01前言前言作為消化內(nèi)鏡中心的護(hù)士長(zhǎng)，我常在帶教時(shí)跟年輕護(hù)士說：“直腸息肉雖小，卻是消化道健康的‘前哨戰(zhàn)’?！苯陙恚S著腸鏡篩查的普及，越來越多的直腸息肉被早期發(fā)現(xiàn)。而內(nèi)鏡下切除技術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，已成為直腸息肉治療的首選方案——這不僅是外科技術(shù)的進(jìn)步，更對(duì)我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)提出了更高要求：從術(shù)前心理疏導(dǎo)到術(shù)后并發(fā)癥防控，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要“精準(zhǔn)”與“溫度”的結(jié)合。記得三年前，科里來了位68歲的張大爺，因便血就診發(fā)現(xiàn)直腸息肉。當(dāng)時(shí)他攥著腸鏡報(bào)告問我：“大夫說要切息肉，是得開肚子嗎？”我指著報(bào)告上“山田II型，直徑1.2cm”的描述解釋：“現(xiàn)在不用開腹了，內(nèi)鏡就能解決，您睡一覺，息肉就沒了?！焙髞韽埓鬆旐樌祻?fù)，出院時(shí)特意給科室送了面“鏡下除疾，仁心護(hù)佑”的錦旗。這面錦旗就掛在護(hù)士站墻上，時(shí)刻提醒我們：內(nèi)鏡下切除不僅是技術(shù)操作，更是一場(chǎng)需要醫(yī)護(hù)患共同參與的“健康保衛(wèi)戰(zhàn)”。前言今天，我們就以一例典型病例為線索，從護(hù)理視角拆解直腸息肉內(nèi)鏡下切除的全流程管理，希望能為各位同仁提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹2023年7月，我們收治了45歲的患者李女士。她因“間斷性便血3月，加重1周”入院。門診腸鏡提示：直腸距肛緣6cm處見一枚帶蒂息肉，大小約1.8cm×1.5cm，表面充血，局部糜爛（圖1）；病理活檢回報(bào)為管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變——這是典型的“癌前病變”，需盡早切除以阻斷癌變風(fēng)險(xiǎn)。李女士是中學(xué)教師，平時(shí)工作繁忙，得知病情后第一反應(yīng)是：“切息肉要住院多久？我?guī)У漠厴I(yè)班馬上要中考了?！彼煞蛟谂匝a(bǔ)充：“她最近總說肛門墜脹，夜里睡不好，怕是擔(dān)心得癌癥?！蔽覀?cè)u(píng)估后，結(jié)合息肉形態(tài)（帶蒂、基底窄）、位置（直腸中下段），決定行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）——該術(shù)式適用于直徑≤2cm的隆起性病變，既能完整切除，又能減少穿孔風(fēng)險(xiǎn)。病例介紹術(shù)前談話時(shí)，李女士反復(fù)問：“內(nèi)鏡切息肉疼嗎？會(huì)不會(huì)切不干凈？”我握著她的手說：“您術(shù)中會(huì)打麻醉，全程沒感覺；我們的內(nèi)鏡醫(yī)生有10年經(jīng)驗(yàn)，類似病例做過300多例，您放心?！彼@才勉強(qiáng)點(diǎn)頭，但我注意到她整理病號(hào)服時(shí)，指尖仍在微微發(fā)抖。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定方案的“基石”，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開：術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：李女士生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分），無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病；血常規(guī)提示血紅蛋白125g/L（正常），但大便潛血試驗(yàn)（+），提示息肉表面有活動(dòng)性出血；凝血功能正常（PT12.3s，APTT32.5s），排除出血傾向；腹部觸診無壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分，腸道準(zhǔn)備條件良好（術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散后，排出清水樣便）。心理狀態(tài)：SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分52分（輕度焦慮），主要因“擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”“影響工作”“癌變可能”；溝通中發(fā)現(xiàn)她對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)認(rèn)知不足，誤將“內(nèi)鏡”等同于“胃鏡”，擔(dān)心“管子從喉嚨插進(jìn)去會(huì)很難受”。社會(huì)支持：丈夫全程陪同，女兒在讀大學(xué)，家庭關(guān)系和睦；李女士作為骨干教師，對(duì)“請(qǐng)假影響學(xué)生”有強(qiáng)烈愧疚感，這可能影響術(shù)后康復(fù)依從性。術(shù)中評(píng)估手術(shù)由張主任主刀，采用靜脈麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼）。我們重點(diǎn)觀察：01生命體征：麻醉后HR降至65次/分，SPO?99%，無呼吸抑制；02操作配合：內(nèi)鏡進(jìn)入直腸后，見息肉蒂部直徑約0.5cm，予高頻電凝圈套器套扎基底部，逐步收緊后電切（圖2）；術(shù)中出血約5ml，予熱活檢鉗止血；03患者反應(yīng)：無體動(dòng)、嗆咳等麻醉并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)25分鐘，順利結(jié)束。04術(shù)后評(píng)估返回病房后，我們立即進(jìn)行：生命體征監(jiān)測(cè)：BP115/70mmHg，HR72次/分，SPO?99%；癥狀觀察：訴“腹部輕微脹悶”，無劇烈腹痛；未排便，肛門指檢未觸及活動(dòng)性出血；心理狀態(tài)：麻醉清醒后第一句話是“做完了？疼嗎？”，得知手術(shù)成功后，表情明顯放松，但仍詢問“什么時(shí)候能出院”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出4個(gè)核心護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及影響工作有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提及“怕耽誤學(xué)生”）。急性疼痛：與內(nèi)鏡操作刺激腸黏膜、電切熱損傷有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后主訴“腹部脹悶”，VAS疼痛評(píng)分2分）。潛在并發(fā)癥：出血、穿孔：與息肉電切后創(chuàng)面未愈合、腸道蠕動(dòng)牽拉有關(guān)（依據(jù)：息肉直徑1.8cm，表面充血糜爛，術(shù)中少量出血）。知識(shí)缺乏（特定疾?。号c缺乏內(nèi)鏡下息肉切除圍術(shù)期注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：誤將“腸鏡”等同于“胃鏡”，不清楚術(shù)后飲食、活動(dòng)要求）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“個(gè)體化、有細(xì)節(jié)”。目標(biāo)1：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至40分以下措施：①認(rèn)知干預(yù)：用腸鏡模型演示操作過程，解釋“腸鏡從肛門進(jìn)入，不會(huì)經(jīng)口腔”，播放同類患者術(shù)后康復(fù)視頻（經(jīng)患者同意）；②情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)詢問“昨晚睡得好嗎？”，傾聽她對(duì)工作的擔(dān)憂，聯(lián)系學(xué)校教務(wù)主任說明病情，協(xié)調(diào)其他教師代課；③家屬參與：指導(dǎo)丈夫多陪伴，鼓勵(lì)說“你健康了才能更好陪學(xué)生”。目標(biāo)2：患者疼痛評(píng)分≤1分，主訴“脹悶感消失”措施：①非藥物干預(yù)：協(xié)助取側(cè)臥位，順時(shí)針輕揉腹部（避開手術(shù)區(qū)域），播放輕音樂分散注意力；②藥物干預(yù)：若VAS評(píng)分≥3分，遵醫(yī)囑予間苯三酚40mg靜滴（緩解腸道痙攣）；③動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)詢問疼痛變化，記錄“10:00脹悶感明顯，12:00減輕至輕微”。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥措施：①出血防控：術(shù)后24小時(shí)禁食，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持；密切觀察血壓、心率（每小時(shí)1次），若BP下降≥10mmHg或HR＞90次/分，立即檢查大便顏色（黑便/血便）；②穿孔監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觸診腹部，若出現(xiàn)“壓痛、反跳痛、肌緊張”（腹膜刺激征），或體溫＞38.5℃，立即通知醫(yī)生行腹部立位平片；③活動(dòng)管理：術(shù)后6小時(shí)絕對(duì)臥床，24小時(shí)內(nèi)避免用力排便（予乳果糖軟化大便），72小時(shí)內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)（如彎腰、提重物）。目標(biāo)4：患者能復(fù)述術(shù)后飲食、活動(dòng)、復(fù)查要求護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①分層教育：用“術(shù)后第1天：禁食→第2天：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）→第3天：半流質(zhì)（粥、軟面條）→1周后：普食（忌辛辣、粗纖維）”的流程圖講解；②重點(diǎn)強(qiáng)化：用紅色記號(hào)筆在《出院指導(dǎo)單》標(biāo)注“1個(gè)月內(nèi)不做腸鏡、不騎自行車”；③效果評(píng)價(jià)：出院前讓李女士自己復(fù)述，錯(cuò)誤處及時(shí)糾正（如她曾說“術(shù)后3天就能吃蘋果”，需強(qiáng)調(diào)“1周后才能少量吃煮軟的水果”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)鏡下切除雖微創(chuàng)，但仍有風(fēng)險(xiǎn)。我們總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的“觀察要點(diǎn)-處理流程”：1.出血（最常見，發(fā)生率約5%-10%）觀察要點(diǎn)：①顯性出血：嘔血（罕見，直腸息肉位置低）、血便（鮮紅色/暗紅色）、黑便（提示上消化道或高位小腸出血，需鑒別）；②隱性出血：頭暈、乏力、面色蒼白，血壓下降（收縮壓＜90mmHg），心率增快（＞100次/分），血紅蛋白進(jìn)行性下降（每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)）。護(hù)理措施：①立即建立靜脈通道，快速補(bǔ)液（生理鹽水500ml靜滴）；②遵醫(yī)囑予止血藥（如血凝酶1kU靜推）；③若出血量＞200ml或血壓持續(xù)下降，緊急聯(lián)系內(nèi)鏡醫(yī)生行急診腸鏡止血（電凝/鈦夾）；④心理安撫：“李老師，我們已經(jīng)在處理了，您先別緊張，保持平躺。”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.穿孔（發(fā)生率約0.3%-0.6%，但后果嚴(yán)重）觀察要點(diǎn)：①癥狀：突發(fā)劇烈腹痛（“刀割樣”），伴腹脹、惡心嘔吐；②體征：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張（“板狀腹”），肝濁音界消失；③輔助檢查：腹部立位平片見膈下游離氣體。護(hù)理措施：①立即胃腸減壓（插胃管），禁飲食；②持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測(cè)SPO?；③緊急備血，聯(lián)系外科會(huì)診（小穿孔可保守治療，大穿孔需手術(shù)修補(bǔ)）；④安撫患者：“您的情況我們已經(jīng)通知外科醫(yī)生，現(xiàn)在需要保持安靜，配合治療?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理3.感染（多因腸道準(zhǔn)備不充分或穿孔繼發(fā)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，伴腹痛加重、大便有黏液或膿性分泌物，血常規(guī)提示白細(xì)胞＞12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞80%。護(hù)理措施：①留取大便培養(yǎng)+藥敏；②遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴q12h）；③物理降溫（溫水擦?。匾獣r(shí)予對(duì)乙酰氨基酚退熱；④加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理（溫水清洗肛門，每日2次）。李女士術(shù)后第2天訴“肛門墜脹感”，我們觸診腹部無壓痛，復(fù)查血常規(guī)正常，考慮為“腸鏡檢查后腸道刺激”，予溫水坐浴10分鐘/次，每日2次，當(dāng)天癥狀緩解——這提醒我們：并發(fā)癥需與術(shù)后正常反應(yīng)鑒別，避免過度治療。07健康教育健康教育健康教育不是“滿堂灌”，而是“精準(zhǔn)滴灌”。我們針對(duì)李女士的需求，分階段設(shè)計(jì)了教育內(nèi)容：術(shù)前（重點(diǎn)：消除恐懼，配合準(zhǔn)備）“腸道準(zhǔn)備很關(guān)鍵！今晚8點(diǎn)開始喝瀉藥（聚乙二醇2盒+2000ml溫水），2小時(shí)內(nèi)喝完，拉到清水樣便才合格。如果中途惡心，減慢速度，別吐出來?！薄懊魈焓中g(shù)前4小時(shí)不能喝水，您定個(gè)鬧鐘，別記錯(cuò)時(shí)間?！薄奥樽砗罂赡軙?huì)有喉嚨干，這是正常的，醒來后我們會(huì)給您潤(rùn)潤(rùn)唇?！毙g(shù)后（重點(diǎn)：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)）“今天先別吃飯，輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；明天可以喝米湯，溫溫的，別太燙?！薄跋虢獯蟊銜r(shí)別急，慢慢來，我們扶您坐便椅，別用勁掙。”健康教育“您床頭搖高30度，這樣肚子沒那么脹；但別彎腰撿東西，防止創(chuàng)面出血?！?1出院（重點(diǎn)：長(zhǎng)期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)）02“息肉切了不代表萬事大吉，1年后要復(fù)查腸鏡（管狀腺瘤復(fù)發(fā)率約30%），如果有新息肉，早發(fā)現(xiàn)早處理?！?3“平時(shí)少吃紅肉（豬肉、牛肉），多吃蔬菜（每天至少500g），保持大便通暢（每天1次，軟便）?！?4“如果出現(xiàn)黑便、肚子疼，哪怕半夜也要打急診電話，別拖！”05出院時(shí)，李女士把《健康教育手冊(cè)》折了角，說：“我給學(xué)生出題都沒這么仔細(xì)，你們這手冊(cè)比教案還詳細(xì)?！?608總結(jié)總結(jié)從李女士的案例中，我們能深刻體會(huì)到：直腸息肉內(nèi)鏡下切除的成功，是“技術(shù)+護(hù)理”的雙重勝利。內(nèi)鏡醫(yī)生用“精準(zhǔn)”切除病灶，護(hù)理團(tuán)隊(duì)則用“溫度”守護(hù)全程——從緩解焦慮到防控并發(fā)癥，從講解知識(shí)到延續(xù)關(guān)懷，每一個(gè)細(xì)節(jié)都在傳遞“以患者為中心”的理念。作為臨床帶教者，我常跟學(xué)生說：“護(hù)理不是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，而是用‘心’感知患者需求?！碑?dāng)李女士出院時(shí)，她握著我的手說